中国职工保险互助会表格
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职工互助金申报表2019新.doc
4.住院费用总清单；
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
互助会表格
Nhomakorabea金
额
本会地点： 联系电话：
会友名单
互助会简章
1
本会会首XX，会金为XX元，会友共计XX名（包括会首） 。会首每位加XX元，本会由XX年XX月XX日起加，单月单加 为每月15日，双月双加为每月15日、30日。标会时间定于 当日下午2点准时开标，超过时间视为弃权，本会最低限XX 元，增减认10为准。中标后会友在三天内交清会款，逾期 一天罚款5元，中标者带一名有经济能力会首认可的担保 人，签章后方可领款，担保人须知保会是保钱。如中标者 无经济能力加会，应由担保人承担责任，在半途退会者一 律按原本会退回，担保人不得重保。参加两会或两名以上 者只能标壹名，余下必须等会过半后再分期投标。以上会 约敬请各会友共同遵守，谢谢合作！ 注：本会由XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日
2018年 1.15 2.15 2.28 3.15 4.15 4.30 5.15 6.15 6.30 7.15 8.15 8.30 9.15 10.15 10.30 11.15 12.15 12.30
金
额 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
2019年 1.15 2.15 2.28 3.15 4.15 4.30 5.15 6.15 6.30 7.15 8.15 8.30 9.15 10.15
2017年 5.15 6.15 6.30 7.15 8.15 8.30 9.15 10.15 10.30 11.15 12.15 12.30 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
金
额 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
额
本会地点： 联系电话：
会友名单
互助会简章
1
本会会首XX，会金为XX元，会友共计XX名（包括会首） 。会首每位加XX元，本会由XX年XX月XX日起加，单月单加 为每月15日，双月双加为每月15日、30日。标会时间定于 当日下午2点准时开标，超过时间视为弃权，本会最低限XX 元，增减认10为准。中标后会友在三天内交清会款，逾期 一天罚款5元，中标者带一名有经济能力会首认可的担保 人，签章后方可领款，担保人须知保会是保钱。如中标者 无经济能力加会，应由担保人承担责任，在半途退会者一 律按原本会退回，担保人不得重保。参加两会或两名以上 者只能标壹名，余下必须等会过半后再分期投标。以上会 约敬请各会友共同遵守，谢谢合作！ 注：本会由XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日
2018年 1.15 2.15 2.28 3.15 4.15 4.30 5.15 6.15 6.30 7.15 8.15 8.30 9.15 10.15 10.30 11.15 12.15 12.30
金
额 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
2019年 1.15 2.15 2.28 3.15 4.15 4.30 5.15 6.15 6.30 7.15 8.15 8.30 9.15 10.15
2017年 5.15 6.15 6.30 7.15 8.15 8.30 9.15 10.15 10.30 11.15 12.15 12.30 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
金
额 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
互助保险人名单Workbook
工会负责人：
经办人：
申请单位：
（签章）
年
月
日
中国职工保险互助会陕西办事处
在职职工住院医疗综合互助保障保险被保险人名单 单位名称：商州区XXX中学
序号
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
共 5 页
身份证号
第
页
姓名
性别
保险费 会员费
中国职工保险互助会陕西办事处
在职职工住院医疗综合互助保障保险被保险人名单 单位名称：商州区XXX中学
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
共 5 页
身份证号
第
页
姓名
性别
保险费 会员费
说明
1.本名单是申请书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任，新增会员和续保会员都须填写。 2.如参加互助计划的会员不能全勤工作或有残疾，请在健康状况栏如实填写。 3.本单一式三份，自留一份，交办事处和区总工会备案各一份。
