外科腹腔镜手术技巧与方法之分离
腹腔镜的使用技巧
腹腔镜的使用技巧
腹腔镜（laparoscope）是一种微创手术技术，通过在腹腔内插入一根细长的镜头器械，可对腹腔内器官进行观察和操作。
下面介绍一些腹腔镜的使用技巧。
首先，术前准备非常重要。
需要对患者进行详细的体格检查和相关的实验室检查，了解患者的病情，并评估患者的手术适应症。
术前还需进行适当的麻醉措施和皮肤消毒，同时对手术设备进行准备。
其次，在手术操作中应严格遵守无菌操作原则。
手术医生和助手都需使用无菌手套和口罩，避免交叉感染。
在准备好无菌器械后，先对脐部或其他适当位置进行小切口，插入腹腔镜，然后根据需要进一步放置其他工具。
然后，要掌握良好的镜头掌握技巧。
手术医生需要通过控制镜头的角度和方向来观察腹腔内的情况。
镜头可以进行360度的旋转，并且可以进行放大或缩小，以便更清楚地观察和诊断。
手术医生还要学会调整镜头的曝光度和聚焦，以获得更清晰的图像。
在操作过程中，手术医生还要掌握良好的手术技巧。
例如，在取出肿瘤时，最好使用钳子或剪刀等器械进行抓取和切割。
在缝合伤口时，可以使用针线和自体组织进行缝合。
此外，在手术结束后还要注意伤口处理。
应先用生理盐水或其他适当的清洁液冲洗伤口，然后修复伤口，以促进愈合。
对于
有出血倾向的患者，还可以使用止血剂或缝合器进行止血。
总之，腹腔镜手术是一种先进的微创手术技术，但需要医生具备一定的手术经验和技术，才能正确操作。
在使用腹腔镜时，应严格遵循无菌操作原则，并掌握良好的镜头掌握技巧和手术技巧。
只有做到这些，才能更安全高效地完成腹腔镜手术。
腹腔镜手术操作
腹腔镜输卵管绝育术
机械套扎法 （1） 硅化橡胶环：将输卵管峡部夹住，套入 环内。
（2） 夹子绝育：夹子用在输卵管峡部，离子 宫角约2cm长。 输卵管结扎术
由一侧套管置入套圈后放在输卵管中部，对 侧的套管内置入无损伤抓钳钳夹输卵管峡部， 收紧套圈，套圈上方至少有1～2cm的输卵管， 用另外一个套圈加固后，剪断套扎线。对侧同 法处理。
（5）用6-0～8-0不吸收缝线缝合近端和远 端输卵管的粘膜与肌层，第1针缝线在相当 于管腔的6点处，沿输卵管系膜缝合，所有 的缝合线结要打在管腔的外面。一般粘膜 和肌肉层需要缝合3～4针。 （6）缝合输卵管浆膜层。缝合后即进行输 卵管通畅度检查。
异位妊娠
输卵管电凝切除术：自伞端开始用双极电凝钳靠 近输卵管钳挟、电凝输卵管系膜，然后用剪刀剪 断系膜，这样逐步剪断系膜直至输卵管宫角部， 切除患侧输卵管。
腹腔镜子宫切除术——手术步骤
处理圆韧带和骨盆漏斗韧带：钳夹牵张展 开一侧的圆韧带，于中部切断，打开后腹 膜通路，剪刀直接或单极电剪剪开阔韧带 前叶。
分离子宫与卵巢：在切断圆韧带后，朝向 卵巢分离阔韧带中段，应用双极电凝钳夹 止血后切断，此后进行小切割，如没有充 分电凝则可能发生令人棘手的出血，故应 贴近卵巢进行切割
输卵管套扎切除术：是使用已做好的套扎圈放入 腹腔，将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管。
输卵管部分切除术或电凝术： 首先用双极电凝钳 将妊娠部位两侧的输卵管电凝后剪断，用抓钳将 病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，从而将妊 娠部分的输卵管切除。
异位妊娠
输卵管切开取胚胎及修补术： 输卵管壶腹部妊 娠最适合行输卵管切开取胚胎及修补术，部分峡 部妊娠也可行这种手术。
适应证 （1）明显出血，疼痛或由于肌瘤 所致的压迫症状。 （2）不孕症。 （3）习惯性流产。 （4）盆腔包块，子宫大于12孕周， 肌瘤外突，且增长迅速。
(外科)腹腔镜手术操作基本功
腹腔镜手术操作基本功王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师一、造气腹技术有闭合式与开放式之分。
闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。
距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。
开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
二、穿刺套管安置技术最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。
其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。
最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。
用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。
各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
三、腹腔镜牵引暴露技术包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。
我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。
四、腹腔镜电外科分离止血技术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。
腹腔镜下全子宫切除手术技巧分享
腹腔镜下全子宫切除手术技巧分享“腹腔镜下全子宫切除是一个主治医生应该和必须掌握的手术，因为只有你掌握了这个手术，你就能解决妇科临床 80% 的问题。
”（文末附手术视频）当你能够熟练完成腹腔镜下附件手术和子宫肌瘤剔除手术，那么你就可以开始准备尝试做腹腔镜下全子宫切除。
腹腔镜下全子宫切除的手术步骤很简单，总结起来基本上就是9 步：① 切断子宫圆韧带；② 从子宫圆韧带近子宫端的断端顺势打开阔韧带前后叶腹膜;；③ 横向延长左右阔韧带前叶打开处即可顺势打开膀胱反折腹膜；④ 下推膀胱；⑤ 处理膀胱宫颈韧带并裸化血管，电凝子宫血管；⑥ 离断子宫血管；⑦ 离断主韧带；⑧ 环切阴道或者先离断骶韧带；⑨ 缝合阴道残端。
步骤看起来谁都会，但是具体操作起来是不是每个人都得心应手呢？想把子宫手术做好，我们首先要解决几个问题：第一是解剖的问题：做子宫切除，主要涉及四根韧带和一根主要血管（圆韧带，卵巢固有韧带，主韧带，骶韧带和子宫动脉上行支）。
韧带的离断一般大多数人都没有问题，技术难点主要在子宫动脉上行支的处理，这个地方处理不好就会损伤尿管，妇科医生最怕的也就是这根「桥下流水」的尿管。
圆韧带、卵巢固有韧带和骶韧带的离断相对简单，因为这个地方不涉及其他脏器和血管，韧带内也基本上没有血管，就算有，超声刀低频模式也可以轻松离断不出血。
当然你也可选择双极电凝后剪刀离断。
离断主韧带之前必须处理好子宫动脉上行支，想处理好这个地方，不能像开腹手术一样大刀阔斧，因为使用的器械不同，开腹手术采用的是缝扎，而腹腔镜使用的是能量平台器械，有热损伤的问题。
热量传递的大小同热传导系数、热传递面积成正比，与距离成反比。
了解了这个，你就知道了：腹腔镜切除组织的热传导系数基本恒定，热量的大小取决于你能量器械所钳夹组织的面积大小。
所以腹腔镜手术注重的是慢工出细活，切不可为了省时间大刀大揽。
应该像剥洋葱一样逐层分离，利用各个间隙，充分裸化血管。
子宫血管充分裸化后再处理主韧带就不会出血，不出血也就不会出现出血后补救导致的损伤，所以说出血和损伤基本上是一对难兄难弟，基本上都是同时出现。
腹腔镜基本操作技术精品文档
腔并扩大，放入自制的气囊（气囊尿管末 端用6号手套包扎）或可视式腹膜外腔扩张 器扩张。再从髂前上棘上2cm穿刺放入 F10Trocar。再向前在腋前线肋下放入 F5.5Trocar。最后向十二肋下切口用双10 号线全层缝合放入F10Trocar.
