表围术期心肌缺血的常见原因

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围手术期心肌缺血的诊断和治疗

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围手术期心肌缺血的诊断
临床表现
心绞痛
心悸
围手术期心肌缺血的典型症状是心绞痛，通常表现为胸骨后压迫感、闷胀感、疼痛，可放射至颈部、下颌、左肩等部位。
患者可能出现心跳加速、心律不齐等心悸症状，严重时可出现心跳骤停。
呼吸困难
乏力、出汗
心肌缺血可能导致心肌收缩力下降，引起呼吸困难，活动后症状加重。
药物治疗
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03
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β受体拮抗剂
通过抑制心肌收缩力和减慢心率的作用，降低心肌耗氧量，
改善心肌缺血。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉血管，增加心肌供血，缓解心肌缺血症状
。
ACE抑制剂
通过抑制ACE活性，降低血压和减轻心脏负担，保护心脏功
能。
他汀类药物
通过调节血脂水平，降低胆固醇和低密度脂蛋白水平，预防
案例三：肺癌手术中心肌缺血的预防与治疗
总结词
肺癌手术是治疗肺癌的有效方法，但手术中心肌缺血的发生率较高，需要采取预防和治疗措施。
详细描述
在肺癌手术中，由于手术创伤和全身麻醉的影响，心肌缺血的发生率较高。预防措施包括优化术前评估、改善心肌氧供、减轻心脏负担等，治疗措施包括及时发现并处理心肌缺血、使用血管活性药物、机械辅助循环等。
诊断标准
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04
存在心肌缺血的典型临床表现。
心电图显示心肌缺血的改变。
心肌酶学检查异常升高。
排除其他可能导致类似症状的疾病。
03
围手术期心肌缺血的治疗
一般治疗
休息与活动
根据病情严重程度，合理安排患者的休息和活动，减轻心脏负担。
饮食指导

危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

紧张、焦虑疼痛
麻醉过浅低血容量
2021/5/6
低血容量体液过荷
高血压低血压
冠脉痉挛低血压 HR过快
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贫血肺功能障碍氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前后负荷 (室壁张力)
确保冠脉血供
确保血液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠防止冠脉痉挛防止低血压
防治贫血确保肺功能提高血氧分压防氧离曲线左移
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LAD LAD
结
结
扎
扎
前
后
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者，其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率均成倍增加。

围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死

围麻醉期突发心肌缺血与急性心梗的原因分析
1.心肌氧供下降（1）冠状动脉血流下降。 ①冠状动脉狭窄：冠状动脉粥样硬化(冠状动脉血流下降最主要的因素，也是术前心肌缺血的重要原因)及冠状动脉痉挛等。 ②主动脉舒张压降低：当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低时，主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足、缺血，伴有主动脉瓣关闭不全的患者尤为明显。
▪ 由于此类患者手术风险显著大于一般患者，因此，及时、有效地诊断和治疗围麻醉急性心肌缺血或心肌梗死可明显改善患者的预后。
背景
▪ 一般而言，心肌缺血主要发生在术后，与心肌梗死（MI）和心血管其他并发症密切相关。相反，术中心肌缺血相对少见，且很少与心肌梗死的发生相关。
▪ 因此，就麻醉本身而言，无论是全身麻醉还是区域麻醉，只要未出现并发症，都不是高危心脏病患者行非心脏手术的危险因素。
▪ 现今使用的12导联心电图连续监测辅以肌钙蛋白测定等方法，使围麻醉期心肌缺血和心肌梗死之间具有更好的相关性。
背景
▪ 对于冠心病患者，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一次全导联心电图，并与术前心电图相比较。
▪ 若术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断和及时处理。
▪ 相反，没有并发症的麻醉反而能提高心肌缺血发生的阈值。围麻醉期中的手术操作及术后应激，是心肌缺血、梗死及心源性死亡的主要促发因素。
背景
▪ 在发生围麻醉期急性心肌梗死之前，几乎所有患者术后都存在持续的（＞100分钟）ST段压低型心肌缺血，而ST段抬高型心肌梗死在术后相对少见。

非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_

流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG）无创性检测——心脏超声影像学应激试验有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B）若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。（Ⅱb，B）若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。（Ⅱb，B）可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（Ⅱb，B）不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）

