辨证论治--半表半里证、表里同病

【特点】 （1）用药特点：柴胡重用，柴胡大于人参、甘草一倍以上。
（2）清疏并用，胆胃兼调。
【使用注意】
阴虚血少者不用
【应用及随证加减】 里热偏重，心烦不呕：去半夏、人参，加瓜蒌
口渴：去半夏，加天花粉
肝脾不和：腹中痛，去黄芩，加芍药
气滞痰郁，胁下痞硬：去大枣，加牡蛎
水气凌心，心下悸，小便不利：去黄芩，加茯苓 表邪仍在，口不渴，外有微热：去人参，加桂枝 兼有肺寒留饮，兼咳嗽：去人参大枣生姜，加干姜、五味子
• 方剂标识：*** 掌握，** 熟悉，*了解
第二节
半表半里证
少阳病证
病势：太阳传少阳──正气受损（轻浅）。
病变特点─正邪相争，胆火上炎，气机阻滞，津液疏布失调 症状：往来寒热 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕。 口苦 咽干 目眩 治则：和解少阳
正邪分争─往来寒热 气机阻滞─胸胁苦满，神情嘿嘿 循经上炎─咽干、目眩、心烦
症状
功用
【应用及随证加减】 1.胆热犯胃甚者，热重，呕多，加黄连，苏叶; 2.湿重，加藿香、苡仁、蔻仁 3.小便不利，加车前子，泽泻，通草。
“表里同病”的学习要求
• 掌握表里同病证的概念、证候辨识、立法原则及对应 典型处方的组成与功效、主治 • 熟悉上述证候的病机分析、鉴别诊断及典型处方的方 解；熟悉其他处方的组成与功效、主治 • 了解附方的组成与功效、主治。
• • • •
加减：胆热型：热盛--板蓝根、银、翘；湿热--茵陈、栀子 气滞型：木香、厚朴 胆阻型：结石--金钱草、鸡内金 若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金
麻黄附子细辛汤 《伤寒论》 再造散 《伤寒六书》
【主治】阳气不足，外感风寒
症状：
【功用】解表助阳 【组成比较】 麻黄、附子、细辛 桂枝汤+羌防；附子+参、芪；细辛，川芎
第四章
症 状
辨证论治
辨证 验证
2012.10
体现中医理、法、 方、药的过程 以八纲、气血津液 的辨证为纲，结合 方剂中的八法，分 述十一类证的证候 特点、治则、治法、 方剂
证
候
基础 论治
治则治法 方 剂等
“半表半证”的学习要求
• 掌握半表半里证的概念、临床表现、立法原则及对应 典型处方的组成与功效、主治 • 熟悉半表半里证的病机分析及典型处方的方解；熟悉 其他处方的组成与功效、主治 • 了解附方的组成与功效、主治
加减葳蕤汤
【主治】阴液亏虚、外感风热 症状：
《通俗伤寒论》
【功用】滋阴清热，发汗解表
【组成比较】 玉竹 薄荷 葱白，淡豆豉 白薇清虚热 桔梗 大枣 炙甘草
参苏饮
【主治】
《合剂局方》
外感风寒─恶寒发热，无汗，头痛， 内有痰湿─咳嗽痰白，胸脘满闷。 (脾肺)气虚─倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。 【功用】益气解表，理气化痰 【组成】人参 苏叶 葛根 前胡 半夏 茯苓 陈皮 甘草 桔梗 枳 壳 木香
【方解】 君 臣 苏叶 辛温 发散风寒，理气
佐
葛根；人参 解肌发表；助正祛邪 半夏 、 陈皮 、 化痰、健脾 茯苓、前胡 桔梗、枳壳 调畅气机 增加 行 气力 量 ，有 利 于津 木香 液的布散
佐使 姜、枣、草 调和脾胃，调和营卫
脉数
【功用】解表清热
【组成】葛根（15g） 甘草（6g） 黄芩（9g） 黄连（9g）
【方解】
君 葛根 黄芩 臣 黄连 佐 甘草 使
解 肌 透 邪 ， 表里兼顾，解 升脾胃清阳 表清里，止泻 清热燥湿 清 热 燥 湿 ， 治痢之最,和葛 厚肠胃 根相配止痢 养胃气，调 和药性
【使用注意】虚寒下痢者，忌用。 【应用】
【应用】
① 表寒轻证：去桂枝、麻黄改为炙麻黄。
② 寒饮化热：加石膏、黄芩。
③ 喉中痰鸣：加杏仁、射干、冬花。 ④ 鼻塞涕多：加辛荑、苍耳子 ⑤ 兼水肿者：加茯苓、猪苓
防风通圣散《宣明论方》
【主治】外感风邪，内有蕴热之表里俱实证
症状：风热犯表，壅滞气血；风热上攻头目；热犯胸膈、肺胃、
肠 【功用】疏风解表，泻热通里 【组成】防风 荆芥 连翘 麻黄 薄荷 川芎 当归 白芍 白术 黑山栀 大黄 芒硝 石膏 黄芩 桔梗 甘草 滑石
【组成特点】
小柴胡汤 去人参、甘草 小承气汤 去厚朴
柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣 大黄、枳实
+ 芍药
【方解】
君 臣 佐
柴胡、黄芩 和解少阳 大黄、枳实 内泻热结 生姜 和胃降逆 半夏 芍药 益阴缓急止痛
使
大枣
(+姜)调和脾胃，调和气血
【应用】 常用于治疗胆道疾患 胆热(上炎，犯胃) 肝胆气郁 胆汁阻滞
少阳证病机
胆热
犯胃失和─口苦喜呕，不欲食
苔薄白、脉弦
用药特点及例方
