规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷页
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医疗文书书写与医疗纠纷防范
病历真伪判断
《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对 方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据， 法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复 制件。
病历应该怎么写！！！
病历的书写，体现的是一名医师对治疗该患者 的总体思路。也是该医师真实水平的体现。 病历是一篇论点明确（一切为了患者健康）， 论据充分（合理用药、合理检查）论文。 严谨、及时、准确、合理。 更多使用的是一种因果关系，假设关系。 如：因为…..所以……；如果出现……那么 将……。
《医疗事故处理条例》 对病历的要求
第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技 术鉴定材料包括： 住院患者入院记录、病程记录、死亡病历讨论 记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医 师查房记录等病历的资料原件。抢救危重患者， 在规定时间内补记的病历资料原件。 门诊患者，要求患者提供。
《医疗机构病历管理规定》 对病历的要求
中华人民共和国国境卫生检疫法（2001.05.01）
法律中的卫生法律规范
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医疗事故处理条例 公共场所卫生管理条例 精神药品管理办法 医疗机构管理条例
（全国人大及其常委会）
惯例 中华人民共和国母婴保健法（2001.05.01 ）
中华人民共和国献血法（2001.05.01）
中华人民共和国食品卫生法（2001.05.01） 中华人民共和国药品管理法（2001.05.01） 中华人民共和国执业医师法（2001.11.22） 护士条例 （2008.5.12 ）
务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发 生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预
见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。
病历书写、病案管理与医疗纠纷防范
三、电子病历的法律问题
（二）立法展望 （1）目前卫生部就电子病历的法律地位正在紧锣密鼓的调研 之中； （2）2007年最高人民法院与卫生部合作《关于医疗纠纷案件 法律适用》的重点调研课题已经结题，在司法解释建议中已明 确，认可电子病历的合法地位。 （三）目前使用电子病历的通行做法 把最后定稿的电子病历打印出来，由主管医生认定签字后 再送病历室保存。我院就是如此。解放军总医院医院管理（医务部分）.doc 【案例】关于黄录宝病历的情况说明.doc
民事行为的法律效力界定，是以行为人的年龄与精神状态为标准的 , 以
此标准将自然人划分为完全民为行为能力人、限制民事行为能力人和无 民事行为能力人。不同行为能力人实施民事行为的法律效力是不同的。
基于此，患方签字应当贯彻两个原则，即权利本位原则和代理原则。
（1）权利本位原则
《民法通则》第11条：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能 力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。具有完全民事行为能力的 患者，应当由患者本人签署同意书。
病历(证据)的保全：医学文书和可疑医疗物品的保全.doc
法院对异议病历的处理
调研资料：9个案例72个异议
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医疗纠纷案件中的病历异议.doc 对异议病历的审查原则.doc 对异议病历的具体处理.doc
病案与鉴定的关系：病历与鉴定结论的关系.doc
三、电子病历及所存在的法律问题
（一）文书是记录患者就医过程的客观文书，也是解决医疗纠纷、进行 医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关 系的重要法律依据。医疗文签字制度是其中非常重要的环节，特别是在当 前医患矛盾日趋激烈、医患关系缺乏信任的情况下，显得更为重要。调查 证明，医院败诉案件绝大多数出自于病历的书写质量，如病历无医生签字； 一些未经查体的体征记录在病案中；各种知情同意书(手术、输血、麻醉、 尸检、特殊检查、自费药品等)缺少医生、患者本人或家属的签字或签字 手续不全；同一份病案同一医生签名却出现两种笔迹；医嘱执行后，没有 执行时间和签名等等。一旦发生医疗纠纷这些缺陷，患方无疑要对病历的 真实性提出异议，甚至全盘否认病历。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度医疗文书是医务工作的重要组成部分，准确、规范的医疗文书不仅是医疗事故鉴定和医学纠纷处理的依据，更是医疗质量管理和医疗安全保障的基础。
为了规范医疗文书管理，保障医疗质量和患者权益，建立医疗文书规范管理制度显得尤为重要。
一、医疗文书的种类和管理范围医疗文书包括病历、手术及麻醉记录、检查与检验报告、治疗处方、护理记录等多种形式。
医疗文书应当真实、完整、准确地记录医疗过程和治疗效果，明确患者的基本信息、病情及医疗处理等内容。