围术期室性心律失常及其影响因素

围术期室性心律失常及其影响因素心脏危险事件(heart risk event, HRE)是麻醉、手术患者围术期死亡的最主要原因，其中发生最频繁的是心肌缺血(myocardial ischemia)和室性心律失常(ventricular arrhythmias, VA)。

因此，如何积极防治围术期心肌缺血和严重VA是确保患者安全度过围术期的重要措施和难题。

本文就围术期VA及其影响因素作一介绍。

1. 围术期VA的发生率及其危害Mahla等报告围术期VA的发生率为3~60%。

Forrest等以非连续心电图方式，监测了17201例在全麻下施行手术的患者，发现围术期VA 的发生率为6.3%，而在这些人中，仅0.6%是属于频发或严重的室性心律失常。

Cohen等以同样方式监测了37665例非心脏手术病人，术中VA 的发生率仅为0.5-1.2%。

Okelly等[6]最早用动态心电图连续监测了非心脏择期手术冠心病患者的心电图变化，发现有44%的病人在围术期发生了VA(≥30室性早搏/小时或室性心动过速(ventricular tachyca rdia,VT))。

我们采用三通道动态心电图监护了150例患者的围术期心电图变化，发现围术期高危室早(≥10室早/小时或发生成对室早、室速等Lown 分级更高的VA)发生率为29.3%。

由此可见，围术期VA并非少见，尤其在患器质性心脏病如冠心病病人中更高，且随着动态心电图的应用，VA发生率比文献报道的会更高。

此外，围术期VA发生率还取决于怎样定义VA及手术操作等[7]。

由于围术期VA并不总是伴有严重并发症，故与手术患者预后关系的观点不一致。

有研究认为，在有潜在心脏疾病的患者中，有症状的VA是心脏出现器质性病变的电学改变和短暂的失平衡，被认为是围术期心血管系统风险性增高的主要临床预测因素。

心脏危险事件的预后取决于室性速率、房室脱节、心律失常持续时间及心功能受损程度；Goldman等的临床研究证实每分钟多于5个室早是预测致命性或非致命性心脏并发症(包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速)的独立危险因子；另外，术前存在的VA 亦被认为是围术期发生心脏意外的独立危险因子。

围手术期心律失常原因处理

围手术期心律失常原因处理围手术期心律失常是指手术前、中、后出现的心律异常，包括心率异常、心律不齐和心律过速等现象。

这些心律失常可能是由不同的因素引起的，如手术刺激、电解质紊乱、交感神经兴奋等。

下面将对围手术期心律失常的原因和处理方法进行详细介绍。

1.手术刺激：手术过程中的刺激，如操作器械的接触、牵拉心脏和血管、切割组织等，可能导致心脏神经系统的敏感性增加，从而引发心律失常。

2.电解质紊乱：围手术期患者常常因为禁食、大量失水等原因导致电解质紊乱，如低钾、低镁等，这些电解质异常可能影响心脏正常的电活动，导致心律失常。

3.废气和酸碱失衡：全身麻醉药物及呼吸机通气可能导致呼吸性酸碱失衡，造成血液的酸碱度异常，进而影响心脏的电生理活动，诱发心律失常。

4.交感神经兴奋：手术过程中，患者处于应激状态，交感神经兴奋反应增强，体内儿茶酚胺等活性物质分泌增加，可导致心脏自律性增高，心脏节律异常。

5.心血管疾病：围手术期患者可能同时存在心肌缺血、心肌梗死、心肌病等心脏疾病，这些疾病本身就容易导致心律失常。

1.监测：在围手术期，要对患者进行密切的心电监测，准确记录心律失常的类型、频率和持续时间，及时发现和处理异常情况。

2.纠正电解质紊乱：检测和纠正患者的电解质水平，特别是血钾和血镁水平。

如发现低血钾或低血镁，可给予补充治疗，如口服或静脉注射补液。

3.纠正酸碱失衡：监测血气分析，及时发现和纠正酸碱失衡，如酸中毒可给予碳酸氢盐或碱性药物，碱中毒可给予呼吸机通气或洗胃等治疗。

4.控制应激反应：围手术期心脏处于应激状态，可给予镇静抗焦虑药物或神经调节药物，如苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂等，降低交感神经兴奋。