缝合与打结 缝合时，需要在术中确定缝合层次、边距和针距，缝针最好有弧度。通常线长15－20cm。持针钳选用
掌握法打结方法较多常用：
滑结转为方结
体外打结
LigaSure止血及离断
止血
二、腹腔： 先建立气腹再直视下放入Trocar
用两筋膜牵引线牵拉将套管引入
引入建立气腹
监视下Trocar置入
监视下Trocar置入
用橡皮管固定Trocar防止其活动
体壁与进气孔缝合固定
为了最好的显露常采用对抗牵引
缝针的置入通常用持针钳在距针尾2－3cm处夹住缝线，再经10mmTrocar将针和缝线置入腹腔内
外科规培专业基地腹腔镜练习方法及手术技巧
腹腔镜培训学习内容分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。
要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。
扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。
反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。
缝合技术和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。
初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。
间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。
缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当的角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针。
腹腔镜手术的基本操作技巧通用课件
阑尾切除手术病例
总结词
阑尾炎是常见的急腹症之一，通过腹腔 镜切除阑尾具有创伤小、疼痛轻、恢复 快的优点。
VS
详细描述
阑尾切除手术通常采用全身麻醉，患者取 仰卧位，手术医生在患者腹部的不同部位 做2-3个切口，插入腹腔镜和手术器械进 行操作。手术过程中需要仔细分离阑尾系 膜和动脉，避免损伤其他重要结构。术后 患者疼痛较轻，恢复较快，一般术后2-3 天即可出院。
识别解剖结构
在腹腔镜下识别并确认手 术区域的解剖结构。
使用分离器械
根据，进行组织分离和切割 。
控制出血
在分离和切割过程中，应 控制出血，保持手术视野 清晰。
缝合与止血
选择缝合方式
根据手术需要选择合适的 缝合方式，如连续缝合、 间断缝合等。
使用缝合器械
选择适当的缝合器械，如 持针器、打结器等，进行 缝合操作。
子宫肌瘤剔除手术病例
总结词
子宫肌瘤剔除手术是通过腹腔镜剔除子宫肌瘤的手术，具有创伤小、恢复快的优点。
详细描述
子宫肌瘤剔除手术通常采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，手术医生在患者腹部的不同部位做 3-4个切口，插入腹腔镜和手术器械进行操作。手术过程中需要仔细分离肌瘤组织，避免损伤子 宫壁和周围结构。术后患者恢复较快，一般术后2-3天即可出院。
穿刺相关并发症
穿刺相关并发症是指腹腔镜手术中穿刺器或手术 器械刺伤或损伤腹腔内器官、血管等组织器官。
穿刺相关并发症的预防和处理：在插入穿刺器或 手术器械时应保持稳定、准确，避免盲目操作； 如发生穿刺相关并发症，应立即停止操作，并根 据具体情况进行处理。
其他并发症
其他并发症包括感染、出血、皮下气肿等。
腹腔镜手术的优点与局限性
01
腹膜后分离技巧
首都医科大学北京朝阳医院
普通外科 杜 燕 夫
技巧？
Байду номын сангаас
------关键手术步骤是找到解剖平面，组织间隙
源于
•腹腔镜手术器械有限
•手术中止血方式受到限制 •干扰术者的多种因素 •腹腔镜手术的优势
如何简单地找到间隙？
从什么部位入路，以什么作标志 腔隙的暴露
助手的协助
帮助暴露窗口 进入窗口内观看
器械的发展
腹腔镜大肠手术腹膜后分离技巧 1
腹腔镜大肠手术腹膜后分离技巧 2
右半结肠手术腹膜后分离
常见的问题
层次过深
层次过深
腹腔镜结直肠手术乙状结肠切除技巧
腹腔镜结直肠手术乙状结肠切除技巧导读·关键步骤1.套管位置：采用Hassion法，放置脐部10mm套管、右髂窝12mm套管、右上腹5mm套管、左髂窝5m套管（备选）。
2.调整手术台令患者右倾，呈轻度头低脚高位。
3.腹腔镜探查，将小肠、大网膜放置于右上腹。
4.确认和分离肠系膜下血管蒂，保护输尿管和骶前植物神经。
5.于后腹膜松解降结肠系膜。
6.离断乙状结肠和降结肠外侧附着处（腹膜）至脾曲。
7.游离直乙状结肠肠交界部，选择横断面。
8.横断直肠上段及其系膜。
9.通过左下腹切口取出标本并切除乙状结肠。
10.重建气腹并行（结直肠）吻合。
11.关闭切口。
患者体位患者仰卧于手术台的豆状充气袋上。
全麻诱导成功后留置胃管和尿管，双腿固定在Dan Allen或Yellowfin脚蹬上（图1）。
患者双臂被固定于身体两侧，对豆状充气袋充气，腹部常规消毒铺巾。
图1 患者的双腿被放在手术台的Dan Allen脚蹬上仪器设备的放置腹腔镜主显示器置于患者左侧，大致位于臀部水平。
第二台显示器置于患者右肩水平，用于助手手术初期及套管置入时的操作（图2）。
手术护士的器械台放在患者两腿之间，预留有足够的空间，使术者在手术中能从患者的一侧移动到患者两腿之间。
术者站在患者右侧臀部水平，助手开始站在患者左侧，套管置入后助手就要移至患者右侧肩部水平。
如手术需要第二助手，他（她）应站在患者左侧，手术使用0度腹腔镜光学视管。
图2 乙状结肠手术的手术室布置脐部套管的放置通过改良Hassion法开放入路置入套管。
