规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷
怎样防范医疗纠纷
怎样防范医疗纠纷医疗纠纷是由患者及医务⼈员多⽅⾯愿意产⽣的，作为医疗机构和医务⼈员也应该持有正常的⼼态，多做批评和⾃我批评。
在实践中，我们很多⼈可能都会接触到有关怎样防范医疗纠纷这类的问题，但是因为我们对此不是很了解，所以很多的东西都不是很清楚。
对于这⼀问题，店铺⼩编整理如下知识点，⼀起来了解⼀下吧。
怎样防范医疗纠纷1.严格遵守医疗卫⽣管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，改善服务态度，建⽴良好的医患关系，预防医疗纠纷的发⽣。
⑴医院管理者和医务⼈员应熟悉掌握常⽤的卫⽣管理法律、法规。
⑵加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。
⑶医务⼈员应遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。
2医疗机构应加强质量管理，堵塞漏洞，是预防医疗纠纷的有效措施。
医疗质量事关患者的⾝体健康和⽣命安全。
医疗纠纷的发⽣与医疗质量的⾼低成正相关关系。
要提⾼医疗质量、对医疗安全有保障、减少医疗纠纷的发⽣，就要切实保障医疗质量，对影响医疗质量的各个环节进⾏有效地监控。
医院应该健全医疗服务质量管理体系，坚持“预防为主”的原则，制定切实可⾏的防范和处理医疗纠纷的预案，狠抓基础质量，环节质量和终末质量的三级管理，堵塞漏洞，做到防患于未然，很抓“三基、三严”的培训，才能确保医疗纠纷不发⽣或少发⽣。
3提⾼病历及各种医疗⽂书的书写质量并加强管理。
病历是疾病的诊治经过及疗效的原始记录，是进⾏医学研究的原是资料，也是判断医务⼈员的医疗⾏为是否得当的法定证据。
它不仅涉及到医学技术问题，还涉及⽇后可能发⽣的医疗纠纷赔偿问题。
发⽣纠纷后，病历将成为认定医疗机构及其医务⼈员的民事法律责任的⼀种重要依据。
鉴于病历在医疗及法律诸⽅⾯的重要作⽤，⾸先，医院应成⽴病历质量管理委员会，提⾼医务⼈员应对病历在医疗纠纷处理中的法律地位的认识，加强对医护⼈员书写病历基本功的训练，提⾼病历书写质量，确保病历的客观、真实、完整。
其次，要对病历质量实⾏层层负责，严格执⾏三级查房制，主治医师把关修改，科主任、医务处、病历管理委员会定期检查，杜绝有缺陷的病历归档。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度在医疗行业中，文书的编写和管理对于保障医疗质量和患者利益具有重要意义。
为了提高医疗文书的规范化管理水平，确保信息的准确性和完整性，各级医疗机构都应建立医疗文书规范管理制度。
一、医疗文书规范管理制度的重要性医疗文书是记录医疗过程和结果的重要依据，直接涉及临床医疗质量和医疗纠纷处理。
规范管理医疗文书对于提高临床医疗管理效率、加强与医保机构的对接、保障患者权益具有重要意义。
二、医疗文书规范管理制度的基本要素1. 编写规范：医疗文书的编写要符合相关法律法规和医疗行业标准，确保内容准确、无误，并遵循医疗机构的工作规程和规范。
2. 审核机制：医疗机构应建立医疗文书审核机制，确保医疗文书的准确性和完整性。
审核人员应具有相应的医学知识和丰富的临床经验，能够判断文书内容的合理性和适用性。
3. 归档管理：医疗机构应建立医疗文书归档管理制度，确保文书的长期保存和可追溯性。
归档材料应按时整理、分类，并设立安全的储存环境，保证文书的完整和安全性。
4. 保密措施：医疗机构应加强对医疗文书的保密管理，确保患者个人隐私的安全。
医疗文书仅限授权人员访问，严禁外泄和非法使用。
5. 追责机制：医疗机构应建立医疗文书追责机制，对于编写不合规范或存在疏漏的文书，及时进行纠正和追责，以确保医疗文书质量的连续改进。
三、医疗文书规范管理制度的实施步骤1. 制定制度：医疗机构应根据自身情况和要求，制定医疗文书规范管理制度，并明确责任部门和人员。
2. 培训与教育：医疗机构应对医务人员进行医疗文书规范管理的培训与教育，提高他们的专业水平和意识。
3. 审核与监督：医疗机构应定期对医疗文书进行审核与监督，确保文书的规范与准确。
4. 追责与奖惩：医疗机构应建立相应的追责与奖惩机制，对于文书规范管理中的不符合行为进行追责，同时对成绩突出者进行奖励。
四、医疗文书规范管理制度的成效与展望通过建立医疗文书规范管理制度，可以提高医疗文书的准确性和完整性，减少医疗纠纷的发生，为医疗机构提供重要的法律依据。
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医疗文书书写质量控制办法
医疗文书书写质量控制办法根据国家卫生部、中药管理局制定的《处方管理工作办法》等要求我省的实施细则，为了进一步提高我院医疗文书书写质量，规范医疗行为，防止医疗纠纷发生，杜绝医疗事故，提高住院病历的甲案率的门诊病历、处方合格率，特制定本办法。
（一）、控制范围：凡涉及医疗活动的一切文字记录均属此控制范围，重点为住院病历。
（二）、控制标准与方法；1、各种医疗文书书写质量必须符合国家、省级、医院规定要求，凡不符合者均为不合格。
2、医疗文书的质量评价，按照《江西省〈病历书写基本规范（试行）实施细则》中的评价标准，采取个人自查、科室检查、质控部门抽查、病案管理工作委员会督查的方法进行。
3、质控部门对运行病历及归档病案标准评分、评等级、每月反馈，每季通报，年终评比。
病历归档程序：（1）出院病历首页填写严格按卫生部医发（2001）286号文件规定填写。
（2）经治医师按有要求在病人出院24小时内完成所有记录的文字填写。
（3）各质控医师、质控护士科主任在病人出院后48小时内完成对出院病历质量的审核工作，把好病历出科关。
（4）病案室每天派员到科室签收出院病历，做好登记统计工作及迟交病历催交工作，确保病案归档率达100%。