5.药物治疗：根据心律失常的类型和严重程度，可以选择抗心律失常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮和奎尼丁等。

这些药物有助于恢复正常的心律。

6.电复律：对于严重的心律失常，如室颤或室速，可以进行电复律治疗，即给予电休克恢复心脏的正常节律。

围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整课件

四、防治－－术后处理
术后突然出现
低血压、呼吸困难、
发绀、心动过速、
心律失常充血性心力衰竭
考
急性心梗检
心电图
虑
查
心肌酶
四、防治－－术后处理
特别注意的问题：
①防止低血压； ②防止高血压和心动过速； ③纠正水、电解质与酸碱紊乱； ④预防肺部并发症； ⑤避免高热和寒战，避免低温； ⑥消除疼痛； ⑦维持适当水平的血细胞比容。
确定术中诊疗方案：尽早防治
治疗是否及时 6kPa，一般均≤2.
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
死亡多在第一周内，尤其在数小时内，葡萄糖-胰岛素-钾溶液
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病 TEE可能会分散麻醉医生注意力；
心肌梗死ECG诊断依据
死率尤高。血管紧张素转换酶抑制剂
2.该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。
3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。
冠脉造影
监测与诊断标准
必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓
每日做一次全导联心电图；
6kPa，一般均≤2.
烷）。
麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。
超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
三、防治－－麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉药物麻醉方法
全麻区域麻醉
硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉适用于四肢手术；腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉能最大地发挥两种麻醉的优点。

围手术期心血管疾病风险评估

精医重德和谐包容
心血管评估内容
对患者一般情况和手术风险的评估
外科手术前心脏评估步骤
具体疾病的评估
围手术期的治疗
精医重德和谐包容
对患者情况和手术风险的评估
对患者一般情况的评估（病史和查体）外科手术的风险
精医重德和谐包容
患者一般评估（病史）
并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者:
不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死
失代偿性心衰，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰
严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
精医重德和谐包容
心脏功能评估
心脏基本状态评估
1.心功能状态评估
NYHA I-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰
临床特征分级外科手术的危险程度高危中危低危心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危急诊大手术取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查尤其老年人主动脉大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术中危胸腹腔内的手术取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术低危内镜手术取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术活检手术白内障手术乳腺手术估不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估精医重德和谐包容文档仅供参考不能作为科学依据请勿模仿
精医重德和谐包容
心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊
ห้องสมุดไป่ตู้
患者非心脏手术能否进行？
手术安全性如何？术前术后怎样用药？
如何降低手术风险？
精医重德和谐包容

妇科围手术期常见并发症

妇科围手术期见并发症及预防措施一、心血管并发症1.出血与休克预防措施：术中仔细操作，严密止血，提高手术操作能力，术后严密观察面色变化，测脉搏、血压，注意尿量，切口渗血以无菌敷料加压包扎，多可止血，如为内出血，量不多，患者情况好可给予止血药物及补充血容量；如出血多，出现低血容量休克，应积极抢救休克维持液体及电解质平衡，纠正心功能和呼吸功能不良，维持生命所必须的诸器官灌注及避免肾上腺皮质功能衰竭，同时应立即剖腹探查制止出血。

2.心肌缺血性疾病预防措施：严密观察生命体征、血容量、输液种类和尿量，应及时给养氧、利尿、矫正液体平衡，请心内科会诊。

3.心律失常预防措施：术后严密观察，维持电解质、体液平衡，预防心肌缺血、肺栓塞，注意药物影响，必要时运用抗心律失常药物和置入临时起搏器。

4.心脏骤停预防措施：术前积极处理心肺合并症，对有心肌梗死危险的患者应用多功能检测仪，术中维持充足的供氧，严密监测血压，预防血压下降，一旦血压下降立即处理，如出现心脏骤停，应立即进行气管插管加压供氧、胸外心脏按压，必要时电击复律。

5.血栓性静脉炎预防措施：术前尽可能去除导致高凝原因，如肥胖、避孕药物、激素替代药物等，术中避免静脉长时间受压，术后鼓励患者多活动肢体，尽尽早下床活动，如血栓形成，需卧床、抬高患肢、改善经脉回流，运用抗凝药物，预防肺栓塞发生，必要时需请外科取栓。

