浅谈痛风性关节炎之中医归属

浅谈痛风性关节炎之中医归属

赵文涛1田波2

1武威铁路分局武南铁路医院甘肃733000 2银川铁路分局迎水桥铁路医院甘肃751702关键词痛风性关节炎中医学属性

中医在认识和治疗痛风性关节炎上,今之医家多将其归属于痹证范畴而统于风门施治之套法,笔者根据临床实践及相关报道分析,越来越不能苟同,若拘于风门而施治其结果往往只能治其标,而对于痛风性关节炎之根本)))高尿酸血症疗效却欠佳。故结合部分临床报道,提出如下见解,供同道参考,愿有所帮助。

1病名辨析

中西医均有/痛风0之病名,病名相同,但不能相属而归于痹证。笔者认为,类风湿性关节炎与中医之/痛风0同属,是一种以关节病变为主的全身性自身免疫性疾病,属于中医/痹证0之范畴;痛风性关节炎是一种以高尿酸血症为主的新陈代谢疾病,它同类风湿性关节炎有着本质的不同。今人何以将后者归属于/痹证0并与其中之/痛风0同视之呢?大概是病名相同为其一;其二是由于痛风性关节炎急性期有着同痹证相似的关节肿痛、功能活动受限;其三是缘于痛风性关节炎大多采用同痹证相似的治法。造成概念上的混淆。

2病因病机辨析

痛风性关节炎其关节局部症状似痹似风,但这仅仅是病之标,而嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症才是其病理根本。对于高尿酸血症,中医则认为乃浊毒也。尿酸浊毒之邪并非受之于外而生于内,乃脾肾化清降浊功能失调所致。[1]笔者就1997)2000年5中医杂志6、5新中医6、5四川中医6等杂志关于治疗痛风性关节炎的报道共77例及笔者临床亲见病例9例共计86例,进行了流行病学分析:中老年患者(45岁以上)72例(占83.72%);肥胖者75例(占87.21%);平素酒量大者63例(占73.26%);每于饮酒而发者68例(占79. 07%);遇寒而发者11例(占12.79%)。说明该病多发于中老年形体肥胖者,其脏气本已渐衰,若嗜食膏粱厚味,久之则脏腑功能失调,尤以脾肾化清降浊功能失调突出。脾失健运,升清降浊无权;肾乏气化,分清泌浊失司,则湿热浊毒内生。笔者认为,内生之浊毒流积于肌肉腠理则为疮疡,流积于关节便成痛风性关节炎。痹证所言之0痛风0是风寒湿之外邪乘虚袭入人体,使气血运行不畅,经络阻滞,而致关节病变。

3临床表现辨析

痛风性关节炎临床特点为高尿酸血症,伴痛风性急性关节炎反复发作,痛风石沉积,痛风石性慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。关节疼痛往往是其最初见症,间歇期一般无明显症状,或仅表现为高尿酸血症。多数由饮酒或大量食高嘌呤食物而诱发急性发作,很少遇寒而诱发。痹证所言之痛风,以关节变形、疼痛、活动受限为特点,多累及心脏引起风湿性心脏病。常常遇风寒而发,适当饮酒反而有益其治疗,运用药酒即取其通经活络、温经散寒之功,而痛风性关节炎是绝对禁酒的。4辨证治疗

痛风性关节炎一般分急性期和缓解期。急性期往往浊毒瘀阻较甚,以邪实为主,治宜祛邪为要,常采用清热解毒、利湿化浊、消痰祛瘀等法,加强泄浊以祛邪外出。缓解期因久病入络以正虚为主,多见脾肾两虚、痰瘀阻络,治宜扶正祛邪,用健脾益肾、化瘀泄浊之法。同时重要的是:高尿酸血症引起的结石在缓解期是一个不可忽视的病变。中医认为脾肾不足,无力化湿,久积化热,耗津炼液,形成痛风石,沉积于关节或累及肾脏形成尿酸结石(肾为泌浊之道,故易累及肾脏),在常规补虚的治法下,加入利尿通淋、化瘀消石之品。