（5）病历归档后，由病案室负责保管；病案室质控人员要再次对每份病历进行审核，及进检查病案完整性的病案的规范排序，做好病案质控工作，把好的归档关。
4、奖惩规定：（1）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，标点符号正确，书写过程出现错误时，用双钱划在错字上，严禁发涂、刮、粘贴等方法掩盖或去除原来字迹，进间记录按规定要求到分，签名完整，辩认清晰。
一页病历有10处双线或一页病历记录有5处以上正常修改或错误应重抄，若因刮、粘、涂、伪造等，造成该病历在医疗纠纷中举证不利，经治医师应负相应的赔偿责任。
2）、病案首页缺科主任、主治医师、住院医师签名的分别扣罚15元、10元、5元。
3）、入院记录、手术记录、转入记录超过24小时未完成各罚款20元。
医疗文书书写及管理规定
医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。
良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。
二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。
2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。
3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。
4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。
三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。
2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。
3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。
4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。
四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。
因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。
五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。
只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。
希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。
医疗文书质量管理制度
医疗文书质量管理制度1. 引言医疗文书是医院与患者之间重要的沟通工具，对医疗质量和医疗纠纷的解决起到至关重要的作用。
为了保证医疗文书的准确性和规范性，制定医疗文书质量管理制度是必要的。
2. 目的本文档的目的是明确医疗文书质量管理的要求，规范医务人员在书写医疗文书时的操作流程和注意事项，提高医疗文书的质量，减少医疗纠纷的发生。
3. 适用范围本制度适用于医疗机构的所有医务人员，涉及书写和使用医疗文书的全过程。
4. 质量管理要求4.1 医疗文书的准确性医务人员在书写医疗文书时，应准确记录患者的病情、诊断结果、治疗措施等相关信息，确保信息的真实性和完整性。
4.2 医疗文书的规范性医务人员在书写医疗文书时，应遵循相关的规范和要求，包括但不限于书写格式、术语使用、缩写的解释等，并将文书按照统一的模板进行填写，确保文书的一致性和可读性。
4.3 医疗文书的及时性医务人员在书写医疗文书时，应及时完成，避免文书的延误和漏写，确保及时提供准确的医疗信息。
4.4 医疗文书的保密性医务人员在书写医疗文书时，应严格遵守患者隐私权的保护要求，保护患者的个人信息，不得将患者的相关信息泄露给未经授权的人员。
4.5 医疗文书的质量评估医疗机构应建立医疗文书质量评估机制，定期对医疗文书进行质量评估，发现问题及时纠正，并提供必要的培训和指导，提高医务人员的书写质量。
5. 职责分工5.1 医务人员- 按照统一的模板和规范书写医疗文书；- 完整准确地记录患者的病情和医疗过程；- 严格遵守保密规定，保护患者的隐私权；- 参与医疗文书质量评估，改进文书质量。
5.2 医疗机构管理部门- 制定并修订医疗文书质量管理制度；- 组织医疗文书质量评估工作；- 培训医务人员，提高医疗文书书写质量；- 监督和督促医务人员按照要求书写医疗文书。
6. 文档维护本文档由医疗机构管理部门负责维护，定期进行修订，并提供给相关部门和医务人员使用。
7. 总结医疗文书质量管理制度的制定和执行，对于提高医疗质量、预防医疗纠纷具有重要的意义。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度医疗文书是医务工作的重要组成部分，准确、规范的医疗文书不仅是医疗事故鉴定和医学纠纷处理的依据，更是医疗质量管理和医疗安全保障的基础。
为了规范医疗文书管理，保障医疗质量和患者权益，建立医疗文书规范管理制度显得尤为重要。
一、医疗文书的种类和管理范围医疗文书包括病历、手术及麻醉记录、检查与检验报告、治疗处方、护理记录等多种形式。
医疗文书应当真实、完整、准确地记录医疗过程和治疗效果，明确患者的基本信息、病情及医疗处理等内容。
管理范围涵盖医院及其下属各个科室、医生、护士等医务人员，要求每一份医疗文书都应严格按照规定的格式和要求进行书写和管理。
二、医疗文书管理的要求和原则1.准确性：医务人员在记录和填写医疗文书时要求准确无误，不得虚构、篡改或隐瞒信息，尤其是与患者诊疗相关的内容必须尽可能详实。