6.肺栓塞预防措施：脓毒血症、肥胖、恶性肿瘤、既往肺栓塞史记深部静脉血栓史史诱发因素。

术前积极处理，术后严密监护、纠正酸碱失衡及休克，立即用肝素治疗，必要时心肺复苏，纠正动脉低氧血症及相关低血压，此外还应防止血栓播散或复发性血栓形成。

二、肺部并发症1.肺炎预防措施：术前有吸烟嗜好者，应劝其戒烟；有呼吸道感染者，手术应在感染治愈后进行；术前、术中及术后应注意保暖，预防患者感冒；对行吸入麻醉的患者，术后应取平卧位，未清醒者，头应偏向一侧，派专人护理直至清醒，应随时擦去口腔分泌物或呕吐物，防止呕吐物吸入肺内引起吸入性肺炎，患者清醒后应鼓励患者勤翻身、深呼吸，在床上活动或下床活动，咳嗽、咳痰时按住伤口减轻疼痛，可给祛痰药及雾化吸入，必要时吸痰器细谈。

围手术期急性心肌梗死(1)

围手术期急性心肌梗死(1)围手术期急性心肌梗死是指在手术前、手术中或手术后发生的急性心肌梗死。

该病病情急剧，死亡率高，严重威胁患者的生命安全。

本文将从诱因、病因、临床表现、治疗和预防等方面探讨围手术期急性心肌梗死相关内容。

一、诱因围手术期急性心肌梗死的诱因包括手术创伤、应激反应、神经内分泌变化、局部缺血缺氧等多种因素。

其中局部缺血缺氧是最主要的原因。

手术前、手术中患者可能会经历血流动力学改变、缺氧、麻醉药物等不良刺激，这些因素会引起心肌供血不足和心肌损伤，导致围手术期急性心肌梗死的发生。

二、病因围手术期急性心肌梗死的病因主要与冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等心血管疾病有关。

这些疾病会导致冠状动脉内膜增厚、动脉硬化、血管狭窄、血流阻塞等，从而引起心肌缺血缺氧，形成心肌梗死。

三、临床表现围手术期急性心肌梗死的临床表现主要包括胸痛、呼吸困难、心率不齐、低血压、晕厥等。

其中胸痛是最常见的症状，多数患者描述为胸部灼热、压迫感或胀痛等不适感觉。

随着病情的发展，患者还可能出现心衰、休克等并发症。

四、治疗围手术期急性心肌梗死的治疗主要包括急救、药物治疗和手术治疗。

急救措施包括氧气吸入、口服硝酸甘油等，以缓解症状、降低心肌负担。

药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、肝素等，以预防血栓形成、减少心肌缺血缺氧。

手术治疗主要是进行冠状动脉搭桥术、腔静脉-冠状动脉搭桥术等，以改善血流、缓解心肌缺血。

五、预防围手术期急性心肌梗死的预防包括加强心血管疾病的治疗、定期体检筛查心血管疾病、积极控制手术前患者的病情，减少手术风险等。

此外，手术团队应根据患者的基础疾病和手术的特殊要求，制定个性化的围手术期管理方案，以避免不必要的手术创伤和应激反应。

综上所述，围手术期急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，预防和治疗都需要针对其病因和症状，积极采取措施。

手术团队需要密切观察患者的病情变化，及时采取措施，以最大程度地保障患者的安全。

危重病医学知到章节答案智慧树2023年温州医科大学

危重病医学知到章节测试答案智慧树2023年最新温州医科大学第一章测试1.高渗性缺水的早期主要症状是（）参考答案:口渴2.人体血浆中晶体渗透压主要有下列哪项物质组成（）参考答案:钠3.维持细胞外液胶体渗透压的主要物质是（）参考答案:白蛋白4.细胞外液占体重的（）参考答案:20%5.细胞外液的主要功能是维持细胞营养和为电解质提供载体。

（）参考答案:对1.血气分析结果，下列哪项不符合呼酸合并代酸？（）参考答案:BE负值减小2.关于代酸的叙述，哪项错误（）参考答案:呼吸变慢、变浅3.男性，60岁，慢性哮喘35年，多次血气分析PaCO2 55-60mmHg，近来受凉后哮喘加重，紫绀，血气分析示：PaCO2 86mmHg，PaO2 50mmHg。