序号
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
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身份证号
第
页
姓名
性别
保险费 会员费
说明
1.本名单是申请书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任，新增会员和续保会员都须填写。 2.如参加互助计划的会员不能全勤工作或有残疾，请在健康状况栏如实填写。 3.本单一式三份，自留一份，交办事处和区总工会备案各一份。
说明
1.本名单是申请书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任，新增会员和续保会员都须填写。 2.如参加互助计划的会员不能全勤工作或有残疾，请在健康状况栏如实填写。 3.本单一式三份，自留一份，交办事处和区总工会备案各一份。
四川省职工保险互助会
经办人；申请单位（盖章）：年月日
四川省职工保险互助会
女职工大病互助保险计划保险赔付申请书
计划书号码会员Fra bibliotek姓名年龄
参保
时间
参保份数
患病时间
诊治医院
申
请
人
姓名
申请
时间
与会员关系
单位
附：原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共件
患病结果：
参保单位意见
盖章
申请人
签字盖章
申请给付保险金人民币：
专家组
意见
年月日
省总会
审批意见
年月日
6、其他资料
申请时间：年月日
四川省职工保险互助会
参加女职工大病互助保险计划名单
被保险人单位（盖章）：保险期限年共页第页
序号
姓名
年龄
工种
健康情况
身份证号码
参保份数
说明
1、本名单系计划书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任。2、被保险人应履行健康告知义务，凡患过乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌和外阴癌之一者，不能再参加本保险；患有或患过其他重大疾病者应如实填写。3、本表一式三份，一份单位留存、一份交省总会、一份交帮助办理的市（县）总工会。
表一：
四川省职工保险互助会
住院医疗互助保险参保申请书
单位社保编码：
被保险人
单位名称
经办人
电话
被保险人
单位
地址及邮编
本单位在职职工人数
本单位参加社会基本医疗保险人数
人
申请参加住院医疗互助保险人数
人
参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例
缴费方式
（一年、两年）
缴费标准
四川省职工保险互助会
女职工大病互助保险计划保险赔付申请书
计划书号码会员Fra bibliotek姓名年龄
参保
时间
参保份数
患病时间
诊治医院
申
请
人
姓名
申请
时间
与会员关系
单位
附：原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共件
患病结果：
参保单位意见
盖章
申请人
签字盖章
申请给付保险金人民币：
专家组
意见
年月日
省总会
审批意见
年月日
6、其他资料
申请时间：年月日
四川省职工保险互助会
参加女职工大病互助保险计划名单
被保险人单位（盖章）：保险期限年共页第页
序号
姓名
年龄
工种
健康情况
身份证号码
参保份数
说明
1、本名单系计划书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任。2、被保险人应履行健康告知义务，凡患过乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌和外阴癌之一者，不能再参加本保险；患有或患过其他重大疾病者应如实填写。3、本表一式三份，一份单位留存、一份交省总会、一份交帮助办理的市（县）总工会。
表一：
四川省职工保险互助会
住院医疗互助保险参保申请书
单位社保编码：
被保险人
单位名称
经办人
电话
被保险人
单位
地址及邮编
本单位在职职工人数
本单位参加社会基本医疗保险人数
人
申请参加住院医疗互助保险人数
人
参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例
缴费方式
（一年、两年）
缴费标准
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助感谢使用
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职工保险互
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助感谢使用
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职工保险互
各基层工会职工互助保障参保情况统计表
各基层工会职工互助保障参保情况统计表
摘要：
一、引言