另外,高嘌呤食物对痛风体质者来说,是促使其发病的因素,这一点是非常明确的。所以,饮食的调摄在痛风缓解期的治疗过程中极为重要,直接关系到痛风的疗效及对病情复发、发展的防止是否得力。应限制或不食用动物内脏、鱼卵和海鲜类;少食豆类、发酵食物及菠菜、芹菜;禁止酒类饮品(包括白酒、啤酒、甜酒)。肥胖者应适当控制进食量。应当选用低嘌呤、低脂肪类食物为主食;多食蔬菜、水果类;注意多饮水,以碱化尿液,促进尿酸排泄,减少肾病的发生。笔者用王不留行开水泡代茶饮,对尿酸的排泄有较好效果。

5典型病例

马某,男,53岁,2000年7月31日就诊。患者3年前被确诊为痛风性关节炎,通过西药治疗及调理膳食,一直控制较好。患者平素嗜酒,因今年夏季酷热,只饮啤酒,也未见复发,便认为已痊愈。前日为儿子办婚宴,饮大量啤酒及白酒,夜间右脚跖趾关节灼痛,痛如刀割不能触动,服用西药也未见缓解,昨夜间右踝关节也开始疼痛,遂来诊治。见其形体稍胖,疼痛部位红热微肿,口干渴,小便热黄,舌红苔黄腻,脉数有力。血尿酸632mmol/L,WBC10.5@109/L,证属湿热浊毒瘀阻经络,治以清热解毒、化浊消瘀。处方:牛膝、丹皮、黄柏、延胡索各15g,地龙、赤芍、萆、丹参各20g,蒲公英、滑石各30g,制穿山甲(冲)6g。水煎服,每日1剂,多饮水。为缓解疼痛,配合针刺双侧小肠俞,每日1次。针药并施治疗3d后,疼痛大减,跖趾关节微红痛,踝关节疼痛消失,纳差,舌红苔少,脉数。施以健脾益肾、化浊消瘀之法。处方:牛膝、黄柏、枸杞、王不留行各10g,白术、茯苓、鸡内金、覆盆子各15g,薏苡仁、苍

张景岳药论的特色

吴小明

安徽省泾县中医医院242500

关键词张景岳药性阴阳与五味刚柔与归经轻重缓急填精血炮制

张景岳是明代著名医学家,一生致力于中医学研究,颇有成就。其药学专论5景岳全书#本草正6,凝聚了其探究药性与辨证用药之精华,具极高的学术价值,为充实药学内容,研究药性理论,提供了宝贵的资料。

1药性之阴阳与五味

张氏重视药性理论的探析,在5景岳全书#传忠录6中曰:/使不知气味之用,必其药性未精,不能取效。0说明为医必须把握药性,用之才能取效。其探求药性本源,精研5内经6,重视阴阳二纲,故云:/用药之道无他,惟在精其气味,识其阴阳。0(5传忠录6)先确立阴阳为药性总纲,结合药物的多种性能,综合剖析药性。气味有阴阳,气为阳,味为阴;结合升降浮沉,则阳者升,阴者降;在此基础上又认为:/升散者为阳,敛降者为阴,辛热者为阳,苦寒者为阴,行气分者为阳,行血分者为阴。0 (5传忠录6)在阴阳理论运用中还须注意药性/阴中有阳0、/阳中有阴0,在5类经#阴阳中复有阴阳6篇中云: /然于阴阳之中复有阴阳,,此虽以四时针石言,而凡药石之类,无不皆然。0因而在5本草正6中详尽地论述了所载药物的阴阳分类。以阴药而言,芍药、天门冬为阴药;黄芩、黄连、红花为阴中微阳;当归、熟地为阴中有阳;丹皮、威灵仙为阴中阳药;大黄则为阴中之阴药。以阳药而论,麻黄、川芎为阳药;人参、黄芪为阳中微阴;柴胡、白术为阳中有阴;麦门冬、半夏、天南星为阳中阴药;附子、肉桂则为阳中之阳药。

