痛风性关节炎的中医分型证治

痛风性关节炎的中医分型证治

痛风性关节炎是一种嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组特异性临床综合征。以尿酸盐沉积在关节周围和皮下组织、滑囊软骨、骨骼及其他组织中，引起相应的病损及炎性反应为特点。本病患者的主要临床表现为跖趾关节、踝关节等处红肿热痛，而且常常迁延难愈，甚至关节畸形、关节致残、肾功能不全等。随着人们生活水平的提高，人类寿命的延长，痛风性关节炎发病率呈逐年增高趋势。且反复发作，缠绵不愈，属临床难治之症，笔者就其中医临床辨治方法与思路做一探讨。

1 痛风性关节炎的诊断要点

1.1全身症状有全身发热、畏寒、头痛、关节发红、肿胀、剧痛、活动受限等症状。

1.2局部症状男性反复发作性下肢远端为主的急性关节炎，约90%男性患者足趾被累及跖、趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位。急性发作期亦可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁和下颌关节，但甚罕见。间歇期症状几乎完全消失。1.3多见于男性，男女之比约为20：1，30%～50%有家族史。

1.4化验检查急性发作期的患者可有WBC增高、ESR增快、C反应蛋白阳性、血尿酸增高。

1.5滑囊液检查急性期如踝、膝等较大关节肿胀时，可抽取滑囊液，旋光显微镜检查，关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶，滑囊液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。

1.6 X线的表现早期关节可无明显改变，反复发作后可有骨质改变，首先为关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质及骨髓内均可见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，骨质边缘可有增生反应。

2 中医对痛风性关节炎的认识

痛风性关节炎属于中医学”痹证、痛风、历节”范畴，中医早就有”痛风”之称，如朱丹溪《格致余论》中就曾撰”痛风论”专篇，不过此言痛风，大抵指风寒湿邪乘虚侵袭，致肢体关节疼痛，酸楚，麻木，重着及活动障碍，实为”痹证”。痛风性关节炎急性发作期属中医”热毒痹”、”历节病”、”白虎历节”等辨证范围，正如《金匮要略.中风历节篇》指出”趺阳脉浮而滑，滑则谷气实发，浮则汗自出”，正是说明脾胃湿热，热蒸液泄，可成为本病。《金匮要略》又言其”历节病”的病因为：”少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”其中”风血相搏”与”饮酒汗出当风”与痛风性关节炎发病的诱发因素极为相似。元代以后，

始有痛风之称，但值得注意的是，中医学所谓的痛风，它包括了现代医学的多种以疼痛为主的关节炎，痛风性关节炎也在其中。

3 病因病机

祖国医学对本病认识较早，历代医家对此有较多的论述。（金匮要略.中风历节病脉并治五>就已论及该病的临床表现：”诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”；外台秘要>谓其：”热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也。人五脏六腑井荥输。皆出于手足指。故此毒从内而出，攻于手足也”。《张氏医通.痛风》指出”痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹。现代中医学者对本病的认识，归其病因多为过食膏粱厚味，以致脾失运化，湿热浊毒内生，肾失分泌清浊之功；或为禀赋不足，外感风、寒、湿之邪，日久郁而化热、凝滞为痰，阻滞经络。其病机为湿热痰浊痹阻经络，气血不畅，不通则痛，若流注关节，筋骨失养，则可见关节僵肿畸形。风寒湿热、痰浊诸邪流窜经络肢节，痹阻经脉，气血不通，故局部关节红肿锨热，疼痛剧烈；风邪偏盛，风性”善行数变”，故痛无定处，历节游走；病久反复发作，伤及肝肾，虚实夹杂，肢节失养，痰浊、血瘀诸邪留着经脉、肌肉、骨骼，故可见关节畸形、僵硬，甚则溃烂。

3.1内因脏腑积热，内伏毒邪乃患者过食醇酒厚味，高粱辛辣，热毒、湿热毒内伏于脏腑，正如龚廷贤在《万病回春》中指出：”一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……，所以高粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，所以，患痛风、恶疮痈疽者最大多”；笔者认为”脏腑蕴结、内伏毒邪”是痛风发作的根本原因。