2.完整性：医疗文书应当完整记录医疗过程的始末，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药情况、护理措施等，确保医疗信息的完整性和连贯性。
3.规范性：医疗文书应当按照统一的格式和标准进行书写，不得私自添加、删除或修改内容；文书名称、时间、医疗机构名称、医师签名等信息必须齐全清晰。
4.保密性：医疗文书中包含患者的个人隐私信息，医务人员应切实做好信息保密工作，避免泄露患者隐私，维护患者合法权益。
5.存档管理：医疗文书应按照规定的时限和要求进行存档管理，确保文书档案的完整性和可查性，同时预防文书丢失或篡改的情况发生。
三、医疗文书管理制度的建立和执行1.建立医院医疗文书管理制度：医院应当建立并完善医疗文书管理制度，明确文书的种类、管理范围和要求，并配备专职或兼职人员负责文书管理工作。
2.加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员进行医疗文书管理相关培训，提高医务人员对文书管理的重视和规范意识，确保文书管理工作的质量和效果。
3.建立文书审核机制：医院应当建立文书审核机制，对医疗文书进行定期审核和检查，发现问题及时纠正并追究责任，保障医疗文书的真实性和准确性。
规范医疗文书书写制度
规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。
第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。
第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。
第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。
病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。
第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。
第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。
第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。
医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。
第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。
第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。
第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。
第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。
第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。
医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。
合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。
一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。
医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。
另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。
2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。
如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。
在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。
3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。
医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。
二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。
医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。
2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。
医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。
3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。
医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。
结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。
医疗纠纷的防范和处理
随着经济的发展，医疗制度的不断完 善与深化，人们对于医疗水平和服务标准 的要求也不断提高，同时患者自我保护意 识与依法维权意识不断增强或是由于社会 舆论导向所致的过度维权，近年来医疗纠 纷的发生不断增多，因此，如何加强医疗 质量管理，减少和防范医疗纠纷，是我们 应该深入思考与解决的问题。
六、防范医疗纠纷的措施
2、严格依法行医 严格遵守相关医疗法规，按照执业范围进
行诊疗操作，对实习生、进修生做到“放 手不放眼”，严格保证医疗质量。
六、防范医疗纠纷的措施
3、提高服务质量
六、防范医疗纠纷的措施
4、执行医学文书书写规范