拟行机械通气，其治疗目标是（）参考答案:PaCO2 将至55-60mmHg4.男性，62岁，哮喘40年，一周来哮喘、痰多、为黄粘痰、伴嗜睡、无法进食，血气分析显示呼酸伴代酸，下列治疗方法不正确的是（）参考答案:静滴5%碳酸氢钠纠酸5.代谢性酸中毒是临床上最常见的酸碱失衡。

（）参考答案:对1.PETCO2（呼气末二氧化碳分压）突然降低为零，通常可见于以下各种情况，除外（）参考答案:通气量不足2.对于高危病人的手术常需进行术前肺功能的检查，常选用哪项指标作为胸部手术的危险性指标（）参考答案:MVV最大通气量3.小气道功能监测最敏感的指标是（）参考答案:FEF25%~75%4.II型呼吸衰竭发生的主要原因是（）参考答案:肺泡通气量的下降5.以下哪项不属于静态肺容量（）参考答案:MV1.以下关于颈内静脉的说法，错误的是：（）参考答案:上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘外侧2.关于中心静脉（CVP）的概念，正确的是：（）参考答案:指腔静脉与右心房交界处的压力3.以下哪些情况属于颈内静脉穿刺的并发症：（）参考答案:误入动脉;感染;气栓、血栓;胸膜损伤4.中心静脉压是指腔静脉与左心房交界处的压力。

丹红注射液围手术期心肌保护作用

一、围手术期心肌损伤
二、丹红注射液对PCI围手术期心肌保护作用三、丹红注射液治疗冠心病的作用机制
丹红作用机制1：保护血管内皮细胞
丹红注射液显著降低不稳定性心绞痛患者血清ET、MDA,升高NO、SOD含量
颜程光 ,曾俊权.丹红注射液对不稳定性心绞痛患者血管内皮功能的影响.山东医药 ,2009,8(49)
缺血-再灌注损伤
机体组织器官正常代谢、功能的维持，有赖于良好的血液循环缺血性损伤：各种原因造成的缺血，常常使线粒体能量代谢障
碍、溶酶体自溶、组织细胞结构破坏，局部组织器官缺血坏死
缺血再灌注损伤：在缺血的基础上恢复血液再灌注后，细胞功能代谢障碍及结构破坏、组织器官的损伤反而加重的现象。常
丹红对心肌的保护作用----cTnT
Δ
注：Δ表示术后丹红组与对照组比较，P＜0.05，有统计学差异.（正常值为＜0.1 ng/ml）
应用丹红组患者PCI术后心绞痛发生率明显下降
* *
注：PCI术后心绞痛发生率，丹红组明显低于对照组（* p<0.05）
应用速度向量成像技术(VVI)
分析患者心脏节段室壁运动
见于PCI、CABG、溶栓治疗
缺血再灌注损伤的病理生理机制
自由基的作用
钙超载：缺血组织恢复血流后，细胞内钙含量显著增高并导致细胞损伤
微血管损伤：微血管口径改变、微血管通透性增加
白细胞的作用：再灌注损伤时，白细胞沿内皮细胞表面缓慢滚动，形成不稳定黏附，从而造成微血管堵塞
自由基
自由基：外层轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团和分子的
无复流是由于组织水平无灌注的结果，紧急处理甚为棘手
无复流的病理生理机制
微血管结构完整性破坏微血管功能完整性损伤微栓子栓塞白细胞聚集血小板激活

