静脉滴注免疫球蛋白治疗皮肤病的现状

６．重症药疹［ｍ“］：有报道２例ＡＩＤｓ 患者．在使用抗生素时发生了中毒性表 皮坏死松解症。用多种支持疗法病情无 缓解且加重，给予ＩＶＩｇ ｏ．４ ｇ·ｋｇ。·ｄ－Ｉ，用 药的第１天病情即有好转。另报道２例 儿童患者，为药物所致的Ｓｔｅｖｅｎｓ— Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征，患者高热且对多种治疗 方法抵抗，ｌ例用ＩＶＩｇ ０．５ ｇ·ｋｇ。·一连 用４ ｄ，另１例患者给予ＩＶＩｇ １９·ｋｇ。１·ｄ。 连用２ ｄ，给药后数小时，病情即有好转。 需注意的是用ＩＶＩｇ治疗重症药疹，应争 取时间，在病程的早期用药效果好，可有 效地缓解全身症状，遏制病情的发展。
典途径和替补途径，减少对机体组织的 破坏。⑤细胞因子：调节机体中细胞因子 水平，减轻机体中的免疫反应水平。ＩｖＩｇ 可调节体内单核细胞和巨噬细胞合成或 释放细胞因子和炎症介质．其结果为ＩＬ— ｌ、ＩＮＦ一仅、ＩＬ一４、ＩＬ一６水｛‘下降，ＩＬ—ｌｒａ、 ＩＬ一１０、ＴＮＦ—Ｂ水平增加。⑥细胞凋亡：对 凋亡过程亦有影响，阻断Ｆａｓ受体与其 配体ＦａｓＬ（ｃＤ９５Ｌ）结合，抑制角质形成 细胞凋亡的过程。
一、作用机制∽］ ＩＶＩｇ治疗疾病的确切机制直到现在 仍不清楚，以下几种因素可能与其治疗 机制有关。①免疫球蛋白能直接提供中 和性抗体和抗毒素，其Ｆｃ端与体内抗 体、病毒、细菌等表面存在的Ｆｃ受体结 合，形成大小合适的免疫复合物，使机体 中的网状内皮系统易于吞噬和清除。发 挥抗病毒和抗细菌感染的作用。②Ｆｃ受 体阻断学说，即输入人体的免疫球蛋白 与网状内皮系统膜上的ＩｇＧ Ｆｃ段受体结 合，从而使带有自身抗体的靶细胞和组 织免受网状内皮系统的破坏。③抗个体 基因型抗体学说．在人体内存在天然抗 自身抗体及其抗抗体（即二级抗体），抗 体之间相互制约．相互作用形成复杂而 有序的抗体网络。在自身免疫疾病患者 中，其机体中的这种网络平衡被打破，产 生了过多自身抗体，输入的免疫球蛋白 通过与机体内的抗体相互作用，使其恢 复平衡。④与补体结合：通过其与补体表 面的Ｆｃ受体结合．阻断了补体介导的经
二、适应证［１－３３ 在皮肤科ＩｖＩｇ主要用于以下数种疾 病，系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌 炎、硬皮病、自身免疫性水疱病、血管炎、 重症药疹（如：中毒性表皮坏死松解症、 重症多形红斑即Ｓｔｅｖｅｎｓ—Ｊｏｈｎｓｏｎ综合 征）、特应性皮炎（ＡＤ）、高ＩｇＥ血症、慢性 自身免疫性荨麻疹、川崎病、坏疽性脓皮 病、渗出性多形红斑及移植物抗宿主病 等。 三、使用方法［”］ 在系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性 肌炎、硬皮病、自身免疫性水疱病、血管 炎、川崎病、ＡＤ的治疗中多采用静脉滴 注２ ｇ·ｋｇ。１·ｍ’２的方案，应用时通常分次 使用，每月１ ｇ·ｋｇ－１．ｄ一１连用２ ｄ或０．４ ｇ·ｋｇ。１·ｄ。１连用５ ｄ。根据ＩｇＧ在体内的清 除半衰期为４～６周，故此疗程每个月重 复１次，依病情需要可用３～１２个月。在 治疗重症药疹时，起效快，一般用１个疗 程即可。静脉滴注时需注意调整滴速．开 始时应低速０．０１～０．０２ ｍＬ．ｋｆ－．ｍｉ一，以 后根据患者的耐受性逐步增加速率．每 １５～３０ ｍｉｎ提速１次，最后可从０．０４ ｍＬ·ｋｇ＿１·ｍｉｎ－１增至０．１ ｍＬ·ｋｇ一１·ｍｉｎ～。 ＩＶＩｇ诱导的不良反应往往发生在较快滴 注速率时。输注标准剂量为４００ ｍｇ，ｋｇ 在８ ｈ之内完成。在年龄大的患者中更 应注意及时调整滴注的速度。 四、临床应用