防范医疗纠纷要做到“六要”、“八谨 慎”
★“六要”：
1、解释要科学 。
五、康复科医疗纠纷特点
3、辅助检查风险告知不到位，发生损害或 者误诊引发纠纷
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 相关检查费用的告知 辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并
发症告知 辅助检查存在的通病——检查手段的局限性不注
意告知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假 阴性假阳性的风险
医务人员没有过失，属于疾病自然转归，而患方却认 为医务人员有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。
三、医疗事故分级
医疗事故分四级11等 如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接或间接因
果关系，就构成医疗事故。 ●一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、乙二
等 ●二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致
询问到的情况要如实记载
不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、 技术处理
不能保证患方陈述的真实性
五、康复科医疗纠纷特点
2、体格检查不细或者不到位，不能充分发 现患者的疾病体征
规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷PPT课件
其他医疗文书书写规范
01
02
03
04
其他医疗文书包括手术同意书 、特殊检查同意书、会诊记录
、护理记录等。
其他医疗文书应当根据具体情 况书写，包括患者的病情、诊
疗方案、风险告知等。
其他医疗文书应当由相关医师 或护士签名，并注明日期和时
间。
其他医疗文书应当妥善保存， 不得遗失。
03 医疗文书管理
医疗文书存储管理
06 总结与展望
总结当前医疗文书书写与管理存在的问题
书写不规范
部分医疗文书书写不规范，字 迹潦草，难以辨认，导致信息
传递不畅或误导。
管理混乱
医疗文书的管理制度不健全， 导致文书丢失、损坏或泄露患 者隐私的情况时有发生。
内容不完整
部分医疗文书内容不完整，缺 乏必要的诊断、治疗和病情变 化记录，影响医疗质量的评估 。
医疗文书存储管理
确保医疗文书的完整性和 安全性，防止损坏、丢失 或被篡改。
电子化管理
采用电子化管理系统，实 现医疗文书的数字化存储、 检索和备份。
定期归档
按照规定的时间间隔，将 医疗文书进行分类归档， 便于后续查阅和调用。
医疗文书查阅与借阅管理
查阅权限控制
设置查阅和借阅权限，确保医疗 文书不被未经授权的人员获取。
01
建立健全的投诉处理流程
设立专门的投诉处理部门，建立投诉处理流程，确保患者的投诉得到及
时、公正、合理的处理。
02
加强与患者的沟通与交流
积极与患者沟通，了解其需求和意见，及时解答患者疑问，减少误解和
纠纷的发生。
03
提高医疗纠纷处理人员的专业水平
加强医疗纠纷处理人员的培训和管理，提高其专业水平和处理能力。
规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷
• 对病请稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。对病请稳定的慢 性病患者，至少5天 记录一次病程记录。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
• 《病历书写基本规范（试行）》还规定，对 住院时间较长的患者应写阶段小结。
• 对新入院患者，应在24小时内完成入院记 录，首次病程记录应在患者入院8小时内完 成。大手术后患者的病情应当及时记录。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
一 、当前病案书写中存在的主要问题 • （一）书写不认真。 • 1、病历书写格式不符合要求。 • 2、书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗
长，重点不突出，病情、症状说不清，缺 乏分析判断能力。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
• 3、错别字连篇， 字迹潦草，难以 辩认，医疗记录 过于繁乱，用语 不当，缺乏医学 术语，外文缩写 与中 文混杂于一 起。
• 院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以 上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。
• 从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷” 已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦 点。
• 在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出 异议的患者也越来越多。
规范医疗文书的书写质量与管理防范 医疗纠纷
• 这说明患者在越来越注重维权的同时，也 反映出目前医务人员在病历书写方面的确 存在诸多不规范的地方。
变化及用药后的病情变化记录不及时、不 详细，常常是留待次日补记，甚至遗漏记 录。一个重要的病情变化和治疗措施没有 被及时记录或遗漏记录，虽然工作做了很 多，但视为没做；
医疗文书书写规范与法律风险防范讲座