具体操作：脐下1cm垂直切口，深至腹白线，用Kocher钳夹住中线两侧。
手术刀（15号刀片）在两Kocher钳之间切开腹膜。
要保持腹膜切口<1.0cm，以尽量减少气体泄漏。
确定进入腹腔后，在脐部套管的位置，围绕着脐下筋膜缺损处以0号聚乙醇酸缝线行荷包缝合，并应用Rommel套收紧荷包缝线。
通过该孔置入可重复使用的10mm套管并向腹腔内注入CO2气体，压力为12mmHg。
2.腹腔镜基本操作
肿瘤病人易引起腹壁转移
腹腔镜外科的基本技术
（三）其他套管的放置 1. 选择穿刺点的位置 穿刺前应规划所有穿刺点的位置
任何两穿刺点间应尽量远
应避开危险区
关闭无影灯尽量降低腹腔外亮度
肥胖病人穿刺时尤应注意
腹腔镜外科的基本技术
2. 放置方法及注意事项 在腹腔镜监视下操作 气腹充足保证气垫作用 有时气压可比手术高 保持肌松 避免在腹壁内潜行增加损伤 定点、稳定、缓慢、旋转前进 皮肤切口丌应大亍套管直径 腹壁薄松、弹性差时可用固定器 套管的大小、数量根据具体情况而定
热水、防雾油、碘伏、酒精等
8. 套管漏气与脱出的预防
腹腔镜外科的基本技术
9. 术前及术毕的探查 术前探查 穿刺孔有无出血 腹腔内的探查：腹水、粘连、肿瘤、炎症及 各脏器情况 估计手术的难度 术毕探查 10. 冲洗和吸引
腹腔镜外科的基本技术
11. 引流管的放置 经套管途径放入 经套管戳孔直接放入 由其他套管内抓钳经放置部位套管插至腹壁 外将引流管拉入腹腔 12. 组织的取出 取出的部位 标本袋的使用 标本的粉碎 13. 穿刺孔的处理
方法切口的选择直视下置入内镜及腹壁提拉器将腹壁提拉器不机械臂连接提起腹壁监视下置入其他套管优点无气腹并发症对心肺干扰少手术中无漏气之忧缺点暴露丌够满意肥胖及腹壁肌肉发达者更差腹膜外间隙的视野形成方法常规分离法寻找正确的层次钝性分离间隙放置套管置入腹腔镜直视下继续分离间隙至手术需要显露空腔显露脏器的排空操作钳对器官的牵拉牵引器的作用缝合牵引牵引带的应用分离电刀分离钝性分离剪刀分离超声刀分离激光分离电刀分离分离钩起预切组细仔绅确切一般通电间断进行一次通电时间丌宜过长电钩切断组细后应使之保持原位让失活组细缓慢断开通电时必须视野清晰钝性分离撕脱分离方便快捷实用宜小块分离分离的距离丌宜过大分离时用力稳定丌宜过大分离时不电凝结合可避免出血钝性器械分离剪刀分离重要脏器周围宜用剪刀分离组细较厚时应分层剪开不电凝结合可减少出血超声刀分离止血效果较好有一定的传导损伤使用时应使工作棒远离脏器3
腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧
腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧结肠脾曲的胚胎发育和解剖特点胚胎发育过程中，中肠旋转后由其系膜与其后的组织(系膜或壁层腹膜)融合形成，称Toldfs筋膜，其中潜在的间隙称Tol出's间隙。
手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。
在TOldt's线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的TOkWS筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全；又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。
经典的左半结肠切除术正是在结肠系膜后外侧的TOklfS筋膜间隙中进行的，这一解剖操作几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。
将左半结肠向中线侧翻转,就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方O左侧Toldfs间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面。
其中线侧界：降乙结肠系膜根腹膜返折；外侧界：左结肠旁沟腹膜返折；头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：骰岬(promontory,Prom),并经此与直肠后间隙交通；前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜；后界：左侧肾前筋膜。
左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。
腔镜下结肠脾曲分离的TrOCar选择、术者站位和患者体位腹腔镜结直肠手术中trocar的选取和数目没有一定之规,根据病灶部位和个人习惯的不同而有所差异，以清晰显示病灶和方便术者操作为原则。
通常情况下采用5孔法居多，脐孔上或下缘作为观察孔，置入30。
或45。
镜。
取脐右侧腹直肌外缘作为主操作孔。
左、右锁骨中线肋缘下3~5cm及右下腹分别戳孔作辅助操作孔。
笔者体会不必教条地拘泥于一种模式，根据具体问题具体分析；同时，也不必要过于纠结trocar数目，有时遇到肥胖、有既往手术史、解剖变异、手术暴露有困难的情况，不必勉强操作，而应果断增加trocar,以保证手术安全、避免手术时间过长。
腹腔镜操作技巧
（三）安放穿刺套管技巧
1、置入腹腔镜套管 ①一定要上提脐部。 ②要合理应用手的各个部位，加以固定，避免一 下子穿入过深，不要一把抓的抓住Trocar的根 部使劲旋就算了。正确的握持方法应该是手掌 中心紧贴Trocar根部，手指伸直固定Trocar ③Z字形插入法。
（三）安放穿刺套管技巧
2、置入工作套管 常规选择左右下腹相当于麦氏点部位 做第二、第三穿刺点，必要时在耻骨联 合上做四、五个穿刺孔。透光法选择无 血管区。