管理范围涵盖医院及其下属各个科室、医生、护士等医务人员，要求每一份医疗文书都应严格按照规定的格式和要求进行书写和管理。
二、医疗文书管理的要求和原则1.准确性：医务人员在记录和填写医疗文书时要求准确无误，不得虚构、篡改或隐瞒信息，尤其是与患者诊疗相关的内容必须尽可能详实。
2.完整性：医疗文书应当完整记录医疗过程的始末，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药情况、护理措施等，确保医疗信息的完整性和连贯性。
3.规范性：医疗文书应当按照统一的格式和标准进行书写，不得私自添加、删除或修改内容；文书名称、时间、医疗机构名称、医师签名等信息必须齐全清晰。
4.保密性：医疗文书中包含患者的个人隐私信息，医务人员应切实做好信息保密工作，避免泄露患者隐私，维护患者合法权益。
5.存档管理：医疗文书应按照规定的时限和要求进行存档管理，确保文书档案的完整性和可查性，同时预防文书丢失或篡改的情况发生。
三、医疗文书管理制度的建立和执行1.建立医院医疗文书管理制度：医院应当建立并完善医疗文书管理制度，明确文书的种类、管理范围和要求，并配备专职或兼职人员负责文书管理工作。
2.加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员进行医疗文书管理相关培训，提高医务人员对文书管理的重视和规范意识，确保文书管理工作的质量和效果。
3.建立文书审核机制：医院应当建立文书审核机制，对医疗文书进行定期审核和检查，发现问题及时纠正并追究责任，保障医疗文书的真实性和准确性。
规范医疗文书书写制度
规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。
第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。
第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。
第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。
病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。
第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。
第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。
第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。
医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。
第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。
第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。
第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。
第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。
第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。
医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。
合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。
一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。
医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。
另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。
2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。
如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。
在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。
3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。
医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。
二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。
医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。
2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。
医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。
3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。
医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。
结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。
医疗纠纷的防范与处理措施范文
医疗纠纷的防范与处理措施范文随着社会的发展和人们对健康的关注，医疗纠纷已成为公众关注的焦点。
