表围术期心肌缺血的常见原因

表 围术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG
TEE
PAWP
缺血检测
电变化：异常
室壁运动、顺应性变化
顺应性变化
其他途径
心律、传导
容积、收缩力、CO、 瓣膜功能
CO、压力、阻力
创伤性
低
中
高
局限性
束支和其他传导阻滞 食管疾病、技术因素
瓣膜病变
Q波导联、开胸 （心脏与食管的空间关系） 严重肺动脉高压
缺血敏感性
（2）T波
暂时低平或倒置
（3）QRS波群
不改变
急性心肌梗塞
压榨性、更剧烈 几小时以上 无效 同前，有时不明显
常有 常降低 常有
常有 增高 快 增高 有
抬高几小时以上 持久性改变 常有异常Q波
第四节 围术期急性心肌缺血 和急性心肌梗死的防治
一、手术前用药
苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑 镇痛药： 颠茄类药物：注意防止心动过速 Β受体阻滞剂： 硝酸酯类药：
氧供
Hb 气道处理 氧供浓度
氧需
心率 血压
术后
预防
①防止低血容量和其他原因导致的低血压 ②防止高血压和心动过速 ③纠正水、电解质与酸碱紊乱 ④充分给氧，预防肺部并发症 ⑤避免高热和寒战 ⑥消除疼痛 ⑦维持适当水平的血细胞比容
四、药物治疗
➢ 镇痛：吗啡 ➢ 抗缺血治疗:硝酸甘油、β阻滞剂、钙拮抗剂 ➢ 抗凝、抗血小板 ➢ 调脂、稳定斑块 ➢ 防止心肌重塑：ACEI、 β阻滞剂、安体舒通 ➢ 心律失常：利多卡因、 β阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器 ➢ 休克：扩容、升压、IABP ➢ 心衰：扩血管、利尿、吗啡、强心（洋地黄制剂） ➢ 并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术 ➢ 右室心梗：扩容
中
高
低
缺血特异性
高
中
低
分析
易、自动
困难、人工
居两者之间
用途
围术期
手术中
围术期
ECG＿心肌缺血的诊断标准
1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低
至少0.1mV 2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至
少0.2mV 3、ST段上升至少0.15mV 4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、
QRS波增宽、新出现的心律失常或 传导异常
心绞痛
1．疼痛性质
沉重紧缩感
2．疼痛时限
几分钟
3．硝酸甘油作用
疼痛迅即消失
4．诱发因素
用力、兴奋、饱餐等
5．休克
无
6．血压
可升高
7．气急或肺水肿
一般无
8．坏死组织反应
（1）发热
无
（2）白细胞计数
正常
（3）血沉
正常
（4）血清谷草转氨酶等 正常
（5）心包摩擦音
无可
9．心电图改变
（1）ST段
降低，恢复快
二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法
麻醉药物：维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响
较小，优先选用
麻醉方法：
全麻 ①加强监测；②麻醉诱导与维持力求 平顺；③保证满意的通气；④维护心血 管功能相对稳定：心率；⑤维持接近正 常的血容量。
区域麻醉 防止病人心动过速与低血压或高 血压。
三、调控围术期氧供氧耗的相关因素
第三节 围术期心肌梗死的诊断
急性心肌梗死
冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部 心肌缺血性坏死
持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力 衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改 变
AMI的诊断标准: 至少具备下列三条标准中的两条
➢ 缺血性胸痛的临床病史 ➢ 心电图的动态演变 ➢ 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
表 AMI时血清酶学变化特点
项目
心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST cTnI cTnT
开始升高(h) 2～12 2～12
6
4～6
6～12
峰值时间(h) 10～24 10～24 24 10～24 24～48
持续时间(d) 5～10 5～14 3～4 2～3
3～5
LDH1
12～24 48～72
2、主动脉舒张压降低 3、心率增快
（二）冠状动脉血氧含量下降
正常动脉
脂纺条纹
脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状。
动脉粥样硬化形成
血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血 管内空间，血流量减少
纤维斑块形成
纤维斑块凸出、血流量进一步减少
动脉血管阻塞
在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成 血栓，完全阻塞血管
第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗
死
徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室
第一节 围术期心肌缺血的原因
表 围术期心肌缺血的常见原因
心肌氧供下降
心肌氧需增加
冠脉血流下降
心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等
冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等
室壁张力增加
主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣 前负荷增加：容量负荷过多等
背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波 增高，ST段压低和T波直立并增高
无Q波AMI者：
无病理性Q波 普遍性ST段压低≥0.1mV aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置
心肌酶谱
肌酸磷酸激酶CPK CPK－MB
肌钙蛋白
肌钙蛋白I与T
乳酸脱氢酶LDH
LDH1同工酶
天冬氨酸转氨酶AST
临床表现
先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现 症状：
➢ 疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 ➢ 全身症状 ➢ 消化道症状 ➢ 心律失常 ➢ 休克、心衰 体征： ➢ 血压、心律失常 ➢ 奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音
心电图
有Q波AMI者：
面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬 高呈弓背向上型，T波倒置
6～14
其他
TEE
血流动力学监测
心脏指数
PAWP
三联指数
RPP＝HR×SBP
＜12000
TI＝HR×SBP×PAWP ＜150000
放射性核素检查
99mTc焦磷酸盐 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体
201Tl
99mTc－MIBI
冠脉造影
选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准
冠状动脉腔内超声
二、心肌氧需增加
1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力
前负荷 后负荷
第二节 围术期心肌缺血的诊断
急性心肌缺血的临床表现
心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征
特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨 后部，可放射至心前区和左上肢，常发生 于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息 或用硝酸制剂后消失
关闭不全等
后负荷增加：高血压等
心率增快：麻醉过浅、血容量不足等 收缩性增加：正性肌力药、交感－
血液携氧能力降低
肾上腺系统兴奋
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血红蛋白含量减少：失血、贫血
血氧饱和度下降：肺换气或（和）
通气功能下降
氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒
一、心肌氧供下降
（一）冠状动脉灌流量下降
1、冠状动脉狭窄
冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