常见妇科肿瘤手术方法与技巧

常见妇科肿瘤手术方法与技巧

1、外阴单纯切除术

1)适应症外阴单纯切除术的适应证为外阴上皮内瘤变(包括原位癌)和佩吉特病(Pagetsdisease)。需注意的是，上皮内瘤变的诊断应多点活检以明确除外浸润性病变并存。

2)麻醉低位硬膜外麻醉或骶麻。

3)体位与切口膀胱截石位。采用外阴内外侧椭圆形切口线，切口线应位于病变边缘外5～6mm正常上皮。

4)方法与技巧

(1)根据病变范围画出2个椭圆形切口线。

(2)沿内椭圆形切口线切开。

(3)沿外椭圆形切口线切开。

(4)自上而下切除病变皮肤。

(5)自下而上切除会阴病变皮肤。

(6)继续自上而下切除外阴病变皮肤直到内椭圆形切口处。

(7)从左向右切除病变皮肤至内切口处。

(8)从右向左切除病变皮肤至内切口处。

(9)沿内切口线切取手术标本，分离阴道后壁，暴露肛提肌。

(10)用7号丝线间断缝合肛提肌。

(11)用1号丝线间断缝合外阴皮下组织及皮肤。

(12)外阴皮肤缝合完毕，放置导尿管。

2、外阴局部根治性切除术

(1)适应证 Ia期外阴癌患者病灶直径小于或等于2cm，间质浸润深度小于或等于1mm，无淋巴结转移，细胞分化好的单侧病变者。

(2)麻醉低位硬膜外麻醉或骶麻。

(3)体位与切口膀胱截石位。于病灶外2cm正常皮肤处切开。

(4)方法与技巧手术范围视肿瘤部位而定。若肿瘤局限于一侧大小阴唇(外侧病变)，切除会阴体大部分，保留阴蒂，不必切除对侧外阴;若病灶局限于外阴后部，切除会阴后部和前庭大腺，不必切除阴蒂、小阴唇及对侧组织;若病灶局限于外阴前部，切除大阴唇前部，包括小阴唇、阴蒂和部分阴阜组织，保留外阴后部。

成都西部肿瘤研究所（扣扣：6*1*0*5*8*1*6*5*1）在手术时，首先根据病变部位，画出切口线，分离内外侧皮瓣1～2cm，深度2～3cm，切除皮肤及皮下组织，达预计切除的深度与宽度。为了外形美观，须作患侧外阴重建。

3、单侧外阴根治性切除加同侧腹股沟淋巴结切除术

1)适应证

(1)外阴癌IA期患者，但有血管、淋巴管受累或细胞分化差者。

(2)位于外阴侧位病变距中线大于或等于1cm的工。期外阴癌患者。

2)麻醉硬膜外麻醉。

3)体位与切口膀胱截石位。距原发灶2cm切开皮肤，并于同侧腹股沟切口线切开皮肤。

4)方法与技巧参照“4、外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术”之手术方法与技巧。但仅作患侧外阴根治性切除及同侧腹股沟淋巴结切除。

4、外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术【含或不含盆腔淋巴结切除术)

该术式包括广泛外阴切除和双腹股沟淋巴结切除，含或不含腹膜外盆腔淋巴结切除。下面分别叙述。

4.1、双腹股沟淋巴结切除术

1)适应证手术范围包括双腹股沟浅层或/和深层淋巴结切除。主要适用于：①外阴浸润鳞癌及腺癌。②外阴恶性黑色素瘤。③位于阴道下1/3的阴道癌及恶性黑色素瘤。

2)麻醉硬膜外麻醉或全麻。

3)体位与切口膀胱截石位或仰卧位。切口有多种，笔者采用腹股沟弧形切口。始于髂前上棘内3cm，经股动脉走行达股三角尖端内侧，长约15cm。

4)方法与技巧以右侧为例。

(1)切开右侧皮肤及约5mm厚的皮下组织。

(2)潜行分离下腹部切口外侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离大腿切口外侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离下腹部切口内侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离大腿切口内侧皮片约