（二） 输卵管妊娠手术技巧
保留输卵管的手术方法 1、壶腹部妊娠未破裂型者，可在输卵管最肿 胀部位作切口切开输卵管取胚。 2、输卵管妊娠破裂型者，可直接通过破裂口 取出其内组织物。 术后3 个月行输卵管通液术。
（二） 输卵管妊娠手术技巧
3、输卵管妊娠接近伞端,妊娠包块不大,表面张 力不大者,可直接行挤胚术,从输卵管近端向远 端方向挤压,反复挤压数次,直至组织物完全挤 出。 术后1 个月即可行输卵管通液术。 三种方法均注射甲氨蝶呤
（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧
先予以水分离后,再剥除双侧卵巢上异位囊 肿病灶。若术中囊肿破裂,则使用生理盐水大 量冲洗术野,待术野清晰后,再剥出囊壁。若创 面大,则将卵巢边缘修整后镜下缝合1 针,粗糙 面涂抹透明质酸钠3～4. 5ml 。术中一般先处 理一侧,而后再处理对侧病变。使用双极电凝 钳处理粘连时,先从相对容易处理的病变侧着 手,边处理囊肿,边分离粘连。
术后使用透明质酸钠3ml～4. 5ml 涂抹在术 野病灶的创面上,结束手术。除有生育要求的 患者外,术后给予内美通口服1～2月。
（四）子宫肌瘤剔除手术技巧
首先病例手术选在月经干净的卵泡期进行， 其次；腹腔镜手术中除了少许蒂较细的浆膜下 肌瘤电凝切除外，剔除瘤体后主要采用镜下缝 合技术，不同深度的瘤腔行分层逐次缝合，包 括缝合黏膜层、肌层、浆膜层，以达到安全止 血的目的。
腹腔镜全切除术
1.常规消毒皮肤，铺单，建立气腹递消毒钳夹碘伏小纱布消毒皮肤，碘伏棉球消毒会阴及阴道，常规铺无菌单，碘伏小纱布消毒脐部，2把巾钳提起腹壁，递气腹针，5ml注射器注生理盐水，依次置入Trocar。
2.经阴道置入阴道拉钩撑开阴道，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈后置入宫颈探条探测子宫大小，深度，置入举宫器。
递阴道拉钩牵开显露，递宫颈钳提夹，递卵圆钳夹持碘伏棉球，递宫颈探条，递举宫器3.辨认和分离输尿管递腔镜分离钳。
4.切断圆韧带，打开阔韧带递双极电凝切断子宫圆韧带，递剪刀弧形剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜5.切断卵巢固有韧带及输卵管递双极电凝电凝输卵管和卵巢固有韧带，递剪刀在电凝处剪断。
6.分离膀胱递分离钳提起膀胱上方腹膜，钝性分离膀胱子宫颈间隙。
双极电凝，剪断膀胱子宫颈韧带。
7.离断子宫血管递双极电凝电凝子宫血管，递剪刀于电凝带剪断子宫血管。
8.离断骶、主韧带举宫器将子宫拉向一侧，递双极电凝，剪刀离断主韧带及骶韧带至阴道穹窿，同法处理对侧。
9.切开阴道穹窿游离子宫递一纱布经阴道置入阴道前穹窿处，向盆腔内顶入，递电钩沿突出的穹窿部切开，递无损伤抓钳钳夹宫颈，递电钩或电凝继续切开，游离子宫10.关闭气腹，取出子宫取出阴道填塞纱块，经阴道残端用有齿钳钳夹游离的子宫颈11.打开气腹，缝合阴道残端递持针器，1-0可吸收线缝合12.检查盆腹腔检查腹腔及阴道残端，递生理盐水冲洗，吸引器吸净液体13.退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内CO2，退出Trocar 清点器械、纱布、缝针，取出腹腔镜、手术器械及Trocar14.缝合切口，覆盖切口4-0丝线及圆针缝合切口，3L输液贴覆盖伤口15.。
【腹腔镜结直肠手术技巧】分离直肠上段及下段
【腹腔镜结直肠手术技巧】分离直肠上段及下段直肠、乙状结肠交界处和直肠系膜的分离常在乙状结肠切除术和直肠低位前切除术中采用，本章主要介绍直肠的游离。
关键步骤1.在保护好输尿管和骶前自主神经的前提下，显露游离肠系膜下血管蒂。
2.降结肠系膜与后腹膜游离。
3.分离乙状结肠、降结肠的外侧附着结构，上达脾曲，根据需要决定是否游离脾曲。
游离直肠乙状结肠交界处1.游离直肠、乙状结肠交界，选定准备横断的部位。
2.切断上段直肠及其所属的直肠系膜。
3.通过左下腹套管显露和切断乙状结肠。
切断下段直肠游离直肠向下到达肛管。
保证足够的远端切缘后，切断直肠。
2.应用伤口保护器，通过回肠造口区的锁孔形切口取出标本，移至体外切除直肠并以吻合器进行结肠肛管吻合。
3.经右髂窝行回肠襻造口术。
补充说明1.小心分离直肠、乙状结肠交界并选定的结肠切断点，垂直切断肠管。
2.把闭合的近端结肠牵向下横跨骶骨岬，在患者为头低脚高位时，如结肠近端能松弛的平放在盆腔里，可达到近乎无张力的吻合。
3.当看到肛提肌并通过直肠指检或内镜确认合适的远端切缘后，离段肠管。
4.肛管、直肠交界的切断往往使用一个45mm的切割闭合器完成。
但宽5 ~ 10mm的直肠管壁可能需要两个切割闭合器，第二个闭合器需要精确地使用，以保证吻合线看起来如同单个横断切线。
5.切除下段直肠，放置钉砧后，近端肠管推回腹腔，使用切口保护器暂时闭合切口，以便腹腔镜检查和吻合。
手术至此，肠系膜下血管已经被游离、切断，直肠的游离也已充分，能够满足合适的切断位置。
术者及其助手多位于患者右侧，助手站在术者的上方。
助手将直肠、乙状结肠交界处的肠管拉出盆腔，此时不要向前牵拉，而是轻微拉向左边，从而为术者显露出直肠系膜右侧的视野，并确定合适的远端切断区域。
如果是恶性肿瘤手术，可用肠镜确定合适的远端切缘。
用电刀打开垂直于断面的腹膜，将无创肠钳置于直肠和直肠系膜之间的平面，前后拉动，分离其间隙，这将减少直肠系膜背面小血管的撕裂，减少出血。
腹腔镜持镜手操作技巧
训练 腹腔镜因底其座微平创是优得势到，正在确普术外野科的、基妇础科、胸外科
