皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
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2012年4月份护理安全(不良)事件分析
(一)事件简要经过
患者陈述初,男,72岁,住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗,入院时神志模糊,双下肢及背部皮肤呈花斑样改变,全身皮肤黄染,脑梗后右侧肢体活动障碍,入院后予以呼吸机辅助呼吸,抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管,4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡,立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理,5月1日患者出院,与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法,家属表示理解无异议。
(二)制定计划
1.原因分析
1、责任护士对压疮风险防范意识不强,交接班制度落实不到位;
2、该患者高危评分29分,责任护士未引起高度重视,未立即上报难免压疮,并采取有力的预防措施;
3、责任护士对患者的动态评估不仔细;
4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施
1、认真落实交接班内容;
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识,及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮;
3、每班进行压疮高危评分,及时评估和申报难免压疮;
4、科内培训压疮预防和治疗的方法,尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法;
5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
(三)具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习,考核通过率100%;加强责任护士工作责任心,与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容,制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表,登记科室压疮及压疮高危管理登记本,并采取积极有效的预防措施:及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段,高级责任护士组织当班人员团结协作,减轻单一责任护士的工作强度,逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者,每班进行压疮高危评分,登记在护理记录单上,及时评估参照以往评分结果,动态观察皮肤的变化,必要时申报难免压疮,完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
6、科内培训压疮预防和治疗的方法,正确使用压疮防护用具和材料。
7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识,提升评判性思维。
8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导,严格交接班。
9、护士长每天深入病房,掌握病房高危患者的动态变化,及时给与指导意见,并有督查记录。
10、已上报压疮高危患者,转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况,向科护理部报告病人的转归情况,有备护理部进一步动态了解患者的情况。
11、既往成立了压疮管理小组,具体没有有效落实到位,护士长组织压疮管理小组开会,讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。
(四)检查评价
经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行,落实了岗位职责和核心制度;实行ICU床旁交接班流程,细化了交接班程序,对于压疮的防范意识增强,责任护士的工作责任心大大加强,主动服务意识增强,团队协作能力凝聚,无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素,大小便潮湿的刺激,不能得到有效的解决。
(五)持续改进
危重症患者大小便失禁,刺激肛周及会阴部皮肤,引起臀部下面潮湿、不透气,造成皮肤皱褶容易破损,形成压疮。
1、原因分析:①责任护士基础护理不到位,责任心不强;
②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗;
③大小便失禁护理时,护士操作不熟练,动作不轻柔;
④缺乏评判性思维,未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防
范意识;
2、整改措施:①加强护士工作责任心,切实落实基础护理;
②加强医护沟通共同促进患者健康;
③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。
3、具体执行:①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理,了
解患者情况,主动与管床医生沟通,共同研究患者的治疗
护理方案;
②针对大便失禁患者,采用肛门造口袋加小负压持续吸引
大便,保持肛周皮肤的干燥,减少污染和刺激;
③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流
程,培训全科护士,要求人人掌握。
4、检查评价:通过加强失禁患者皮肤的护理,以及早期使用肛门造口袋解
决大小便污染刺激皮肤,减少皮肤感染和压疮的发生。
应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析,不断进行质量持续改进,我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序;制定了ICU压疮管理小组职责,ICU床旁交接班流程,ICU病人翻身时间段,失禁病人的皮肤护理,大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程,提高了护理质量,方便了工作流程,简化了工作程序,大大减轻了护士的工作量。
压疮高危上报程序
1、仔细评估患者皮肤状况,尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦
或恶病质,水肿,低蛋白血症,糖尿病、心衰,活动障碍的病人的皮肤评估。
2、主班填写《压疮危险评估表》:危险:>15分;高度危险:>20分;非常危险:>25
分。
3、网上办公系统网报至护理部:胡晓红。
4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上,并写好预防压疮的护理措施。
如:患者压疮高危评分20分,给予睡气垫床,局部减压贴保护;勤翻身,避免局部皮肤持续受压及摩擦;及时清理大小便、汗液,保持皮肤、衣物干洁;
保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。
5、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。
6、病人离开ICU后,应及时解除压疮高危,网报至护理部胡晓红,并将解除信
息登记于《压疮、伤口登记本》上。如:XXX 353201(住院号) ,于8-20转XX科(或出院),予以解除压疮高危。
7、流程:评估——填表——上报——记录——登记——解除上报。