3cm，逐步加深。

(3)由上而下剥离腹外斜肌腱膜上的淋巴脂肪组织至腹股沟韧带处。

(4)分离、切除腹股沟韧带上方及下方淋巴脂肪组织。

(5)将股外侧皮下脂肪组织剥离至股三角外侧，暴露阔筋膜。

(6)分离股三角外侧脂肪组织达股三角尖端，于股三角尖端贯穿、钳夹、切断右大隐静脉远侧端，7号、4号丝线结扎。

(7)紧靠股三角外侧切开阔筋膜，可见缝匠肌纤维，将切口向上、向下扩大。

(8)将缝匠肌内侧淋巴脂肪组织掀向内侧达股动脉处。

(9)切开股鞘，将股动脉上方淋巴脂肪组织掀向内侧至股三角尖端。

(10)分离股动脉内侧及股静脉上方淋巴脂肪组织。

(11)贯穿、钳夹、切断阴部外动脉，4号丝线结扎。

(12)分离股静脉内侧淋巴脂肪组织，切断股鞘。

(13)分离大隐静脉近侧端。离股静脉1ClTt处贯穿、钳夹、切断大隐静脉近侧端，7号、4号丝线双重结扎。

(14)分离耻骨肌筋膜及长收肌筋膜上方的淋巴脂肪组织至阴阜外下方。

(15)分离腹股沟外环周围的脂肪组织，暴露、切断、结扎圆韧带。取下手术标本，送快速冰冻切片病检。缝合圆韧带表面筋膜缺损。

(16)将阔筋膜与耻骨肌筋膜缝合，以覆盖股动、静脉。无法缝合时将缝匠肌上段游离，在距离髂前上棘2cm处将其切断。断端8字缝合于腹股沟韧带上，覆盖股动脉、股静脉。

(17)右腹股沟创面置入橡皮引流管，从创面最低处引出，作负压引流用。

(18)缝合创面皮下组织，缝合创面皮肤。左腹股沟淋巴结切除同右侧。

4.2、下腹斜切口腹膜外盆腔淋巴结切除术

1)适应症手术范围包括髂总、髂外、腹股沟深、闭孔及髂内淋巴脂肪组织。此术式可与腹股沟淋巴结切除术同时进行，也可单独进行。可行双侧切除，也可行单侧切除。主要应用于：①外阴癌患者腹股沟深淋巴结阳性者，或病灶位于外阴中线者。②阴式广泛性子官切除术的工。期及Ⅱ。期宫颈癌患者。③行阴式宫颈根治术的工。期宫颈癌患者。④作为中、上段阴道恶性肿瘤患者根治术的一部分。

2)麻醉硬膜外麻醉或全麻。

3)体位与切口仰卧位或膀胱截石位。切口经腹股沟韧带上方至髂嵴内侧3cm或者采用腹股沟淋巴结切除术之切口。

4)方法与技巧以右侧为例。

(1)从腹股沟韧带中点向上、向外切开右腹外斜肌腱膜至髂嵴内侧约3cm处切开皮肤及皮下组织3mm。

(2)分离腹外斜肌腱膜，暴露腹内斜肌。于腹股沟韧带上2.5cm处，与该韧带平行方向切开腹内斜肌及腹横肌。

(3)分离腹横肌筋膜及腹膜，于圆韧带残端处游离腹壁下动脉，并将其钳夹、切断，用4号丝线双重结扎。同法处理腹壁下静脉。

(4)用手指向内、向上扒开腹横肌筋膜及腹膜，这样可避免出血。

(5)用拉钩拉开膀胱及腹膜，暴露手术野。从髂总血管中段开始，自上而下，从外往内清除髂总血管及髂外动脉上的淋巴脂肪组织，达腹股沟处。

(6)清除髂外静脉上方及内侧方的淋巴脂肪组织。

(7)从髂内外动脉分叉处起，清除髂内动脉上的淋巴脂肪组织。此时可将已游离之淋巴脂肪组织切除。

(8)沿闭孔神经由外向内分离闭孔区之淋巴脂肪组织。成都西部肿瘤研究所（扣扣：

6*1*0*5*8*1*6*5*1）在具体操作中亦可先清除闭孔区的淋巴脂肪组织，再清除髂内血管周围之淋巴脂肪组织，整块切取手术标本。闭孔区置橡皮引流管从腹壁引出。

(9)松开所有器械，还原腹膜。用7号丝线间断缝合腹内斜肌及腹横肌。缝合腹外斜肌腱膜。

(10)间断缝合皮下组织及皮肤。

4.3、外阴广泛切除术

1)适应症手术范围包括外阴侧方的外阴体、阴蒂上方3.5am处部分阴阜及2/3的会阴广泛切除。主要适应证同双侧腹股沟淋巴结切除术。

2)麻醉硬膜外麻醉或全麻。

3)体位与切口切口始于阴蒂上方约3cm，沿大阴唇外侧缘，会合于会阴部，称外切口;于尿道口下方沿阴道侧壁(处女膜痕内侧)延伸至会阴内侧方，称内切口。

4)方法与技巧

(1)沿外切口线切开皮肤及3ram之皮下组织，切缘与肿瘤之距离须达3cm。