任正何确显 掌示握器进角镜落的或技边巧缘，目了标解的手观术察者都的会意让图人觉得难受，必将导致观察目标不全面，手术操作不确切、不安全 熟任悉何腹 显腔示镜器器角械落的或结边构缘，目尤标其的是观视察镜都的会使让用人觉得难受，必将导致观察目标不全面，手术操作不确切、不安全 需腹要腔默 镜契通来过控Tro制ca远r进近入、腹左腔右时、最图易像污适染中镜、头适，量在暴每露次以置及入及镜时头跟前进都；要注意是否需用干净纱布清理阀门 术“旋野”就暴是露持如镜何手，使图用像3是0 否°腹清腔晰镜，光都纤取，决使于腹持腔镜镜医实师现了对目标的立体观察 “如旋果”就持是镜持者镜的手技使术用不3熟0 练°腹，腔会镜直光接纤影，响使术腹者腔的镜操实作现，了增对加目手标术的难立度体，观延察长手术时间 擦(3)镜用的超顺声序刀为游先离镜含身水后量镜较面大，的擦器拭官镜，面如时脂要肪稍等用力，反复擦拭2～3遍，要迅速擦拭，必须做到镜面无残留水滴及水雾 利常用见画 问面题中原心因移分动析调——整视视野角不正 需 焦要距默问契 题来 ：控 在制 操远 作近 视、 野左距右 离、 调图 节像 焦适 距中 ，、 过适 远量 过暴 近露 都以 可及 能及 不时 清跟 楚进； 如保果持持 腹镜腔者镜的底技座术水不平熟、练观，察会目直标接正影中响是术水者平的调操整作术，野增，加腹手腔术镜难进度退，则延是长纵手深术调时整间术野
腹腔镜设备
持镜医师必须对腹腔镜的配备及性能充分了解， 包括镜头、摄像缆、主机、光源、监视器及其他相 关设备，熟悉其连接、调整
使用腹腔镜技巧
使用腹腔镜技巧
腹腔镜技巧，是一种应用于腹腔镜手术的操作技巧，适用于多种疾病的治疗。
腹腔镜技巧具有微创、恢复快、出血少等优势，因此在医学界得到广泛应用。
首先，在进行腹腔镜手术前，需要确保手术器械和设备的准备充分。
手术器械包括腹腔镜、各种手术刀具、钳子等。
设备包括吸引器、温度调节器等。
确保这些器械和设备的准备充分，可以使手术过程更加顺利。
其次，腹腔镜技巧在开腹部位时需要特别小心。
腹腔镜手术一般通过脐部、腹部的小切口进行，因此需要准确判断开腹部位，避免误伤脏器。
在确定开腹部位后，需要小心地切开皮肤和腹膜，以免损伤其他病灶。
接着，进入腹腔后，需要小心处理脏器。
腹腔镜技巧中最重要的一点就是要小心处理腹腔内的脏器，以免损伤脏器组织。
腹腔镜手术中常用的处理手法有剥离、切割、吻合等。
通过这些处理手法，可以达到治疗效果。
再者，要注意止血。
腹腔镜手术中，由于手术创口较小，止血是十分关键的一步。
腹腔镜手术中，可以通过电灼、电凝、缝合等方法进行止血。
保持手术创口干燥、清洁，对于术后恢复至关重要。
最后，要注意手术结束后的处理。
腹腔镜手术结束后，需要对手术创口进行消毒、缝合。
同时，也要对手术器械进行消毒和
整理。
这样可以保证手术器械的质量和安全性，避免感染和交叉感染的发生。
综上所述，腹腔镜技巧是一项复杂的技术活，需要医生具备良好的专业知识和丰富的实践经验。
只有掌握了腹腔镜技巧，才能顺利进行腹腔镜手术，并为患者提供更好的治疗效果。
外科腹腔镜手术技巧与方法之分离
外科腹腔镜手术技巧与方法之分离分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
分离技术【分类】1.锐性分离（1）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。
锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。
(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。
(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。
(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。
(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。
(6采用反牵引力暴露分离切割部位。
2.钝性分离钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。
使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。
水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。
当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。
机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括：（1）重要结构不要施加不适当的牵引。
(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。
(3)血管应在分离闭合后切割。
(4)未辨认清楚的部位不要切割。
【分离方法】1.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛。
大多数情况下用电钩分离。
电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。
电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。
使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。
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外科腹腔镜手术技巧与方法之分离
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