1.用药 半表半里 正气不足 胆火上炎 气机阻滞 津液壅滞 2.例方 小柴胡汤、蒿芩清胆汤 透邪外达 益气扶正 清泄胆热 舒畅气机 转输津液 柴胡、青蒿、 人参、大枣、甘草 黄芩、青蒿 柴胡、陈皮、枳壳 半夏
小柴胡汤
【主治】伤寒少阳证，热入血室。
【方解】
外寒 君 麻黄\发散风寒 桂枝/宣肺平喘化饮 臣 里饮 干姜\温肺化饮 细辛/助君药散寒
五味子 敛肺，防肺气耗散 白芍：和营养血，制约 佐 佐 麻桂，以防发汗太过 半夏，和胃止呕，止咳化痰
佐 使
甘草：理气和中，调和诸药
【特点】 散中有收，开中有合 温化寒饮的常用组合:干姜、细辛、五味子 【注意】 阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。
【功用】清胆利湿，和胃化痰。
【组成】青蒿(4.5～6g) 淡竹茹(9g) 半夏（4.5g） 赤茯苓（9g） 青子芩（4.5g） 生枳壳(4.5g) 陈广皮（4.5g） 碧玉散（9g）
【方解】 君药：青蒿 黄芩 臣药：半夏
佐药：滑石 使药：甘草
陈皮 茯苓 竹茹 枳壳
青黛
【比较】
小柴胡汤 邪踞少阳 主治证候 胆胃不和证 往来寒热、胸 胁苦满、咽干、 目眩、心烦、 口苦喜呕、苔 薄白，脉弦 和解少阳 调和胆胃 蒿芩清胆汤 少阳湿热痰浊证 (胆热偏重，兼有湿热痰浊） 寒热如疟，寒轻热重、胸胁胀 痛，胸闷、口苦吐酸苦水，或 呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆、 舌红苔白腻，脉滑 清胆利湿 和胃化痰
[附方] 柴胡枳桔汤 ：小柴胡汤去人参、甘草、大枣，加枳 壳、桔梗、陈皮、雨前茶而成 重在和解升降，Fra Baidu bibliotek畅气机，偏于治上治表，适于少 阳经病偏于半表者。
蒿芩清胆汤 《重订通俗伤寒论》
【主治】少阳湿热兼痰热中阻证 要点：少阳证表现（偏里热），兼有湿热、痰热（气机阻滞症 状）寒热往来，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水，或呕吐黄涎 而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，小便短黄，舌苔白腻而间现 杂色，脉数而右滑左弦等。
• 方剂标识：*** 掌握，** 熟悉，*了解
第三节
表寒里热
表里同病证
表热里寒
表里俱寒
表里同病
表里双解
表里俱热 表里俱实
常见证候及表现： 表寒里热 表寒里寒 表 实 寒 证 与 里 热燥结 表 实 里 虚 （ 虚 人外感邪气）
表实里虚
葛根黄芩黄连汤《伤寒论》
【主治】表证未解，邪热入里
要点：身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄
1.用于热泻、热痢，无论有无表证
2.腹痛，加芍药
3.痢疾里急后重，加木香、槟榔
4.呕吐，加半夏 5.夹食滞，加山楂。
小青龙汤《伤寒论》
【主治】风寒客表、水饮内停之表里俱实证
症状：恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得
平卧，或身体疼痛，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮等。 要点：表实寒；寒饮内停 【功用】解表散寒，温肺蠲饮。 【组成】麻黄(9g) 芍药(9g) 细辛（3g） 干姜(3g) 甘草（6g） 桂枝（6g） 半夏（9g） 五味子（3g）
《伤寒论》
要点：往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干目眩，心烦喜呕，
嘿嘿不欲饮食、脉弦。妇人经期，寒热发作有时。
【功用】和解少阳
【组成】柴胡（12g）；黄芩（9g）；人参（6g)；半夏（ 9g）；甘草（6g）；生姜（9g）；大枣（4枚）。
【方解】
君药 臣药 佐药 佐使 药 散半表之邪 疏理气机 和解半里的基 清半里之热 本结构 黄芩 清泄胆火 生姜 和胃降逆 半夏 疏通水道 人参、大枣 助正袪邪 益气扶正 甘草 防邪内传 柴胡
【方解】
解表、清里、攻下三法并用
解表：麻黄、防风、荆芥、薄荷；
清里：黄芩、石膏；连翘、桔梗；栀子、滑石；
攻下：大黄、芒硝 归、芎、芍、术、草
表里、气血、三焦通治
大柴胡汤
少阳证+阳明腑实轻证
《金匮要略》
【主治】少阳阳明合病。(少阳初入阳明)
症状：往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞鞭， 或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。 【功用】和解少阳，内泻热结 【组成】柴胡（15g） 黄芩（9g） 芍药（9g） 半夏（9g） 生 姜（15g） 枳实（9g） 大黄（6g） 大枣（5个）