急性脑梗塞介入治疗

急性脑梗塞介入治疗

作者：张希中张铭秋李奋保赵洪增杨瑞民

【关键词】缺血性脑卒中；动脉；溶栓治疗；放射学；介入急性脑梗死是神经系统的常见疾病之一，是各种原因所致脑部供血动脉发生急性阻塞，使相应部位脑组织出现血液循环障碍而引起一系列脑组织缺血缺氧或坏死的严重临床症状和体征。包括脑血栓形成和脑栓塞。据Sudlow等［1］的研究，在工业化国家的45～84a 人群中每年脑卒中的发病率为300～500/10万，其中80%以上是缺血性脑卒中，而在远东地区(包括中国和日本)这种发病率更高［2］。由于临床上缺乏一种较理想的治疗方法，致残率和死亡率都很高［3,4］，以往的内科和外科治疗有时难以获得理想的效果，因些，急性脑梗死的治疗手段及效果一直受到医疗界的关注。随着介入技术的发展，动脉血管内溶栓技术被广泛用于临床并取得了良好的效果；对脑血管狭窄的脑梗塞患者，近年来在不断探索溶栓治疗的同时行血管内成形术或放置血管内支架等，以提高再通率，进一步提高疗效。现就急性脑梗塞的动脉内溶栓治疗及血管内支架治疗结合国内外文献作如下综述。

1 动脉内溶栓治疗的理论基础

脑组织对缺血耐受性有限，脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重，梗死将在60min内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽然其生理活动消失，但尚能维持自身离子平衡，一旦血液改善可恢复正常，这就是Astrup提出的缺血半暗带(ischemic penumbra，

IP)［5］。半暗带能存在一定时间，这为临床上脑梗死的治疗提供了一个时间窗［5,6］。在半暗带存活的时间内，设法将血栓溶解，解除血管狭窄，使血管及时再通，恢复脑血流灌注，就可挽救半暗带脑组织，这就是溶栓和血管内治疗的理论依据。文献报道介入血管内治疗在这方面有直接、微创、疗效明确、并发症相对较少等优势［7,8］。

2 适应证与禁忌症

2.1 溶栓治疗标准及溶栓时间2004年北美国际介入放射学会推荐动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗塞选择患者标准［9］：临床有明显神经功能障碍，治疗前依据美国国立卫生研究所卒中分数（NIHSSS）不少于4分，CT检查显示颅内出血或大片低密度梗塞灶，应争取在发病6h内进行溶栓治疗。就诊时CT检查无颅内出血或大片低密度梗塞灶者，溶栓时间可适当延长，但最迟不宜超过48h。

2.2 排除标准2004年北美国际介入放射学会推荐动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗塞选择患者排除标准［9］：CT显示颅内出血或大片低密度梗死灶；NIHSSS＞30分；2w内有出血史或有出血倾向者；纤维蛋白原低于0.12kg・L-1或凝血酶原时间＞20s；严重的心、肺、肝、肾疾病；怀疑有脓毒性栓子或心内膜炎；近期有消化道出血、手术、大创伤等；急诊降压治疗后血压仍高于200/120mmHg；休克；妊娠等。

3 溶栓药物及其剂量

溶栓药物常选择尿激酶（UK）或组织纤溶酶原激活剂（rtPA），其剂量和方法各家报道不一。ToshihiroUeda等［10］报道动脉内溶

栓尿激酶用量每10min注入24万μ，最大剂量为96万μ。介入放射学会推荐的动脉溶栓药物剂量［9］：动脉内溶栓的rtPA：如果血管造影时发现血管闭塞，团注 1.5mgrtPA进入血块，超选择的灌注rtPA1.5mg・h-1，最大灌注剂量至发病后8h或无论何时开始，灌注3h；动脉内尿激酶(UK)：如果血管闭塞，团注尿激酶0.25×106μ进入血块，超选择灌注1×106μ・h-1；最大灌注达发病后8h或无论何时开始，灌注3h；标准肝素剂量，开始团注2000μ，500μ・h-1。目前，新型的第三代溶栓剂、抗血小板药、神经保护等药物的研究正在不断取得进展［11,12］

4 动脉溶栓的临床疗效

动脉内溶栓属于DSA监视下的实时溶栓，可明确血管栓塞部位、有无侧支循环建立、是否伴有血管狭窄及溶栓后血管是否再通等情况，为溶栓治疗或评估溶栓治疗的疗效提供客观的影像学资料；与静脉溶栓比较，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长；动脉溶栓剂用量相对较少，血栓局部药物浓度高，全身的不良反应少；血管再通率提高［6,8,13,14］，明显改善患者预后。选择性动脉溶栓，应用超滑导丝带动微导管通过血栓达到远端，以机械力使血栓碎裂，加大溶栓药物与血栓的接触面积，溶栓后残余狭窄可通过血管成形术或内支架置入，进一步提高了再通率。与静脉溶栓相比，经动脉溶栓试验都有更高的血管再通率，但它的缺点是操作相对复杂，需要行脑血管造影，有报道显示从溶栓开始到血栓溶解的时间较长时，在这段时间内脑组织可能会发生不可逆的改变。因此有学者提出可以将动脉和静脉溶栓