护本病例1
1例重症病毒性心肌炎合并心力衰竭病人的护理
１ ７ — ４ ４ ．２ ０ ２ ． ６ ６ ４ ７ ８ ０１ ． ５ ０ ９
文章 编 号 ： ６４ ４ ４ （０ ０ ９ ２ ４ — ２ １ ７ — ７ ８ ２ １ ） Ａ一 ３ ６ ０
急性 重 症 病 毒 性 心 肌 炎 （ 发性 心肌 炎 ） 在 病 毒 感 染 后 数 暴 是
病 毒 性 心 肌 炎病 人 应 选 择 营 养 丰 富 、 蛋 白 、 维 生 素 、 ｝ 化 高 高 易 ｊ
床 上 大 小便 ， 量 给 病 人 取 舒 适 的 体 位 ， 便 时 护 士 应 注 意 ， 察 尽 排 Ｅ 心 电 监 护 示 波 和血 压 的 变化 ， 秘 时 给 予 开 塞 露 塞肛 ， 要 Ｅ 给 便 必 ｔ
（ 牧稿 日期 ： ０ ０一 ５—１ ） ２１ Ｏ ６ （ 本文 编 辑 王 刳 林 ）
， 了解 血压 及 呼 床 １ 例重症病 毒 性心 肌炎 合并 心 力衰 竭 体 征 变 化 要 性 。卧 床 休 息吸 情 况 。② 绝 对 卧 床 休 息 ，强 调 、 休 息 的重 是减轻心 脏负荷 的最好方法 ， 也 ： 病 病人的护理 毒 性 心 肌 炎 急 性 期 的 重 要 治 疗 措施 。休 息 可 以 防 止 心 脏 扩 大 ，
１ 病例 介绍
病 人 ， ， ｌ岁 ， ０ ０年 ３月 １ 女 ２ ２１ ７日晨 起 跑 步 ３ ０ ｍ 时 自觉 ０
激 性 食 品 ， 浓 茶 、 椒 。每 次 进 食 不 以 ∈
迫 心 脏 及 因 消化 增 加 心 脏 负担 。④ 协 助 病 人 排 便 ， 性 期 ｆ 在 急 Ｚ
食 物 【 ， 半 流 质 、 果 、 猴 桃 ， 量 多 餐 ， 免 过 饱 及 辛 刺 ３如 ］ 苹 猕 少 避
应用罗伊的适应理论模式护理1例创伤性脾破裂失血性休克患者
第 一 阶段 评 估 行 为 一心 理 、 自我 概 念 、 色 功 能 和 相 互 依 赖 ； 角 第 二 阶段 评 估 刺 激 一 主 要 刺 激 、 关 刺 激 和 固 有 刺 激 。然 后 相 进行 问题 确认 ， 定 要 达 到 目标 进行 干预 并进 行 评 价 。 制
见 表 １ 。
１ 创 伤 性 脾 破 裂 失 血 性 休 克 患 者 进 行 护 理 ， 到 较 大 的 收 例 得
获 ， 报道如下 。 现 １ 罗伊 适 应 模 式 （ Ｍ ） ＲＡ
５ 建立护理计划 （ 目标 ＋措 施 ＋评 价 ）
经 评 估 ， 士 诊 断 患 者 有 ９个 护 理 问 题 ， 对 这 些 问 题 ， 护 针 建 立 了 有针 对性 的护 理 汁划 ， 划包 括 ： 计 问题 确 立 、 立 目标 、 建
３ 选择 Ｒ ＡＭ 模 式 的 原 因
点 ， 择 合 适 的 模 式 能 够 帮 助 护 士 更 好 评 估患 者 ， 据 患 者 现 选 根
存 和 潜 在 问题 从 身 心 社 灵 提 供 更 好 的 局 主 办 的 为期 １ ｏ个 月赴 港 培 训 重 症 监 护 专 科 护 士 的 学 习 ， 香 港威 尔 斯 亲 王 医 院学 习 中应 用 罗 伊 模 式 对 在
２ 病 例
末 梢 循 环 、 端温 度 １次 ／ ， 定 休 克 是 否 改 善 ；） 察 胸 、 肢 ｑｈ 判 ５观 腹 腔 引 流 液 的量 、 状 、 色 ；） 确 记 录 出入 量 。 经 过 处 理 ， 性 颜 ６准 患 者 有 创 血 压 维 持 在 １ ８ ８ ｎ ３／ ０ｍｒＨｇ左 右 、 率 小 于 １ ０次 ／ 心 ０
1例静脉泵入高浓度钾致组织坏死的分析
２５１ 该 患 者 入 院 初 期处 于谵 妄 状 态 ， 情 较 重 ， 家 属 感 到 焦 ． ． 病 其
虑和恐慌 ， 情绪低落 ， 并缺乏对疾病的认识 ， 对治疗信 心不 足， 护 理工作中应给家属讲 清楚发病机理 、 治疗及转归， 使患者家属树 立信心， 积极主动配合治疗护理工作 。
６ 孙 霞 ， 杰 ， 岫 美． 血 脂 药物 与 肌 药 、 纹肌 溶 解 症 ［冲 吴葆 张 调 横 Ｊ ］
国药理 学通报 。０３ １（ ）１０ ２０ ，９ ２ ：３．
７ 刘杰 ． 酒 精 中毒 致 横 纹 肌 溶 解综 合 征 并 发 急 性 肾 衷呼 衰患 １ 例
发生急性肾功能衰竭。 建议患者出院后 ， 建议每周复查血尿常规、
肌 酶全 套 以及 肾功 能 直至 正 常 ，之后 可 每月 复 查 一次 上 述 指标 ，
者的护理［． Ｊ护士进修杂志，０９ ２ （２ ：１９ １５． ］ ２０ ，４ １ ）１４ － １０ （ 责任编辑 ： 艳 ） 罗
当代 护士２ １年 １ 下旬 刊 （ 科版 ） ０１ 月 专
・７ １５・
局 部停 留时 间过 长 导致 局 部 组织 坏 死 。
经静 脉泵 人 高 浓 度 氯 化钾 是 治 疗低 钾 血 症 有 效 的 方 法 ， 使 但