围术期心肌缺血性损害的诱因及处理

痉挛２例，冠状动脉综合征３例，窦性停搏２例，房室分
离３例，Ｉ。ＡＢＩＶ２例，室早２联律４例，房颤３例，心内
膜下心肌缺血１。例
１４诱发因素诱发心肌缺血的诱发因素为综合因素。．其中
包括原发病（血压、冠心病、糖尿病等）１高０例，困难性气
维普资讯
・
临床研究・
２０年４月第１第８期０８７卷
ＣｉｉｌｏｒａｌｃｕｎｌｎａＪ
高手术质量，轻绝经妇女取器痫苫，少损伤，站白２０减减本０３
乏医学常识，未能及时取器。随着绝经时的延长，雌激素水
２６例均一次取器成功，成功率达１０。其中４７０％０例需剪
断后抽丝拉出。取出 “ ”型ＩＤ１０Ｕ２９例， “ ”型ＩＤ８，ＴＵ２例 “ ”型ＩＤ０例， “ ”型ＩＤ宫Ｕ２ＶＵ６例， “ ”型ＩＤ例。ｒＵ３
３讨论
ｓ～Ｔ改变ｌＴ０例，偶发室早２例，左束支阻滞３例，ＩＶ２。ＡＢ
．
冠状动脉痉挛、冠状动脉综合征，心内膜下心肌梗死，
术后ＭＩ以及ＥＧＣ发现ｓ～Ｔ明显抑低（或抬高）Ｔ波倒置等均列为本观察范围：其中硬膜外穿刺时发生心脏停搏１例：困难性气管插管发生室速，心脏停博１例；术中冠状动脉
年１月￣２００７年ｌ２月在Ｂ超监测卜为绝经妇女取器，现总结

围手术期的心血管并发症

心脏骤停
心脏骤停
由于严重心律失常、心肌缺血或心脏结构异常导致心脏突然停止跳动。
预防与治疗
围手术期应加强心电监测和生命体征监测，及时发现并处理心脏骤停的先兆症状。同时做好心肺复苏的准备和实施工作。
03
围手术期心血管并发症的诱因与机制
手术应激反应
手术创伤和疼痛刺激导致机体产生应激反应，引发一系列生理和代谢变化，如心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加等。
其他诱因
长期吸烟、酗酒等不良生活习惯可能增加围手术期心血管并发症的风险。
术前准备不足、手术操作不当等也可能导致心血管并发症的发生。
04
围手术期心血管并发症的预防与处理
术前评估与准备
评估心血管功能
术前准备
对患者的病史、心电图、心脏超声等检查结果进行综合评估，了解患者的心血管功能状况。
根据患者的具体情况，制定个性化的术前准备方案，包括饮食调整、药物治疗等。
心肌梗死
心肌缺血时间过长，导致心肌细胞死亡，引起心肌梗死。
预防与治疗
围手术期应密切监测心电图和心肌酶谱，及时发现并处理心肌缺血和心肌梗死。
心律失常
心律失常
由于手术刺激、电解质紊乱、心肌缺血等因素导致心脏电信号传导异常，引起心律失常。
预防与治疗
围手术期应常规监测心电图，发现心律失常及时处理。同时保持电解质平衡，预防心肌缺血等诱发因素。
高血压
高血压
手术应激、疼痛、焦虑等因素导致血压升高，可能引发心脑血管意外。
预防与治疗
围手术期应密切监测血压，及时发现并处理高血压。同时采取有效的镇痛和镇静措施，减轻手术应激和疼痛。
心力衰竭
心力衰竭
由于心脏功能减退或长期心脏疾病导致的心脏泵血功能下降。

围手术期心肌缺血与麻醉

出现ST段压低、T波倒置等心肌缺血的心电图表现。
心肌酶学指标升高
心肌酶谱中的肌钙蛋白、肌酸激酶等指标升高。
症状和体征
出现胸痛、胸闷、心悸等心肌缺血的症状，以及心音低弱、
心脏杂音等体征。
其他辅助检查
超声心动图、核素心肌显像等检查结果提示心肌缺血。
围手术期心肌缺血的鉴别诊断
急性冠状动脉综合征
由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，引起心肌缺血和坏死。
围手术期心肌缺血与麻醉
目录
• 围手术期心肌缺血概述 • 麻醉与心肌缺血 • 围手术期心肌缺血的预防与治疗 • 围手术期心肌缺血的监测与诊断 • 围手术期心肌缺血的研究进展与未来方向
01 围手术期心肌缺血概述
定义与特征
定义
围手术期心肌缺血是指在手术前后的一段时间内，由于各种原因导致的心肌血液供应不足，引起心肌缺氧和代谢异常。
对围手术期心肌缺血的深入研究有助于优化医疗资源配置，提高医疗质量和效率。
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02 麻醉与心肌缺血
麻醉对心肌的影响
心肌抑制
麻醉药物对心肌有一定的抑制作用，导致心肌收缩力减弱、心率减慢。
心肌耗氧量降低
麻醉状态下，心肌耗氧量降低，有助于减轻心肌缺血。
冠脉血流
麻醉对冠状动脉血流有一定影响，可能导致冠脉血流减少或增加，从而影响心肌供血。
不同麻醉药物的比较
吸入麻醉药
血液粘稠度增加
失血、脱水等情况下，血液粘稠度增加，血流阻力增大，易形成血栓，导致心肌缺血。
围手术期心肌缺血的流行病学
发病率
围手术期心肌缺血的发病率较高，根据不同的手术类型和患者情况，