二、各基层工会职工互助保障参保情况统计表的概述
三、各基层工会职工互助保障参保人数分析
四、各基层工会职工互助保障参保金额分析
五、各基层工会职工互助保障参保比例分析
六、存在的问题与建议
七、总结
正文：
一、引言
作为一项社会保障制度，职工互助保障在我国已经实施多年，各基层工会职工互助保障参保情况统计表是对这一制度实施效果的重要反映。
本文将对某地区的各基层工会职工互助保障参保情况进行统计分析，以期为制度的完善提供参考。
二、各基层工会职工互助保障参保情况统计表的概述
根据提供的统计表，我们可以看到，各基层工会的职工互助保障参保人数、参保金额以及参保比例等信息都有详细的记录。
三、各基层工会职工互助保障参保人数分析
从参保人数来看，各基层工会的参保人数有较大的差异，有的工会参保人数达到了全员，有的工会则只有部分员工参保。
四、各基层工会职工互助保障参保金额分析
从参保金额来看，各基层工会的参保金额也有较大的差异，有的工会参保金额较高，有的工会则较低。
五、各基层工会职工互助保障参保比例分析
从参保比例来看，各基层工会的参保比例也有较大的差异，有的工会参保比例较高，有的工会则较低。
六、存在的问题与建议
通过分析，我们发现存在一些问题，如部分基层工会的参保率较低，这可能影响到职工互助保障制度的实施效果。
为此，我们建议加强对基层工会的宣传和指导，提高职工对互助保障制度的认识和参与度。
上海职工保障互助会互助保障计划一览表一
上海市职工保障互助会互助保障计划一览表一
保障计划
在职职工住院补充医疗互助保障计划
退休职工住院补充医疗互助保障计划
在职职工住院补助金保障计划——A型
在职职工住院补助金保障计划——B型型型号型号型号塔型
功能
医疗补充保障
医疗补充保障
医疗补充保障
医疗补充保障
缴费金额
每份65元，每人1份。
每份300元，每人1份
1、参保对象：①属于“职保”范围的女性在职职工。
②不属于“职保”范围，未满55周岁的女性从业人员；
2、每个单位必须有占女性从业人员总数75%的女职工参加。女职工总数小于、等于10人必须100%参加。
1、参保对象为女性未满55周岁，男性未满60周岁的从业人员；
2、每单位必须有占从业人员总数75%的人员参加。从业人员小于、等于10人的必须100%参加。
起保日10天后不能再为未参保职工办理参保手续。新进单位的职工在2个月内参保。
保障责任
免责期后被保障人首次确诊患下列二十二类重大疾病，且必须经本市二、三级医院住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术；13、双耳失聪；14双目失明；15、因输血导致的HIV感染；16、因职业关系导致的HIV感染；17、严重帕金森病；18、严重运动神经元病；19、非阿尔茨海默病所致严重痴呆；20、全身性硬皮病21、心脏瓣膜介入手术；22严重阿尔茨海默病。（具体定义见释义）
1、参保对象：参加本市“职保”的在职职工，及女性未满55周岁，男性未满60周岁的从业人员；
保障计划
在职职工住院补充医疗互助保障计划
退休职工住院补充医疗互助保障计划
在职职工住院补助金保障计划——A型
在职职工住院补助金保障计划——B型型型号型号型号塔型
功能
医疗补充保障
医疗补充保障
医疗补充保障
医疗补充保障
缴费金额
每份65元，每人1份。
每份300元，每人1份
1、参保对象：①属于“职保”范围的女性在职职工。
②不属于“职保”范围，未满55周岁的女性从业人员；
2、每个单位必须有占女性从业人员总数75%的女职工参加。女职工总数小于、等于10人必须100%参加。
1、参保对象为女性未满55周岁，男性未满60周岁的从业人员；
2、每单位必须有占从业人员总数75%的人员参加。从业人员小于、等于10人的必须100%参加。
起保日10天后不能再为未参保职工办理参保手续。新进单位的职工在2个月内参保。
保障责任
免责期后被保障人首次确诊患下列二十二类重大疾病，且必须经本市二、三级医院住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术；13、双耳失聪；14双目失明；15、因输血导致的HIV感染；16、因职业关系导致的HIV感染；17、严重帕金森病；18、严重运动神经元病；19、非阿尔茨海默病所致严重痴呆；20、全身性硬皮病21、心脏瓣膜介入手术；22严重阿尔茨海默病。（具体定义见释义）
1、参保对象：参加本市“职保”的在职职工，及女性未满55周岁，男性未满60周岁的从业人员；
职工医疗互助申请审批表
职工所在单位工会意见
工会主席审核签字：（工会盖章）
年月日
县帮扶中心初审意见
经审核，该被障人参加职工医疗互助期限为年月日
至年月日，提供资料符合申请条件。可享受互助金人民币
（大写）：，（小写）￥元。
经办人：年月日
互助金计算公式
根据文件规定计算如下：
互助金额=[社保结算单费用总额－医保基金报销部分－全自费部分]×相应比例：
享受医疗互助金总额（大写）万仟佰拾元角分
小写（￥元）
复核人：年月日
县职工互助领导小组审批意见
签字：年月日
印江自治县在职在编职工医疗互助金申请审批表
单位名称
工会主席
工会主席
联系电话
申请人姓名