加强医疗文书质量 培训和教育
建立医疗文书质量 反馈和改进机制
规范书写格式：确保医疗文书的格式规范 、清晰、易于理解
明确责任主体：明确医疗文书的责任主体 ，确保医疗文书的真实性和准确性
加强培训教育：加强医护人员的培训教育 ，提高其医疗文书书写能力
建立审核机制：建立医疗文书的审核机制 ，确保医疗文书的质量和准确性
案例四：医院未及时采取措施导致患 者病情恶化，患者起诉医院
Part Four
提高医疗文书质量 ，确保医疗行为的 准确性和规范性
防范医疗法律风险
，降低医疗纠纷的 发生率
保护患者权益，维 护医患关系和谐稳 定
提高医疗机构的声
誉和形象，增强市 场竞争力
制定明确的医疗文 书质量标准
建立医疗文书质量 检查制度
添加标题
添加标题
添加标题
规范医疗文书书写：确保医疗 文书的准确性、完整性和及时 性
添加标题
建立风险防范机制：建立健全 医疗风险防范机制，包括风险 评估、风险控制和风险应对等
案例一：患者因医疗过失导致死亡， 家属起诉医院
案例二：医生误诊导致患者病情加重 ，患者起诉医院
案例三：医院未及时告知患者病情， 患者起诉医院
作者：
01
添加目录项标题
02
医疗文书书写规范
03
法律风险防范
04
提高医疗文书质量与防范法律风险的结
合
Part One
Part Two
医疗文书是医疗活动的重要记录，是 医疗纠纷的重要证据
医疗文书的书写规范直接影响到医疗 活动的质量和安全
医疗文书的书写规范有助于提高医疗 活动的效率和效果
医疗文书的书写规范有助于防范医疗 纠纷和法律风险
医疗文书规范与管理
医疗文书规范与管理随着医疗技术的不断进步，医疗行业对于文书的管理和规范也变得越来越重要。
医疗文书是医生与患者之间沟通的重要工具，也是记录病情、治疗方案以及医疗结果的重要依据。
在医疗过程中，文书的规范与管理不仅关乎医疗质量和安全，还涉及到医疗纠纷的解决、医保报销等问题。
因此，医疗文书的规范与管理对于医疗机构和医务人员都具有重要意义。
一、医疗文书的分类医疗文书可以根据其用途和内容进行分类。
常见的医疗文书包括病历、手术记录、处方笺、检查报告等。
每一类文书都有其独特的格式和内容要求，医务人员在书写时应注意遵守相关规定，确保文书的准确性和完整性。
二、医疗文书的规范要求1. 书写规范：医疗文书应使用书写工具清晰可辨，避免使用涂改液或者划线修正的方式。
字迹要清楚工整，不可模糊不清或者有过多涂改痕迹。
同时，医务人员应尽量使用规范的词语和简洁明了的句式，避免使用口语化的表达方式。
2. 信息准确性：医疗文书的内容应准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、治疗方案和医嘱等。
在书写过程中，医务人员应查阅患者的病历、检查报告等相关资料，确保信息的准确性和一致性。
3. 时间标注：医疗文书应明确标注写作时间，确保时间的真实性和连贯性。
时间标注应精确到小时或分钟，避免使用模糊的时间描述，以免造成不必要的误解或争议。
4. 签名和盖章：医疗文书应有相关人员的签名和盖章，包括医生、护士等医务人员。
签名和盖章应清晰、可辨，医务人员应根据个人的实际情况选择适合的签名和盖章方式。
三、医疗文书的管理1. 存储管理：医疗机构应建立科学合理的文书存储管理制度，确保文书的完整性和安全性。
医疗文书应按照一定的分类规则进行存档，并定期备份和归档，防止文书丢失或损坏。
2. 访问权限控制：医疗机构应合理设置文书的访问权限，确保只有授权人员可以查看和修改文书内容。
敏感性较高的医疗文书应设置更高级别的权限保护，避免未经授权的人员查阅或篡改文书内容。
3. 定期审查：医疗机构应建立定期审查制度，对医疗文书进行检查和评估。
规范护理文书管理及医疗纠纷防范对策论文
规范护理文书管理及医疗纠纷防范对策【关键词】规范文书管理；医疗纠纷；防范对策【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）09-0526-02随着社会的不断进步，人们的法律意识逐步提高，病历书写的法律地位不断得到重视和加强。
为适应医疗服务市场新的形势，进一步规范护理病历书写及减少医疗纠纷，对存在的共性问题采取了防范对策。
1 护理文书中存在的问题1.1护理记录相符性差。
（1）医护记录不相符。
如在同一时间护士记录为病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，而在医生的记录中则是浅昏迷等。
这些情况常见于危重病人。
由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
（2）医嘱开具时间与护士执行时间不相符。
医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符。
或是在执行临时医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长，超过临时医嘱在短时间内给病人用上的要求。
（3）病情变化时间、主诉等内容记载不同。
一旦发生纠纷，这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。
1.2护理记录内容不连贯，重点不突出。
在临床护理工作中，护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是我们澄清事实真相的有利武器。
而有的仅仅延续上班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。
1.3护理记录不及时、不准确、不真实。
（1）记录不及时主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际有出入。
（2）记录不准确，如食量中等、体温正常、精神差、引流液少许、尿少、呼吸不规则等。