医疗纠纷不仅给患者和医疗机构带来了巨大的精神压力和经济负担，而且影响了医患关系的和谐和社会稳定。
为了减少医疗纠纷的发生，保障医患双方的合法权益，本文从防范和处理两个方面探讨医疗纠纷的应对措施。
一、医疗纠纷的防范措施1. 提高医务人员的综合素质医务人员的综合素质是预防医疗纠纷的关键。
医疗机构应加强医务人员的职业道德教育，培养他们的敬业精神和责任感。
同时，要提高医务人员的业务水平，加强心理学、伦理学、法学、美学等边缘知识的学习，提升他们的综合素质。
2. 加强医疗质量管理医疗机构应制定完善的医疗质量管理制度，加强对医疗活动的监督和检查。
医务人员要严格执行医疗规范和操作流程，确保医疗安全。
此外，医疗机构还应定期对医疗质量进行评估，查找存在的问题，并采取措施加以改进。
3. 提高病历及医疗文书的书写质量病历和医疗文书是医疗纠纷处理的重要依据。
医务人员要严格遵守客观、真实、准确、完整的书写原则，确保病历和医疗文书的质量。
同时，医疗机构应加强对病历和医疗文书的审核和管理，确保其安全妥善保存。
4. 加强医护患沟通良好的医护患沟通是预防医疗纠纷的重要手段。
医务人员要积极倾听患者的需求和顾虑，了解患者的心理状态，尊重患者的知情同意权。
同时，医务人员还应加强与患者家属的沟通，争取他们的理解和支持。
5. 加强医疗纠纷预警机制建设医疗机构应建立健全医疗纠纷预警机制，及时发现和处理医疗隐患。
此外，医疗机构还应制定医疗纠纷应急处理预案，明确医疗纠纷处理的程序和责任，确保在发生医疗纠纷时能够迅速、有效地进行处理。
6. 推行医疗责任保险制度医疗责任保险制度可以保障医患双方的合法权益，减轻医疗纠纷处理的压力。
医疗机构应积极推行医疗责任保险制度，提高医疗纠纷处理的效率和公正性。
二、医疗纠纷的处理措施1. 坚持公开、公平、合法、和谐、效率的原则处理医疗纠纷时，应遵循公开、公平、合法、和谐、效率的原则，确保事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
病历规范书写管理及纠纷预防
“广州孕妇病危拒绝手术，医院剖宫救命事件”
三、处理方法：经医疗机构负责人或授权的负责人 批准，可以立即实施相应的医疗措施。
新增加的知情同意文件
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由 患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术 方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情 况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及 意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
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重新审视病历的功能和作用
如何使病历书写与管理适应当前形势的需要，是医务 人员及医院管理者面临的新课题。
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定的依据 医疗纠纷诉讼中医方举证的重要证据
重新审视病历的功能和作用
法律
卫生局
医院
患者 病历 医保
书写
管理
重新审视病历的功能和作用
医院领导在病案管理上要转变观念
治好病不代表万事大吉，病历也要写好、管好
病历管理要采取4个措施：
护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的作用 病历借阅、复制范围的权限限制 设立专人传送病历
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病历的规范书写
病历书写基本原则 时限要求 知情同意与告知 病程记录相关内容 打印病历的要求 其他
新增加病危（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由 患方签名的医疗文书。
内容：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危
规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷PPT课件
其他医疗文书书写规范
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其他医疗文书包括手术同意书 、特殊检查同意书、会诊记录
、护理记录等。
其他医疗文书应当根据具体情 况书写，包括患者的病情、诊
疗方案、风险告知等。
其他医疗文书应当由相关医师 或护士签名，并注明日期和时
间。
其他医疗文书应当妥善保存， 不得遗失。
03 医疗文书管理
医疗文书存储管理
06 总结与展望
总结当前医疗文书书写与管理存在的问题
书写不规范
部分医疗文书书写不规范，字 迹潦草，难以辨认，导致信息
传递不畅或误导。
管理混乱
医疗文书的管理制度不健全， 导致文书丢失、损坏或泄露患 者隐私的情况时有发生。
内容不完整
部分医疗文书内容不完整，缺 乏必要的诊断、治疗和病情变 化记录，影响医疗质量的评估 。
医疗文书存储管理
确保医疗文书的完整性和 安全性，防止损坏、丢失 或被篡改。
电子化管理
采用电子化管理系统，实 现医疗文书的数字化存储、 检索和备份。
定期归档
按照规定的时间间隔，将 医疗文书进行分类归档， 便于后续查阅和调用。
医疗文书查阅与借阅管理
查阅权限控制
设置查阅和借阅权限，确保医疗 文书不被未经授权的人员获取。
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建立健全的投诉处理流程
设立专门的投诉处理部门，建立投诉处理流程，确保患者的投诉得到及