４．心血管系统的不良反应：输注免 疫球蛋白的量与血液粘滞度及心血管方 面的不良反应呈正相关。ＩＶＩｇ可使血液 凝固性增高，Ｒｅｉｎｈａｒｔ等研究ＩＶＩｇ对血 液流变学有影响，发现输注ＩＶＩｇ后血液 粘滞度明显增高，在有心血管疾病的老 年患者．有发生梗死的危险。老年人、高 血压、既往有卒中的病史、冠心病是使用 ＩｖＩｇ后发生心肌梗死的危险因素，这同 ＩｖＩｇ增加血液凝固性有关。提示输注 ＩｖＩｇ后较长时间内应防止血栓栓塞。
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者随访（１６．３±４．４）个月，病情仍稳定，其 中有４例患者仍每月或隔月用１次ＩＶＩｇ 治疗。未用其他辅助治疗。免疫球蛋白对 青少年皮肌炎亦有效，然而对于合并肿瘤 的皮肌炎疗效不佳。Ｄａｌａｋａｓ啊选择难治性 成人皮肌炎做了一项双盲、对照、交叉研 究。１５例患者参与了该研究，患者被随机 分配至ＩＶＩｇ治疗组和安慰剂组，治疗３ 个月后，治疗组除ｌ例患者外，其病情均 在１～２个疗程时得到改善，而安慰剂组 所有患者的病情均未改善，进行交叉治 疗后，ＩｖＩｇ组使用安慰剂后病情加重。目 前还没有对照研究来比较皮肌炎经典治 疗方案（糖皮质激素＋甲氨蝶呤）和ＩＶＩｇ 的有效性．仍不能将ＩＶＩｇ作为皮肌炎的 常规治疗，只用于用常规治疗方法无效 的患者。一般起效时间在ｌ～２个月，但 其疗效的维持时间也为１～２个月。
９．自身免疫性荨麻疹［１，２］：对慢性自 身免疫性荨麻疹有效，其治疗机制还不 十分明确，可能与ＩＶＩｇ增强了自身独特 性抗体对ＩｇＥ的抑制作用有关。
１０．其他ｍ：，－ｓ］：治疗坏疽性脓皮病第 １个月ＩＶＩｇ ０．４ ｇ·ｋｇ。１·ｄ＿１连用５ ｄ，与泼 尼松６０ ｍｇ／ｄ、环磷酰胺６ ｍｇ·ｂ。·ｄ＿Ｊ合 用，治疗２个月以后，改为每月ＩＶＩｇ １．０ ｇ·ｋｇ一·ｄ－１连用２ ｄ，当疾病控制后，泼尼 松和环磷酰胺停药，随访８个月，疾病未 复发。渗出性多形红斑，曾有报道用人免 疫球蛋白每月７５０ ｍｇ肌内注射治疗１３ 例渗出性多形红斑患者，１１例有效，２例 无效。
７．特应性皮炎ｈ：］：对少数严重、多 种治疗方法抵抗的特应性皮炎患者或合 并糖皮质激素依赖性哮喘患者可用 ＩｖＩｇ。有报道经过１０个疗程的治疗后， 皮损明显好转，血清中ＩＬ一４水平下降。 在另一项由４例患者参与的研究中，ＩＶＩｇ 单独治疗，患者病情均得到缓解，且缓解 期均超过了６个月。
８．高ＩｇＥ血症［１，ｚ］：本病是一种难治 的炎症性疾病，表现为严重皮炎、反复发 作的皮肤和呼吸道金黄色葡萄球菌感 染、皮下脂肪的冷脓肿，高ＩｇＥ水平。单 用ＩｖＩｇ ０．４ ｇ·ｋｇ。１·ｄ。１每月连用５ ｄ，１个 疗程后，患者皮损缓解，继续治疗后，患 者血清中ＩＬ一４水平下降。
作者单位：２１００４２南京．中国医学科学
自１９８１首次将ＩＶＩｇ用于自身免疫
院、中国协和医科大学皮肤病研究所开始用于治疗自身免疫性疾病，遗憾的 是。大多数报道均来自个案报道或非对 照研究，至今对其疗效的评估仍不确定。
１．ＳＬＥ［４＇５’８］：现ＩＶＩｇ治疗ＳＬＥ的报 道多为非对照研究，ＩｖＩｇ可使ｓＬＥ症状 得到缓解，这些症状主要是全血细胞减 少，尤其是血小板数减少；精神症状、浆 膜炎、血管炎。有报道ＩｖＩｇ治疗狼疮性膜 性肾病有效，但也有报道示应用ＩＶＩｇ后 可加重肾损害。一项对照研究分为３组 治疗与ｓＬＥ相关的血小板减少性紫癜． 泼尼松治疗组、ＩｖＩｇ治疗组、泼尼松＋ ＩＶＩｇ治疗组；ＩｖＩｇ治疗组在用药后５ ｄ 血小板计数开始回升，联合用药组在用 药后３ ｄ血小板数开始回升，但病情的 复发率在３组中相似。另一项非对照研 究显示，ＩＶＩｇ对ＳＬＥ的某些症状控制较 好，如关节炎、发热、血小板减少和神经 精神症状，药物一般在２个疗程内起效， 但它维持疗效时间有限，一般为６周。 ＩｖＩｇ的作用可能与其降低抗ＤＮＡ抗体 滴度和补体水平有关。总之，ＩｖＩｇ治疗 ｓＬＥ缺乏随机、双盲、对照研究，对血小 板减少最有效，起效快。目前仍未将其定 为常规治疗手段，只用于其他常规治疗 效果不佳时。