体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、压疮面积测量及呼吸机、监护仪上所显示的指标，一律数据化记录；排泄物、引流物、输液量、饮食量等，一律量化记录；调整特殊药物的滴数时有无医嘱，类似敏感的法律责任问题必须准确记录。
医疗文书的规范化书写防范医患纠纷
医疗文书的规范化书写——防范医患纠纷1.中国的病历书写技术目前应该（）A．继续保持B．进行研究、讨论C．与临床医师无关2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到（）A．政府满意B．政府、民众满意C．政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（）A．法律、法规、行业标准的要求B．法律、法规、医师临床工作的要求C．行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样（）A．不存在先进和落后之分B．存在先进和落后之分C．临床医师不易掌握6.病历书写是一门（）A．实践性技术B．实践性及实用性技术C．实践性、实用性技术及基本技能7.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A．与学生自身不努力有关B．与教科书有关C．与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A．基于手工操作层面B．结构合理不重复C．执行中无缺陷9.网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A．病案中最易实现的共享信息B．减少重复信息的书写C．A+B10.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目11.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代16.首次病程记录（）A．可以被写成病历摘要B．便于采用“粘贴”技术C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17.首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A．无关B．有指导性C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18.首次病程记录的书写，可表达出（）A．循证医学的基本原则B．与住院病历书写一致的培训目的C．教科书的内容答案：BACABCCACBACBBCCBA。
医疗文书规范与管理
医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理是指医疗机构对患者病历、诊疗计划等医疗文书进行统一的规范和管理。
医疗文书规范与管理的目的是确保医疗文书的准确、完整、规范和及时，以提高医疗质量和安全。
以下是对医疗文书规范与管理的深入分析和讨论。
医疗文书规范与管理的重要性医疗文书是医务人员对患者健康状况和诊疗过程的记录，对医疗质量和安全具有重要影响。
医疗文书规范与管理的重要性主要体现在以下几个方面：1. 确保信息准确性和完整性：医疗文书规范与管理可以明确规定医疗文书的格式和内容，确保医务人员在记录患者信息时，包含必要的项目，并准确无误地填写信息，避免信息遗漏或错误。
这对后续的诊疗计划和医疗决策具有重要影响。
2. 提高诊断和治疗效果：规范的医疗文书可以提供准确和充分的患者信息，有助于医生对患者的病情进行全面评估和判断，从而制定更为科学和有效的诊疗方案，提高治疗效果。
3. 保证医疗质量和安全：医疗文书规范与管理有助于减少医疗事故和纠纷发生的可能性。
规范的医疗文书记录可以提供医疗服务的证据，对于医疗纠纷的解决具有重要意义。
4. 增强协作和信息共享：医疗文书规范与管理可以统一医务人员的记录方式和标准，提高信息的标准化和一致性。
这有助于不同医务人员之间的协作和信息共享，提高医疗团队的工作效率。
医疗文书的规范要求医疗文书的规范要求可以包括以下方面：1. 格式规范：医疗文书应具有明确的格式和布局要求，包括页眉、页脚、标题、编号等。
对于不同类型的医疗文书，如病历、手术记录、出院小结等，应按照相应的格式要求进行规范。
2. 信息完整性：医疗文书应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
医务人员应确保患者的信息在文书中完整无遗漏。
3. 专业用语和术语标准：医疗文书应使用准确、规范的专业用语和术语，以保证医疗信息传达的准确性和一致性。
避免使用模糊和不准确的表达方式。
4. 填写要求：医疗文书的填写应准确无误，字迹清晰可辨，使用规定的墨水或者打印机进行填写。
怎样防范医疗纠纷
怎样防范医疗纠纷1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，改善服务态度，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。
2、医疗机构应加强质量管理，堵塞漏洞。
3、提高病历及各种医疗文书的书写质量并加强管理。
4、重视医疗以外的其他安全问题，减少非医疗因素引发的医疗纠纷。
每年我国医疗纠纷案件的数量都在逐渐增加，而医疗质量是医院管理永恒的话题也是患者关心的问题，提高医疗质量是保障医疗安全、减少医疗纠纷。
医疗纠纷是由患者及医务人员等多方面愿因产生的，作为医务人员也应该持有正常的心态，多做批评和自我批评。
下面，小编将为您提供以下几个关于▲怎样防范医疗纠纷的措施。
▲1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，改善服务态度，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。