申请人身份证号码
申请人联系电话
开户银行
开户银行地址
开户姓名
银行账号
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日，在医疗住院治疗。
注：提供社保局出具的报销凭证（需分管领导签字、盖公章）和职工本人身份证复印件、银行账号复印件。
被保障人（签字）：年月日
工会主席审核签字：（工会盖章）
年月日
县帮扶中心初审意见
经审核，该被障人参加职工医疗互助期限为年月日
至年月日，提供资料符合申请条件。可享受互助金人民币
（大写）：，（小写）￥元。
经办人：年月日
互助金计算公式
根据文件规定计算如下：
互助金额=[社保结算单费用总额－医保基金报销部分－全自费部分]×相应比例：
享受医疗互助金总额（大写）万仟佰拾元角分
小写（￥元）
复核人：年月日
县职工互助领导小组审批意见
签字：年月日
印江自治县在职在编职工医疗互助金申请审批表
单位名称
工会主席
工会主席
联系电话
申请人姓名
申请人身份证号码
申请人联系电话
开户银行
开户银行地址
开户姓名
银行账号
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日，在医疗住院治疗。
注：提供社保局出具的报销凭证（需分管领导签字、盖公章）和职工本人身份证复印件、银行账号复印件。
被保障人（签字）：年月日
四川省职工保险互助会
保险期限
自年月日零时至年月日二十四时止
免责期
自年月日零时至年月日二十四时止
入院时间
出院时间
诊治医院
本年度报销次数
第次
患病名称
被保险人
单位工会
意见
年月日
投保单位
工会
意见
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证复印件
2、住院医疗互助保险计划书复印件
3、社保统筹支付结算单复印件
4、入院证复印件
5、出院证复印件
表一：
四川省职工保险互助会
住院医疗互助保险参保申请书
单位社保编码：
被保险人
单位名称
经办人
电话
被保险人
单位
地址及邮编
本单位在职职工人数
本单位参加社会基本医疗保险人数
人
申请参加住院医疗互助保险人数
人
参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例
缴费方式
（一年、两年）
缴费标准
元/人
合计金额
元
被保险人单位工会
意见
经办人；申请单位（盖章）：年月日
四川省职工保险互助会
女职工大病互助保险计划保险赔付申请书
计划书号码
会
员
姓名
年龄
参保
时间
参保份数
患病时间
诊治医院
申
请
人
姓名
申请
时间
与会员关系
单位
附：原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共件
患病结果：
参保单位意见
盖章
申请人
签字盖章
申请给付保险金人民币：
专家组
意见
年月日
省总会
6、其他资料
自年月日零时至年月日二十四时止
免责期
自年月日零时至年月日二十四时止
入院时间
出院时间
诊治医院
本年度报销次数
第次
患病名称
被保险人
单位工会
意见
年月日
投保单位
工会
意见
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证复印件
2、住院医疗互助保险计划书复印件
3、社保统筹支付结算单复印件
4、入院证复印件
5、出院证复印件
表一：
四川省职工保险互助会
住院医疗互助保险参保申请书
单位社保编码：
被保险人
单位名称
经办人
电话
被保险人
单位
地址及邮编
本单位在职职工人数
本单位参加社会基本医疗保险人数
人
申请参加住院医疗互助保险人数
人
参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例
缴费方式
（一年、两年）
缴费标准
元/人
合计金额
元
被保险人单位工会
意见
经办人；申请单位（盖章）：年月日
四川省职工保险互助会
女职工大病互助保险计划保险赔付申请书
计划书号码
会
员
姓名
年龄
参保
时间
参保份数
患病时间
诊治医院
申
请
人
姓名
申请
时间
与会员关系
单位
附：原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共件
患病结果：
参保单位意见
盖章
申请人
签字盖章
申请给付保险金人民币：
专家组
意见
年月日
省总会
6、其他资料
中国职工保险互助会
附件1：中国职工保险互助会合肥办事处参加在职职工意外伤害职工互助保险计划会员名单登记表附件2：在职职工意外伤害互助保险主要内容简介附件3：在职职工意外伤害互助保障计划中国职工保险互助会合肥办事处参加在职职工意外伤害职工互助保险计划会员名单登记表在职职工意外伤害互助保险主要内容简介一、参保对象：中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工，都可以通过会员所在单位工会向市总工会保险办事处申请参加。
办事处只接受由基层工会统一组织职工参加本保险，并且在同一单位参加本保险的职工不得少于其全部职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的零时职工）的50％（含本数），并且不低于50人。