３．血管炎１８，９］：ＩｖＩｇ用于川崎病中， 可有效减少冠状动脉瘤的发生率；ＩＶｌ只 与乙酰水杨酸８０～１００ ｍｇ·妇。·ｄ－１合 用，在临床症状好转的同时，血清中ＩＬ一１ 的水平下调。目前ＩｖＩｇ已被ＦＤＡ认可作 为川崎病的常规治疗方法之一。ＩＶＩｇ也 可用于其他类型血管炎中，尤其是在抗 中性粒细胞浆性抗体（ＡＮＣＡ）阳性的血 管炎中有效，如ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿，ｃｈｕｒｇ— ｓｔｒａｕｓｓ综合征。在开放性研究中发现， ＩｖＩｇ单疗程短期使用对抗ＡＮｃＡ阳性的 血管炎有良效．但其疗效维持不超过３ 个月．重复使用是否有效还有待以后的 研究确定。
２．超敏反应：严重过敏反应发生于 ＩｇＡ缺陷的患者。这是由于患者血清中存 在抗Ｉ必抗体，在体内引起Ｉ型变态反 应所致。患者表现为面部苍白或潮红、肿 胀、皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难，发绀、烦 躁、恶心呕吐，血压过低，心动过速，脉搏 细速，甚至精神紊乱，神志不清，失去知 觉。严重时有生命危险。
３．血液系统的不良反应：少数患者 可发生溶血，其原因是抗体与血细胞表 面的ＡＢ０或Ｒｈ血型系统反应造成的， 患者的ｃｏｏｍｂｓ试验阳性，多在使用后 ４８ ｈ内发生，一般是短暂的，轻微和自限 性的。
４．硬皮病［２］：有报道ＩＶＩｇ与小剂量 糖皮质激素合用，４～ｌＯ个疗程可有效 改善皮肤硬化症状，同时患者食管受累 也得到明显改善。
５．自身免疫性大疱病。ｏ’“１：自身免 疫性大疱病是在皮肤科中使用ＩＶＩｇ最多 和最有效的疾病之一，包括：天疱疮、大 疱性类天疱疮（ＢＰ）、妊娠疱疹、获得性大 疱性表皮松解症（ＥＢＡ）、线状ＩｇＡ皮病 等。ＩｖＩｇ单独使用效果不佳，但作为常用 治疗手段的辅助治疗，则可加快病情的 缓解速度。一般需３～４个疗程后，病情 得到较好控制。在ＥＢＡ中，所需的疗程 较长，文献报道用７个疗程后，患者的病 情得到很好控制，随诊１０个月，病情未 复发。在妊娠疱疹和线状ＩｇＡ皮病中一 般需要２～３个疗程即可。
五、不良反应及防治［１’２，“３ 人体通常对免疫球蛋白的耐受性较 好．不良反应一般较轻且具有自限性。 １．一般不良反应：在开始输入免疫 球蛋白的早期．患者可有头痛、肌痛、面 红、恶心、发热、出汗、血压变化、心动过 速等．这些症状的产生可能与免疫球蛋
白聚集、抗原抗体复合物形成、以及补体 系统被激活有关。根据患者反应的轻重 不同。可停止或减慢输注免疫球蛋白的 速度使症状得到控制。
２．炎症性肌炎眠，］：皮肌炎、多发性 肌炎、包涵体肌炎均有用ＩｖＩｇ治疗有效 的报告。疗程为６～１２个月。ｃｈｅｒｉｎ等［６］ 报道６例皮肌炎和１４例多发性肌炎患 者，用多种治疗方法均无效，给予大剂量 免疫球蛋白治疗，其中１３例患者每月 １．０ ｇ·ｋ９４·ｄ，连用２ ｄ，７例患者每月０．４ ｇ·ｋｇ。１·ｄ，连用５ ｄ。在治疗早期阶段（两 个疗程内），１８例患者肌酸激酶水平开始 下降，１５例患者的临床症状得到控制，药 物最大作用发生在第４次用药后。对１５ 例临床缓解患者中的１３例进行随访．６ 例患者停用ＩｖＩｇ后，病情稳定持续了 （１１．３±３．８）个月；当病情复发后，２例患 者继续用ＩＶＩｇ治疗，仍有效；４例患者改 用免疫抑制剂治疗。１３例中另外７例患