时、公正、合理的处理。
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加强与患者的沟通与交流
积极与患者沟通，了解其需求和意见，及时解答患者疑问，减少误解和
纠纷的发生。
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提高医疗纠纷处理人员的专业水平
加强医疗纠纷处理人员的培训和管理，提高其专业水平和处理能力。
规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷
• 对病请稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。对病请稳定的慢 性病患者，至少5天 记录一次病程记录。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
• 《病历书写基本规范（试行）》还规定，对 住院时间较长的患者应写阶段小结。
• 对新入院患者，应在24小时内完成入院记 录，首次病程记录应在患者入院8小时内完 成。大手术后患者的病情应当及时记录。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
一 、当前病案书写中存在的主要问题 • （一）书写不认真。 • 1、病历书写格式不符合要求。 • 2、书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗
长，重点不突出，病情、症状说不清，缺 乏分析判断能力。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
• 3、错别字连篇， 字迹潦草，难以 辩认，医疗记录 过于繁乱，用语 不当，缺乏医学 术语，外文缩写 与中 文混杂于一 起。
• 院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以 上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。
• 从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷” 已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦 点。
• 在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出 异议的患者也越来越多。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
• 这说明患者在越来越注重维权的同时，也 反映出目前医务人员在病历书写方面的确 存在诸多不规范的地方。
变化及用药后的病情变化记录不及时、不 详细，常常是留待次日补记，甚至遗漏记 录。一个重要的病情变化和治疗措施没有 被及时记录或遗漏记录，虽然工作做了很 多，但视为没做；
医疗文书书写与法律纠纷防范
三、侵权责任法强化了病历的证据作用
序号 概括 1 一个核心
内容 医疗损害责任
说明 结束二元，统归一元
2 两个重点 3 三种免责 4 四个要件 5 五项告知
医疗告知 ；病历资料 第60条3项
损害事实，违法行为，因果关系，主观过错 病情，医疗措施，手术，特殊检查，特殊治疗
各有2个法条 可扩展若干种 侵权责任构成理论 需书面告知的内容和风险
病历资料是医疗鉴定依据
目前，在医疗鉴定中，鉴定结论一般都表述为：医疗机构的 医疗行为存在不当、不足、缺陷、书写不够规范、告知不够充分等 等 ，从而认定医疗行为存在过错，承担XX%责任。实际上，从根本 上混淆了医疗过错与医疗质量评价两种不同的标准，医疗过错是 “是与非”的对立性概念，造成患者损害达到法律不能容忍程度。 医疗质量没有最好只有更好，不够好并不等于一定是错的。而法医 的医疗过错鉴定，却含混不清地将医疗质量评价的理念、方法和标 准移植到医疗过错的鉴定中来，将医疗质量评价的结果简单替代医 疗过错的鉴定结论，从而误导司法裁判人员，造成大量冤假错案。
（四）、医院不承担责任需院方举证
免责医院举证
写病历就是为自己制作证据， 很多不利医院的鉴定往往是医 生自己写出来的。
存在因果关系
不予配合主体
履行告知义务
符合诊疗规范
（二）医 务人员在 抢救生命 垂危的患 者等紧急 情况下已 经尽到合 理诊疗义 务。
紧急情况 尽到合理诊疗义务
别无选择
三
限于 当时 的医 疗水 平难 以诊 疗。
（六）病历质量决定鉴定意见是否对医院有利
传统的医疗损害鉴定只是是否构成医疗事故。《侵权责任法》 实施后，医疗鉴定不仅涉及到医疗过失鉴定、因果关系鉴定、还会 涉及是否符合诊疗规范的鉴定，是否符合当时相应的医疗水平的鉴 定，紧急情形下诊疗是否合理的鉴定，是否属于限于当时医疗水平 难以诊疗的鉴定，是否属于过度检查的鉴定，药品、医疗器械、消 毒药剂是否存在缺陷的鉴定，血液是否合格的鉴定等，鉴定范围扩 大了。 大量医疗纠纷的处理，都需要鉴定来解决，然而，医疗是个 动态过程，不可复制。重构或再现诊疗行为，口说无凭，只能依据 完整的病历资料。医疗鉴定是鉴定专家的主观判断，鉴定意见则是 鉴定人主观判断的结果，判断的基础只能取决于病历记载的内容， 病历的瑕疵则是能否作出客观、科学、公正鉴定结论的致命伤，甚 至直接决定医疗诉讼的成败。可以说不利于医院的鉴定意见往往是 医生自己写出来的。
医疗文书书写规范与法律风险防范讲座
加强医疗文书质量 培训和教育
建立医疗文书质量 反馈和改进机制
规范书写格式：确保医疗文书的格式规范 、清晰、易于理解
明确责任主体：明确医疗文书的责任主体 ，确保医疗文书的真实性和准确性
加强培训教育：加强医护人员的培训教育 ，提高其医疗文书书写能力