不足50人的单位必须100％参加。
二、意外伤害包括：工伤和日常生活中的意外事故。
三、参保规定：会员交纳互助费的标准分为四个不同档次，分别为26元、50元、74元、100元。
从事高危险行业相应地调整为32元、62元、93元、124元。
保险有效期为一年，(保费在参保的当月29号前交纳)。
四、赔付方法：在保障期内，会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体伤害时，可以领取三项互助金：1、按不同伤残程度所选交费档次对应的不同金额领取身体伤残互助金，2、根据住院治疗的时间按所选交费档次对应的不同金额领取不超过180天的生活补助互助金，3、根据完整入院、出院记录，首次住院连续治疗的时间按所选交费档次对应的不同金额领取不超过180天的住院补助互助金。
会员因发生意外造成身故，或者经抢救无效后在180天内身故，按所选交费档次对应的不同金额领取身故和丧葬互助金。
五、下列原因会员不享受领取互助金：1、疾病；2、自杀、故意自伤身体及违法、犯罪行为；3、由于战争、军事行为、地震和反射性物质泄漏；4、其他非工伤和日常生活中的意外事故造成的身故或伤残。
六、互助金的申领手续：在保障期内发生意外事故由会员本人及本单位经办人员在3日内报案（告知市总保险办），事故发生之日起2年内向办事处申请提供事故发生情况证明、身份证明、二级以上医疗机构出具病历、伤残鉴定机构出具的伤残诊断证明等材料领取互助金。
职工互助保障一览表
2
在职职工住院医疗互助保障活动
中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并参加社会基本医疗保险的，年龄在16至60周岁的在职职工。
48元
40453.00
1年
1份
40453.00
1、首次住院门槛费报销150元。2、住院治疗纳入保险统筹金支付范围内由职工个人自负部分的费用报销70%。3、慢性病拿药纳入统筹金范围内职工自负部分的费用报销60%。4、大额医疗救助金支付范围内职工个人自负部分费用报销60%。
66元
10100.00
3年
4份
40400.00
1、急性心肌梗塞；2、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）；3、恶性肿瘤；4、慢性肾衰竭；5、重要器官移植；6、白血病；7、颅内原发肿瘤手术；8、严重烧、烫伤；9、截瘫。
保障办公室电话：8862277
备注：1、各保障活动具体细则请阅读有关条款。
2、住院医疗互助保障活动的最高给付额随医疗保险政策的变化而变化。
职工互助保障活动一览表
序号
保障项目
保障对象
互助费/份
最高给付额/份
保障期限
最高Hale Waihona Puke 数最高给付额保障范围
1
团体人身意外伤害互助保障活动
中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工。
26元
20000.00
1年
5份
100000.00
会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时，按不同伤残程度（每份）可以最高领取互助金10000元；导致身故，可以一次性领取互助金20000元；
3
在职女职工特殊疾病互助保障活动
中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职女职工。
在职职工住院医疗互助保障活动
中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并参加社会基本医疗保险的，年龄在16至60周岁的在职职工。
48元
40453.00
1年
1份
40453.00
1、首次住院门槛费报销150元。2、住院治疗纳入保险统筹金支付范围内由职工个人自负部分的费用报销70%。3、慢性病拿药纳入统筹金范围内职工自负部分的费用报销60%。4、大额医疗救助金支付范围内职工个人自负部分费用报销60%。
66元
10100.00
3年
4份
40400.00
1、急性心肌梗塞；2、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）；3、恶性肿瘤；4、慢性肾衰竭；5、重要器官移植；6、白血病；7、颅内原发肿瘤手术；8、严重烧、烫伤；9、截瘫。
保障办公室电话：8862277
备注：1、各保障活动具体细则请阅读有关条款。
2、住院医疗互助保障活动的最高给付额随医疗保险政策的变化而变化。
职工互助保障活动一览表
序号
保障项目
保障对象
互助费/份
最高给付额/份
保障期限
最高Hale Waihona Puke 数最高给付额保障范围
1
团体人身意外伤害互助保障活动
中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工。
26元
20000.00
1年
5份
100000.00