分离技术
【分类】
1.锐性分离
(1)锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。
锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。
(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。
(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。
(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。
(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。
(6 采用反牵引力暴露分离切割部位。
2.钝性分离
钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种
水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。
使用低温溶液手术时间长
时易引起病人体温下降。
水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。
当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。
机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括： ( 1)重要结构不要施加不适当的牵引。
(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。
(3)血管应在分离闭合后切割。
(4)未辨认清楚的部位不要切割。
【分离方法】
1.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛。
大多数情况下用电钩分离。
电凝钩有各种不同形状，其中L 形钩或直角钩应用最多。
电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。
使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。
也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。
注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。
因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。
在分离炎性水肿的病变脏器时，可
用电铲边推边电烧，较为安全有效。
电钩与电铲一般均有一个冲洗／吸引通道。
可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。
2.撕剥分离剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。
与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。
组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。
一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。
某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。
撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。
也用来撕剥一些疏松的粘连组织。
对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。
3.剪刀分离一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双
向活动剪优于单向活动剪。
使用剪刀分离应注意以下几点：
(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。
插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。
(2)先在浆膜层剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。
剪开两侧的浆膜，扩大分离
平面并向纵深推进。
(3)如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。
(4)由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧。
如确实需要应闭合着用剪背以低于200V 的能量电烧。
最好用电剪头去触有绝缘的分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧。
(5)不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。
4.钝性分离在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要。
这是为了尽可能地避免出血引起的术野模糊。
用一个5mm 直径的活检钳夹住一块“花生米”剥离子，与转换套管一起插入11mm 套管进入手术野。