▲(1)增强医务人员的法制观念、应熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。
医务人员自觉加强法律、法规的学习,如《民法》、《侵权责任法》《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等相关法律知识,不断增强侵权损害赔偿及自我保护意识,从而不断提高预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
▲⑵加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。
具有高尚的职业道德，是全心全意为患者服务的首要前提，也是衡量一个医务工作者的起码标准，所以我们要树立爱岗敬业的精神和“以人为本”的服务理念，深入开展“以病人为中心”的优质服务活动，文明行医，养成良好的服务态度，与病人建立和谐的医患关系，摆脱“医家至上，病家求治”的传统观念，在诊疗活动中尊重患者的意愿，向患者履行告知义务，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使患者本人对疾病诊治的相应权利，减少由于病人对医疗行为不理解而引发的纠纷。
树立良好的职业道德，是预防医疗纠纷至关重要的一环。
▲⑶医务人员应遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。
规章制度和诊疗护理操作规范、常规是医学实践长期经验的科学总结;是医疗服务质量的重要保证;是评判医疗护理工作是否存在过失的准则。
护理文书书写和管理质量在防范护患纠纷中的作用分析
２ 加 强护 理 文 书 书 写 和 管理 ， 有效 防范 医疗 纠纷
２ １ 充 分认 识 护 理 文 书 的性 质 ． 在 护 理 过 程 中我 们 护 理 人 员要 认 识 到 护理 文书 的 重 要 性 。 护
理 文 书 是 护 理 人 员通 过 对 患 者 精 神 活 动 、 命 体 征 、 史 问 询 及 生 病
现
代
护
理
ＣＩ ＯＥ Ｎ Ｅｌ Ｌ ＨＡＦＲＩ Ｄ Ａ Ｎ ＧＭ Ｃ
墨固
护 理 文书 书 写 和 管 理 质 量 在 防范 护 患 纠纷 中 的作 用 分析
郜 然
（ 春 市 中 心 医院 长春 １ ０ ０ ） 长 ０ ０ ３
【 要 】护理 文 书是 患者 治 疗过 程 中最直 接 的观 察 和记 录 ， 摘 也是 支 持 医 院 、 医生 ， 士评 价 事 实的 关键 证据 和 重要 法 律依 据 。 着我 护 随 国法制建设 的 日 完善 和人 们法律 意识 的不断增 强 ， 趋 护理 文书在 医疗 纠纷 中的地 位越来越 重要 。 分析护理 文书 中潜在的 法律 责任 ， 强 加
量 护 士 流 失 ， 轻 的 护 士 法 律 意 识 淡 薄 ， 重 视 技 术 操 作 水 平 而 年 只 忽 略 了护 理 文 书 的 重要 性 ， 患 者 的 病 情 变 化 不 及时 报 告 、 录 ， 对 记 或 自己 认 为 问 题 不 严 重 而 未 及 时 进 行 处 理 ， 作 责 任 心 不 强 ， 工 护 理 记 录 存 在 着 不 及 时 、 客 观 、 后 矛 盾 等情 况 ， 旦 发 生 医疗 纠 不 前 一
务， 法律规 范、 束 自己。 用 约 ２ ２ 规 范 护 理 文 书 书 写 内容 和 环 节 质控 ． 重视 护 理 文 书的 规 范书 写 ， 强 各 环节 质 量控 制 。 加 结合 本 院情
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
规范医疗文书书写质 量与管理防范医疗纠纷
1
编辑版ppt
1 当前病案书写中 存在的主要问题
2 防范措施
2
编辑版ppt
医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形 成的文字、符号、 图表、影像、切 片等资料的总和。
3
编辑版ppt
医疗文书的重要性： 1、是医务人员通过问诊、查体、实验室
及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗护理 等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思 维整理形成的全部医疗工作的真实记录。
12
编辑版ppt
4、缺项、漏项、错项，病变部位左写成右， 性别男写成女，年龄的错误，手术日期错 误，甚至有的在个人史中出现男性已绝经， 婴儿有吸烟史的记录，一份病历中有两个 人的名字。
13
编辑版ppt
5、不记载上级医师的 指示，重要医疗措施 无记录。
用药、停药不记录， 用药无医嘱可证，甚 至无医 师的签名。
23
编辑版ppt
把住院3天写成33天，把脾破裂轻度写成中 度。
入院时无昏迷写成昏迷40多分钟等内容。 张医生口述，实习生写，病历写好后，张 医生却不敢签名，而让实习生代他签名。 肇事方两人被判刑。
24
编辑版ppt
肇事方不服，又将 张医生“伪造病历” 告上法庭，经法院 调查确认病历属于 伪造，张医生和他 的同事及实习生因 伪造证据罪均被判 处有期徒刑1年。
判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之 间因果关系的重要法律依据，是具有法律效 力的医疗文件。
6
编辑版ppt 7
编辑版ppt
近几年来，我国卫生部已对病历书写作出 严格规范与要求，各省都有统一的标准要 求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺 病历资料。
根据《侵权责任法》患者也有权复印或复 制:门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、