景岳宗5内经6之原旨,对药性的五味理论又有创意,认为苦味药作用很广,首先应与阴阳结合而论,故有/苦之阳0与/苦之阴0之不同,其用有六:/苦发、苦燥、苦温、苦坚、苦泄、苦下0(5传忠录#辨河间6),如麻黄、白芷、柴胡、升麻为苦发;木香、白术、苍术为苦燥;附子、干姜、肉桂、人参为苦温;诃子、五味子、续断为苦坚;黄芩、黄连、山栀、龙胆草为苦泄;大黄、芒硝为苦下。从而发展了苦味燥湿的理论。

2药性之刚柔与归经

景岳对药性刚柔论理透彻,在5类经#论治篇6云: /形证有柔刚,脉色有柔刚,气味尤有柔刚。0说明药性有刚柔。在5传忠录6又曰:/气味之刚柔,柔者纯而缓,刚者躁而急,纯者可和,躁者可劫。0刚燥药因性峻猛,其药效维持时间较为短暂,阴柔性缓之药其效发挥较为缓慢,然而在体内维持时间较长。刚急之性可祛急暴之疾,柔和之药有调节机能,补养正气之功。又指出:/非刚不足以去暴,非柔不足以济刚。0启示医者药性刚急祛邪之余,必须防止刚躁之药对人体的损害;反之,阴柔药物有碍脾胃之阳,对脾胃虚弱、内有痰浊者用之不可不慎,只有刚柔相济才是用药的最佳选择。

张氏承归经理论又有发微之论,在5景岳全书#新方八略6中谓:/咸谓黄连清心,黄芩清肺,石斛、芍药清脾,龙胆草清肝,黄柏清肾,今之用者,多守此法,是亦胶柱法也。大凡寒凉之药皆能泻火,岂有凉此不凉彼者。0提示后学,在运用归经理论时尚须灵活变通,不可拘泥;又曰/但当分其轻清重浊性力微甚0,告之医者运用归经须与药物轻重厚薄性能相结合,避免局限于某一经及某一脏腑。

3药性之轻重缓急

重视辨析药性的轻重缓急,在5新方八略6中认为/用散之法,当知性力缓急及气味寒温之辨0,在具体分析药物时指出:/如麻黄、桂枝峻散者也;防风、荆芥、紫苏平散者也;细辛、白芷、生姜温散者也;柴胡、干葛、薄荷凉散者也;羌活、苍术能走经去湿而散者也;升麻、川芎能举陷上行而散者也。0其对寒凉药也有论述:/夫轻清者,宜以清上,如黄芩、石斛、连翘、天花粉之属是也;重浊者,宜于清下,如栀子、黄柏、龙胆、滑石之属也;性力之厚者,能清大热,如石膏、黄连、芦荟、苦参、山豆根之属;性力之缓者,能清微热,如地骨皮、玄参、贝母、石斛、童便之属也。0

张氏虽以温补著称,然运用补泻温凉可审证而行,彼此相应,绝不偏废,论述药物很有特长,如将/人参、熟地、附子、大黄0称为药中之/四维0,以/人参、熟地0喻为/治世之良相0,/附子、大黄0为/乱世之良将0,且又指出:/兵不可久用,故良将用于暂乱,不可妄治,故

术、滑石各20g,焦山楂、蒲公英各30g。服药9剂后,症状基本消失,查血尿酸516mmol/L。嘱其服健脾丸合知柏地黄丸1个月以巩固疗效,减少高嘌呤食物的摄取,绝对忌酒,平时多饮水,随访至今未发。

6结语

中西医间有很多相同的病名,中医以辨证论治为特点,相同的病名往往涵盖了西医的很多病。但必须认识到,西医的现代检查手段为中医对病因病机的认识提供了更广泛的思路和更准确的资料。就痛风性关节炎而言,其症状与中医痹证中的痛风极为相似,但其病机关键在于嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症。在治疗中要把握其关键,方能收到稳固的效果。

参考文献

1鲜光亚.痛风性关节炎证治体会.中医杂志,1999,40(1)B 18收稿日期:2001-12-03