这种顺组织层次钝性推剥的方法十分有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。
完成分离后的“花生米”剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔。
此外，在剪刀分离出组织层次后，也可接着用钝头剪钝性推剥或用探棒、牵引用的钝头抓钳与冲／吸管进行分离。
冲吸管在钝性剥离过程中还可以吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械。
5.水流分离采用高压喷射的水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离的另一种方法。
高压水流可冲碎疏松结缔组织中的脂肪，将疏松组织自较为坚韧的血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧的结构。
多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中的组织结构，如盆腔淋巴结
的清扫等。
使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管。
但水流分离时需使用特制的压力泵，以产生足够的水压来离断组织，所需的液体量很大。
6.超声刀分离此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中的拓展。
因其不发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官的误伤少于电外科手术。
7.激光分离微创外科手术中较常使用的是接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高的手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等。
但由于仍有损伤深部组织的危险，而且分离起来较电刀慢，加上使用人员要戴防护眼镜，需要额外经济投入等缺点，所以应用不很普遍。
归纳起来，微创手术中的分离方式分为“冷”、“热”分离两大类“冷”分离包括单纯的分离钳分离、剪刀、冲吸管、水流分离等；“热”分离包括电刀、超声刀、激光分离等。
但在应用过程中有些分离工具具有双重功用，如分离钳、分离剪均可接电烧，电钩、电铲应用得当也可做推剥分离。
【分离原则】(1)充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。
(2)应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。
(3)切割前必须辨认在粘连下面的组织结构或脏器。
(4)横切必须与器官边缘平行。
(5)多层粘连必须分离成单层。
薄膜样粘连可用锐性分离，广泛的薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所
有粘连组织。
(7)横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割。
重要结构附近的分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够的距离。
(9)用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。
(10)切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝
【分离技术】
1.大网膜粘连
大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野的暴露。
存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。
切断大网膜断前结扎网膜内血管。
电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并发症；超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。
超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全。
2.肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪。
肠曲与盆腔脏器的粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法。
肠曲与肠曲之间的粘连一般也是用剪刀和水分离法。
因电能和激光均有热扩散损伤肠曲的可能，一般很少用于肠曲粘连的分离。
若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械性分离或水分离法分出界线。
3.输卵管和卵巢的粘连输卵管和卵巢的粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能。
分离粘连目的是要恢复这两个重要的内生殖器官结构的正常
解剖关系。
因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩的输卵管伞部皱襞有不
可逆的热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能。
故对大多数脆弱组织的分离术，包括伞端粘连分离及输卵管卵巢分离术，采用腹腔镜显微剪刀的损伤最小。
剪刀分离粘连要注意界线，分
离术中不断用灌洗液冲洗手术创面检查出
血点，以便精确止血。
若冲洗液中见血液，应注意辨认出血
来源。
任何微小的出血均需给予止血。