3.2外因根据临床观察大量患者痛风发作的原因分析，并非受凉、潮湿所致，而是在饱餐、酗酒、过度疲劳、穿紧鞋、外伤、感染、药物、出血、异性蛋白治疗、放射线治疗等多重外因条件下而发病，如巢元方《诸病源候论》所言：”热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热赤肿疼痛也。”并非”风寒湿三气杂至合为痹”，古代医家多泥于风寒湿三气杂至之说，一直沿用祛风除湿散寒药物，只治其疼痛之标，无根治内毒之本，可谓前人认识之不足。热毒瘀血或湿热毒邪流注于下肢骨节，痹阻于经络，致气滞血凝，热毒充斥血脉故骨节疼痛如虎之啮，日久，热毒灼湿为痰为浊，凝结肌肤、经络、骨节为痰核，留于皮下。因此，综观本病的发生有内外之因，由于脏腑积热，内伏毒邪，加之劳倦内伤、饮酒饱食、高粱辛辣、劳力外伤等外因，而致”热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热赤肿疼痛也。”形成痛风发作期的基本病机为内生湿热毒，充斥血脉，痹阻经络，流注骨节，着于肌肤，其病位初为血脉，继而骨节、经络、肌肤。其病性为实热证。

4 分型辨治

痛风性关节炎的分型辨治，应遵循标本兼顾的原则，急性期以邪实为主，治以清热泄浊化瘀，以控制关节红肿热痛的症状为主，当辨清寒热虚实，邪正盛衰，遗方用药。缓解期以本虚为主，治以补脾燥湿泄浊，扶助正气，兼以驱邪。

4.1风塞湿痹症见肢体、關节疼痛，或呈游走性痛，痛不移，或肢体关节重

着肿痛，肌肉麻木，于阴雨天加重，苔薄白，脉弦紧或濡缓。治法：祛风散寒，除湿通络；方药：薏苡仁汤加味。方中独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；薏苡仁、苍术健脾除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。

4.2风湿热痹症见关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，病势较急，伴发热，口渴，烦躁不安，汗出不解，舌红，舌苔黄，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿，方药：白虎桂枝汤化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清热除烦；桂枝疏风通络。4.3痰瘀痹阻症见痹症日久不愈，反复发作，关节疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形、屈伸不利，皮下结节，舌淡体胖或舌有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治法：化痰祛瘀、搜风通络。方药：挑红饮加味。方中桃仁、红花活血化瘀；当归尾、川芎养血活血；仙灵脾通行十二经络，可导可宣，祛风化湿。若皮下有结节的加白芥子10～20g、僵蚕5～10g，以祛痰散结；痰瘀久留者加用虫类药，如乌梢蛇5～10g，全蝎3～5g，以祛瘀搜风。

4.4肝肾亏虚症见久痹不愈，反复发作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重着，甚则关节变形，活动不利，痹着不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色无化，舌淡，脉细或细弱。治法：补益肝肾、祛风散寒除湿。方药：独活寄生汤加味。方中熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，强壮筋骨；人参、茯苓、甘草补气健脾；当归、川芎、白芍养血和营；独活、防风、秦艽、细辛、桂枝祛风散寒，除湿蠲痹。

4.5热毒炽盛症见足趾关节皮肤发红、肿胀、局部灼热，行走艰难，疼痛剧烈如虎之啮；夜则血行迟缓，热壅血瘀故昼轻夜重；热毒炽盛，充斥血脉故全身发热，热毒伤津故烦渴汗出，舌质红，苔黄燥，脉数为热毒炽盛之征象。治法：清热解毒，利湿通络止痛，方用五味消毒饮加味。

4.6湿毒内酿证见足趾或其他关节以肿胀为主，或有关节积液，疼痛难以忍受，不分昼夜，隐隐作痛，局部灼热，骨节重着，舌质红，苔黄腻，脉滑数。湿浊毒邪为热邪熏蒸煎熬，凝结为痰为瘀，痰瘀着于足趾或其他骨节，形成痛风结节，小者如豆，大者如鸡蛋不等；湿热浊毒，伏藏于内，遇外因而发于外，痹阻经络，流注骨节故足趾或其他关节以肿胀为主，或有关节积液；湿重热轻故疼痛难以忍受，不分昼夜，隐隐作痛，局部灼热，湿浊阻滞于骨节故以重着为主；舌质红、苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之象，治以清热利湿，排毒化毒，消肿止痛，方以萆解分清饮加减。

5 饮食调摄与预防

痛风患者除应用适当药物外，在日常生活中还应注意以下几方面：①合理饮食控制，尽量避免食用含嘌呤高的食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。如果病情较轻，则可以食用肉类、豌豆、大豆、小豆、菠菜等含嘌呤较少的食物。病情重者只能食用小米、大米、小麦、荞麦、玉米、各種蔬菜、水果、海藻类、蛋类及牛奶。此外还应多饮水，以利于浊毒（尿酸）的排出，肥胖者必须减少热量的摄取，降低体重，目的在于减少内毒素的产生，以杜绝毒之根源。总之，痛风性关节炎的治疗应辨证与饮食控制相结合起来，这样临床才会取得好的治疗效果；