冠心病患者非心脏手术围术期评估

对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维持 1 个月。（Ⅱa，B）对于高缺血风险患者（如 ACS 或其它解剖 / 操作因素）和推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗可超过 1 个月，可延长至 6 个月。（Ⅱa，B）对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡格雷 75 mg/ 天和 OAC 双联抗栓代替三联抗栓一个月。（Ⅱa，A）推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。（Ⅱa，B）
其它的围手术期评估
对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。
非心脏手术前的无创药物负荷试验：
不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。
增加氧的供应
氧的供需平衡
降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物
降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。
减少氧的需求
氧的供需平衡
降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。
主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。
2
实验室检查
3
心功能评估
1
病史采集
4
手术风险评估 ...
二、围术期心功能评估及风险评估
心脏病本身性质、程度和心功能状态
非心脏病变对循环的影响
择期或急诊手术

第四版危重病医学课件-第二十四章+急性冠脉综合征

2.麻醉药物 3.麻醉方法
三、调控围术期氧供氧需的相关因素
1. 控制心率 2. 控制血压 3. 术后处理
第四节围术期急性冠脉综合征的治疗
围术期心肌缺血的有效治疗必须迅速评价临床病情，判定影响心肌氧平衡的哪个或哪些因素异常。
在积极处理病因的同时，根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展、降低并发症和病死率。
血液携氧能力降低
收缩性增加
血红蛋白含量减少：失血、贫血
正性肌力药、交感-肾上腺兴奋
血氧饱和度下降：肺换气或（和）通气
功能下降
氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒
第二节围术期急性冠脉综合征的诊断
一、临床表现及体征
围术期突然出现： • 心前区不适或心绞痛 • 不明原因的皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、呼
三、心源性休克的治疗
心源性休克的对症治疗要求达到以下指标： • 动脉平均压维持在70～80mmHg； • 心率90～100次/分； • 左室充盈压（LVFP）20mmHg，心脏做功降低。
最好的指标是心排出量提高，动脉血氧分压（PO2）和血压、尿量可以作为病情转归的判定指标。
1. 输液 2. 通气及纠正酸中毒 3. 药物治疗 4.主动脉内气囊泵反搏术（IABP）
急性心肌梗死的ECG诊断依据： ①有Q波的AMI者，其ECG特点为：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、 ST段压低和T波直立并增高； ②在无Q波AMI者，其心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。

围手术期急性心肌梗死

围手术期急性心肌梗死
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总结
3.术后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症，尽早抗凝及活血，严格出入量，确保有效循环血量，尤其对高危病人动态监测心电图、心肌酶、心率、血压，因手术疼痛存在心肌梗死临床表现不经典,较少出现心绞痛,诊疗主要靠心电图与心肌酶谱动态观察,值得临床医生重视, 以做到及时诊疗和治疗。一旦心肌梗死，主动治疗，开放肠内饮食后尽早抗血小板及稳定斑块治疗，预防再梗死或梗死面积扩大，以及后期冠心病二级预防用药如β受体阻滞剂/ACEI类药品。
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二、围手术期与急性心肌梗死
流行病学
●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。 ●术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件百分比3-10%，心源性死亡1-5%。 ●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件百分比10-15 ％，心源性死亡＞5%。 ● 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死百分比为５％． ●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死百分比为16%. ●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死百分比达64.1%． ●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．
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四. 围手术期急性心肌梗死预防
冠心病病人术前评定与处理
3. 以下情况都须延迟手术并作检验与深入治疗：不稳定性心绞痛 6个月之内AMI 合并失代偿心衰合并严重而未控制心律失常以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术，须高危险手术时应该进行冠脉再通手术（介入或CABG）
围手术期心肌梗死
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引言