建立审核机制：建立医疗文书的审核机制 ，确保医疗文书的质量和准确性
案例四：医院未及时采取措施导致患 者病情恶化，患者起诉医院
Part Four
提高医疗文书质量 ，确保医疗行为的 准确性和规范性
防范医疗法律风险
，降低医疗纠纷的 发生率
保护患者权益，维 护医患关系和谐稳 定
提高医疗机构的声
誉和形象，增强市 场竞争力
制定明确的医疗文 书质量标准
建立医疗文书质量 检查制度
添加标题
添加标题
添加标题
规范医疗文书书写：确保医疗 文书的准确性、完整性和及时 性
添加标题
建立风险防范机制：建立健全 医疗风险防范机制，包括风险 评估、风险控制和风险应对等
案例一：患者因医疗过失导致死亡， 家属起诉医院
案例二：医生误诊导致患者病情加重 ，患者起诉医院
案例三：医院未及时告知患者病情， 患者起诉医院
作者：
01
添加目录项标题
02
医疗文书书写规范
03
法律风险防范
04
提高医疗文书质量与防范法律风险的结
合
Part One
Part Two
医疗文书是医疗活动的重要记录，是 医疗纠纷的重要证据
医疗文书的书写规范直接影响到医疗 活动的质量和安全
医疗文书的书写规范有助于提高医疗 活动的效率和效果
医疗文书的书写规范有助于防范医疗 纠纷和法律风险
医疗安全与纠纷制度规定(3篇)
第1篇一、前言随着社会的发展和科技的进步，医疗事业取得了举世瞩目的成就。
然而，医疗安全与纠纷问题也日益凸显，给患者、医务人员和社会带来了诸多困扰。
为保障医疗安全，维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系，我国政府及相关部门高度重视医疗安全与纠纷制度建设。
本文将围绕医疗安全与纠纷制度规定进行阐述。
二、医疗安全制度1. 医疗机构安全管理制度（1）医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，明确各部门、各岗位的职责，确保医疗安全。
（2）医疗机构应配备必要的医疗设备和药品，保障医疗质量。
（3）医疗机构应定期对医务人员进行医疗安全培训，提高其安全意识和操作技能。
2. 医疗质量管理与控制制度（1）医疗机构应建立健全医疗质量管理与控制体系，对医疗质量进行全程监控。
（2）医疗机构应严格执行医疗操作规程，确保医疗安全。
（3）医疗机构应定期开展医疗质量评价，及时发现问题并改进。
3. 医疗风险管理制度（1）医疗机构应建立健全医疗风险管理制度，对医疗风险进行识别、评估和控制。
（2）医疗机构应制定应急预案，应对突发事件。
（3）医疗机构应加强医疗风险管理培训，提高医务人员风险防范意识。
三、医疗纠纷制度1. 医疗纠纷预防制度（1）医疗机构应建立健全医患沟通机制，及时了解患者需求，化解矛盾。
（2）医疗机构应设立投诉接待部门，为患者提供便捷的投诉渠道。
（3）医疗机构应加强对医务人员的医德医风教育，提高其服务质量。
2. 医疗纠纷处理制度（1）医疗纠纷发生后，医患双方应首先进行协商，达成一致意见。
（2）协商不成，可申请人民调解、行政调解或仲裁。
（3）调解不成，可向人民法院提起诉讼。
3. 医疗纠纷赔偿制度（1）医疗机构及其医务人员在诊疗活动中造成患者人身损害，应依法承担赔偿责任。
（2）医疗机构应参加医疗责任保险，为患者提供风险保障。
（3）医疗纠纷赔偿标准应参照国家相关法律法规和实际情况。
四、医疗安全与纠纷制度实施与监督1. 宣传教育（1）加强对医疗安全与纠纷制度规定的宣传教育，提高全社会对医疗安全与纠纷的认识。
医疗文书规范与管理
医疗文书规范与管理随着医疗技术的不断进步，医疗行业对于文书的管理和规范也变得越来越重要。
医疗文书是医生与患者之间沟通的重要工具，也是记录病情、治疗方案以及医疗结果的重要依据。
在医疗过程中，文书的规范与管理不仅关乎医疗质量和安全，还涉及到医疗纠纷的解决、医保报销等问题。
因此，医疗文书的规范与管理对于医疗机构和医务人员都具有重要意义。
一、医疗文书的分类医疗文书可以根据其用途和内容进行分类。
常见的医疗文书包括病历、手术记录、处方笺、检查报告等。
每一类文书都有其独特的格式和内容要求，医务人员在书写时应注意遵守相关规定，确保文书的准确性和完整性。
二、医疗文书的规范要求1. 书写规范：医疗文书应使用书写工具清晰可辨，避免使用涂改液或者划线修正的方式。
字迹要清楚工整，不可模糊不清或者有过多涂改痕迹。
同时，医务人员应尽量使用规范的词语和简洁明了的句式，避免使用口语化的表达方式。
2. 信息准确性：医疗文书的内容应准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、治疗方案和医嘱等。
在书写过程中，医务人员应查阅患者的病历、检查报告等相关资料，确保信息的准确性和一致性。
3. 时间标注：医疗文书应明确标注写作时间，确保时间的真实性和连贯性。
时间标注应精确到小时或分钟，避免使用模糊的时间描述，以免造成不必要的误解或争议。
4. 签名和盖章：医疗文书应有相关人员的签名和盖章，包括医生、护士等医务人员。
签名和盖章应清晰、可辨，医务人员应根据个人的实际情况选择适合的签名和盖章方式。
三、医疗文书的管理1. 存储管理：医疗机构应建立科学合理的文书存储管理制度，确保文书的完整性和安全性。
医疗文书应按照一定的分类规则进行存档，并定期备份和归档，防止文书丢失或损坏。
2. 访问权限控制：医疗机构应合理设置文书的访问权限，确保只有授权人员可以查看和修改文书内容。
敏感性较高的医疗文书应设置更高级别的权限保护，避免未经授权的人员查阅或篡改文书内容。
3. 定期审查：医疗机构应建立定期审查制度，对医疗文书进行检查和评估。
医疗文书书写奖惩及规范管理规定
医疗文书书写奖惩及规范管理规定为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际规定以下管理：