病历，开始医方以找不到人为借口，
17
编辑版ppt
当找到工作人员时， 患方发现医生仍在 填写病历。医生说： “ 病历还没改好”。 其家属当时就产生 怀疑。因此产生了 纠纷。
18
编辑版ppt
案例2、（病历丢失） 病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰
金达2万元）。 患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因
20
编辑版ppt
内容导致医疗行为与损害后果之间的因果 关系不明或 有无过错无法认定的，应承 担不利的诉讼后果。
医院对患者的病历保管不力，导致该病历 丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾 病的状况，判决医方承担全部经济损失的 70%（ 10万元）。
21
编辑版ppt
案例3： （伪造病历被判刑） 西安公开宣判首例“医生伪造证据案”，
病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医 院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历 时，医方却说部分病历丢失。
19
编辑版ppt
家属认为由于医方的错误导致患者死亡， 将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人 民币。
法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐 匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手 段改变病历资料的，
在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出 异议的患者也越来越多。
16
编辑版ppt
这说明患者在越来越注重维权的同时，也 反映出目前医务人员在病历书写方面的确 存在诸多不规范的地方。
案例1、（说话不当） 2006年4月，某患者因脑血管病在某医院住
院6天死亡。 家属办完丧事10天后，到医院要求 复印
14
编辑版ppt
（二）丢失、伪造、涂改病历。 只要病历丢失、伪造，医方肯定败诉。
病历涂改后失去病历的真实性医方要承担 法律责任。 在山东省医学会对近200起医疗纠纷进行 鉴定的过程中发现，
15
编辑版ppt
院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以 上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。
从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷” 已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦 点。
4
编辑版ppt
2、是反映了病人发病、 病情演变、转归 和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依 据。
3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反 映。
5
编辑版ppt
4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医
院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 6、是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、
一 、当前病案书写中存在的主要问题 （一）书写不认真。 1、病历书写格式不符合要求。 2、书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗
长，重点不突出，病情、症状说不清，缺 乏分析判断能力。
11
编辑版ppt
3、错别字连篇， 字迹潦草，难以 辩认，医疗记录 过于繁乱，用语 不当，缺乏医学 术语，外文缩写 与中 文混杂于一 起。
8
编辑版ppt
检验报告、 医学影像资料 特殊检查同意书、 手术同意书、 手术及麻醉记录单、 病理资料、 护理记录等。
9
编辑版ppt
因此，临床医师从实习开始，直至行医的 全过程，包括各级各类执业医师都必须以 极端负责的精神和事实求是的态度，严格 按照规定认真地书写病历。
10
编辑版ppt
2001年4月20日，某县医院外科张医生的 同事找他，说：“她的老公被人打了，出 院后，对方不愿意出医疗费，态度还不好， 就把那两个人告了，法院说要有证据，可 她老公的住院时间只有3天，
22
编辑版ppt
要打官司，就得把病历上的时间写长一点， 把病情写重一点。这事只能求你帮忙了”。
张医生碍于面子，答应改写病历。利用三 个晚上，让实习生帮他重新写了一份患者 的病历。
25
编辑版ppt
案例4、（做伪证被判刑） 某医院两名医生在公安机关侦查以故意伤害
致死案时，向公安机关提供了虚假病历及证 言，并纠集他人统一口径。 事实上，被害男子是被人殴打致死，送进医 院盲流区没有推卸医院及医生 没有尽到救死扶伤的 责任，两位医生伪造 了全套病历，结果构 成妨害作证罪（刑法 第307条第1款），一 人被判处有期徒刑一 年，缓刑两年，另一 人免于刑事处罚。
27
编辑版ppt
案例5、（病历书写不严谨） 一实习医生对一个消化道穿孔病人的主要
体征是这样记录的：患者表情痛苦，全腹 压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹 部X线透视示：双侧膈下可见游离气体。 诊断：上消化道穿孔，行保守治疗。而实 际上是，患者一般情况尚好，