会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时，按不同伤残程度（每份）可以最高领取互助金10000元；导致身故，可以一次性领取互助金20000元；
3
在职女职工特殊疾病互助保障活动
中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职女职工。
职工互助医疗保险申请表
四川省职工保险互助会 住院医疗互助保险报销申请表
被保险人单位 联系电话 身份证号码 被保险人姓名 社保编码 计划书号码 保险期限 免责期 入院时间 诊治医院 患病名称 被保险人 单位工会 意 见 投保单位 工 会 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 出院时间 本年度报销次数 第 次
Hale Waihona Puke 年 月 意 见 日 年 月 日 被保险人申请报销提供资料 １．被保险人身份证复印件（1份） ２．住院医疗互助保险计划书复印件（1份） ３．社保统筹支付结算单复印件（1份） ４．入院证复印件（1份） ５．出院证复印件（1份） ６．本表（3份） 申请时间： 年 月 日
被保险人单位 联系电话 身份证号码 被保险人姓名 社保编码 计划书号码 保险期限 免责期 入院时间 诊治医院 患病名称 被保险人 单位工会 意 见 投保单位 工 会 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 出院时间 本年度报销次数 第 次
Hale Waihona Puke 年 月 意 见 日 年 月 日 被保险人申请报销提供资料 １．被保险人身份证复印件（1份） ２．住院医疗互助保险计划书复印件（1份） ３．社保统筹支付结算单复印件（1份） ４．入院证复印件（1份） ５．出院证复印件（1份） ６．本表（3份） 申请时间： 年 月 日
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中国职工保险互助会陕西省办事处
在职职工__________互助保障活动事故调查报告书
地市
代办处
区县/市直代办点
会员
单位
区县/市直经办人
联系
电话
会员
姓名
性别
身份
证号
计划
书号
保费
保期索赔次数
保障
期限
年月日至年月日
事故
时间
年月日至年月日
事故
地点
事故
原因
医疗
费用
统筹
支付
个人支付
自费
费用
起付
标准
医院
支付
自付
费用
所附
ห้องสมุดไป่ตู้证明
事故
简明
情况
审核人：年月日
单位工会：（盖章）
区县/
市直
代办点
意见
审核人：年月日
市直/区县代办点：（盖章）
地市
代办处
意见
审核人：年月日
地市代办处：（盖章）
备注
单位证明
__________同志，性别__________，身份证号____________________，
联系电话____________________,系我单位（正式、合同制、临时）在职职工，于__________年__________月__________日参加____________________互助保障活动，于__________年__________月__________日在____________________（事故地点）因____________________（事故原因）发生事故。
特此证明。
单位名称：________________
单位经办人：________________
单位联系电话：________________
时间__________年__________月__________日
（单位工会公章）
在职职工__________互助保障活动事故调查报告书
地市
代办处
区县/市直代办点
会员
单位
区县/市直经办人
联系
电话
会员
姓名
性别
身份
证号
计划
书号
保费
保期索赔次数
保障
期限
年月日至年月日
事故
时间
年月日至年月日
事故
地点
事故
原因
医疗
费用
统筹
支付
个人支付
自费
费用
起付
标准
医院
支付
自付
费用
所附
ห้องสมุดไป่ตู้证明
事故
简明
情况
审核人：年月日
单位工会：（盖章）
区县/
市直
代办点
意见
审核人：年月日
市直/区县代办点：（盖章）
地市
代办处
意见
审核人：年月日
地市代办处：（盖章）
备注
单位证明
__________同志，性别__________，身份证号____________________，
联系电话____________________,系我单位（正式、合同制、临时）在职职工，于__________年__________月__________日参加____________________互助保障活动，于__________年__________月__________日在____________________（事故地点）因____________________（事故原因）发生事故。
特此证明。
单位名称：________________
单位经办人：________________
单位联系电话：________________
时间__________年__________月__________日
（单位工会公章）