医疗文书包括门诊及住院的各种登记簿、检查登记本、报告单等书写，应按照行政部门规定，达到客观、真实、准确、及时、完整、字迹清晰整洁。
一、处方书写必须按照处方规范格式执行、医师签名规范，医务科定期或不定期进行检查，如有不规范者，每张处方扣款5元。
二、住院病历患者出院后7天应及时上交到病案室，如不及时上交者，一份病历扣款10元。
三、运行病历如不按照病历书写规范及医疗核心制度规定及时书写的，每发现一次扣款5元，如：首次病程记录8小时未完成者扣款5元，住院病历24小时不完成者扣款5元，病程记录不及时记录者罚款5元。
未进行术前讨论者扣款5元，如因病历问题出现医疗纠纷由本人承担。
四、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如：医嘱单、护理记录、住院排序、出院排序等，必须按照书写病历书写规范，发现一处扣款5元。
五、每月月底进行归档病历评审，要求甲级病历率达95%，乙级病历扣10元，丙级病历扣50元。
六、住院病历不准外借，需要查阅病历及复印病历需经医务部同意审批后方可执行，否则一经发现，给予相关人员罚款100元并追
究相关责任。
七、根据医疗文书书写规范管理规定细则，每月评出前两名，分别奖励100元、50元。
八、此规定从下发日期起执行。
医疗文书的规范化书写防范医患纠纷
医疗文书的规范化书写——防范医患纠纷1.中国的病历书写技术目前应该（）A．继续保持B．进行研究、讨论C．与临床医师无关2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到（）A．政府满意B．政府、民众满意C．政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（）A．法律、法规、行业标准的要求B．法律、法规、医师临床工作的要求C．行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样（）A．不存在先进和落后之分B．存在先进和落后之分C．临床医师不易掌握6.病历书写是一门（）A．实践性技术B．实践性及实用性技术C．实践性、实用性技术及基本技能7.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A．与学生自身不努力有关B．与教科书有关C．与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A．基于手工操作层面B．结构合理不重复C．执行中无缺陷9.网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A．病案中最易实现的共享信息B．减少重复信息的书写C．A+B10.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目11.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代16.首次病程记录（）A．可以被写成病历摘要B．便于采用“粘贴”技术C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17.首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A．无关B．有指导性C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18.首次病程记录的书写，可表达出（）A．循证医学的基本原则B．与住院病历书写一致的培训目的C．教科书的内容答案：BACABCCACBACBBCCBA。
医疗文书规范与管理
医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理是指医疗机构对患者病历、诊疗计划等医疗文书进行统一的规范和管理。
医疗文书规范与管理的目的是确保医疗文书的准确、完整、规范和及时，以提高医疗质量和安全。
以下是对医疗文书规范与管理的深入分析和讨论。
医疗文书规范与管理的重要性医疗文书是医务人员对患者健康状况和诊疗过程的记录，对医疗质量和安全具有重要影响。
医疗文书规范与管理的重要性主要体现在以下几个方面：1. 确保信息准确性和完整性：医疗文书规范与管理可以明确规定医疗文书的格式和内容，确保医务人员在记录患者信息时，包含必要的项目，并准确无误地填写信息，避免信息遗漏或错误。
这对后续的诊疗计划和医疗决策具有重要影响。
2. 提高诊断和治疗效果：规范的医疗文书可以提供准确和充分的患者信息，有助于医生对患者的病情进行全面评估和判断，从而制定更为科学和有效的诊疗方案，提高治疗效果。
3. 保证医疗质量和安全：医疗文书规范与管理有助于减少医疗事故和纠纷发生的可能性。
规范的医疗文书记录可以提供医疗服务的证据，对于医疗纠纷的解决具有重要意义。
4. 增强协作和信息共享：医疗文书规范与管理可以统一医务人员的记录方式和标准，提高信息的标准化和一致性。
这有助于不同医务人员之间的协作和信息共享，提高医疗团队的工作效率。
医疗文书的规范要求医疗文书的规范要求可以包括以下方面：1. 格式规范：医疗文书应具有明确的格式和布局要求，包括页眉、页脚、标题、编号等。
对于不同类型的医疗文书，如病历、手术记录、出院小结等，应按照相应的格式要求进行规范。
2. 信息完整性：医疗文书应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
医务人员应确保患者的信息在文书中完整无遗漏。
3. 专业用语和术语标准：医疗文书应使用准确、规范的专业用语和术语，以保证医疗信息传达的准确性和一致性。
避免使用模糊和不准确的表达方式。
4. 填写要求：医疗文书的填写应准确无误，字迹清晰可辨，使用规定的墨水或者打印机进行填写。