用 过 程 中存 在 严重 的安 全 隐 患 ，特 别 是使 用 过 程 中 的 血 管选 择 、
部 位 选 择 、泵 人 速 度 并 要 伴 葡萄 糖 液 经三 通 同 一 通路 一起 泵 入 ， 可 以稀 释 钾 而并 不 影 响 钾 的 泵人 速 度 ，使 风 险 机 率 降 低 了一 半 ， 使 用 过程 中 除 了心 电监 测 和 尿量 、 气 、 血 电解 质 监 测外 ， 还要 严 密 观 察 置管 局 部 组 织 和 患 者 全身 情 况 ， 据 患者 实 际 情 况 进行 综 合 根 分析判断 ， 加强 工作 预 见 性 ， 料 到使 用 高 浓 度 氯 化 钾 可 能 发 生 预 的 隐患 的 一 切 可 能 性 。护 士 长 和 高年 资 护士 对 护 理 安 全 环 节 、 高 危 药 品 、 危 时段 的把 控也 是 控 制 隐患 发生 的 主要 措 施 。 高
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
产科护理病例分析范文
产科护理病例分析范文摘要：本病例分析旨在探讨产科护理中的常见问题及解决方法。
通过分析一例产后大出血病例，探讨护理人员在识别和处理产后大出血、新生儿窒息等方面的应对措施。
本病例分析为产科护理人员提供了宝贵的经验和教训。
关键词：产后大出血；新生儿窒息；产科护理；病例分析1. 病例介绍患者，女性，28岁，已婚，孕3产0。
妊娠39周，因规律宫缩入院待产。
患者既往体健，无特殊病史。
入院时，生命体征平稳，宫缩强度适中，间隔5-6分钟，持续30秒。
经阴道分娩，产下一活男婴，体重3200克。
产后5分钟，患者突然出现阴道大量出血，约1500毫升。
2. 护理评估（1）患者状况：意识清楚，面色苍白，血压80/50毫米汞柱，心率120次/分，呼吸28次/分。
（2）子宫状况：宫底位于剑突下2指，阴道出血量约1500毫升。
（3）新生儿状况：Apgar评分3分，口唇发绀，呼吸微弱。
3. 护理诊断（1）急性失血性休克：与产后大出血有关。
（2）新生儿窒息：与新生儿呼吸抑制有关。
4. 护理措施（1）立即建立静脉通道，快速输血、补液，纠正休克。
（2）对新新生儿进行心肺复苏，吸氧，清理呼吸道，刺激呼吸。
（3）给予子宫收缩剂，按摩子宫，防止继续出血。
（4）密切观察患者生命体征，记录出血量、尿量等。
（5）向家属解释病情，取得配合。
5. 护理评估与反思（1）本病例中，护理人员在识别和处理产后大出血方面存在不足。
应加强对产后大出血的识别，及时报告医生，并采取有效措施。
（2）在处理新生儿窒息时，护理人员应熟练掌握心肺复苏技术，确保新生儿安全。
（3）本病例中，护理人员对患者的心理支持不足。
在处理紧急情况时，应注意患者的心理状况，给予安慰和鼓励。
（4）加强产科护理人员培训，提高应对紧急情况的能力。
6. 结论本病例分析表明，在产科护理中，护理人员应具备敏锐的观察力、扎实的护理技能和良好的应变能力。
通过本病例，我们总结出以下经验教训：（1）加强产后大出血的识别和处理，及时报告医生，采取有效措施。
急性百草枯中毒_曹大丽
治疗
院内救治-------阻止毒物的继续吸收
洗胃：经口摄入者主张尽快洗胃，以阻止百草枯吸收。洗胃 最好用碱性液体，因为百草枯在碱性环境中不稳定，易
破坏，可用2℅NaHCO3或肥皂水洗胃。
吸附剂：洗胃后胃管注入吸附剂（20℅的漂白土悬液300ml
或者活性炭60g），加强毒物的吸附，每2小时1次，直 至大便见到土及大便墨绿色消失。（每100g漂白土可 吸附6g百草枯，100g活性炭吸附8--10g百草枯。）
严重损害，最终死于多器官功能衰竭。
治疗
院内救治-------防止肺纤维化
一.药物治疗
1.糖皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松、氢化可的松。
2、抗氧自由基药物：
a.抗氧化剂：VC、VE、VB1
b、还原型谷胱甘肽 c、超氧化物歧化酶
d、乌司他丁：抗炎症反应
3、免疫抑制剂：环磷酰胺 4、百草枯竞争性药剂：普奈洛尔、VB2
T 36.50C P 98次/分 Spo296% R 22次/分 BP 110/70mmHg
• 入院诊断：急性百草枯中毒
定
义
百草枯最常见商品名为克无踪。它 是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂（除草 剂），对人、畜有很强的毒性作用。大 多数由于误服或自杀口服引起中毒，但 也可经皮肤和呼吸道吸收中毒致死。吞 服后会损伤大部分内脏器官，尤其是肺、 心、肝、肾脏，大量服用后几小时就可 致死。
血液净化治疗：能有效清除体内的百草枯，显著降低促炎性细胞因
子水平和氧自由基活力。尽早（最好6小时内）进行血液灌流或 者血液灌流联合血液透析治疗，血液灌流对毒物的清除率是血
液透析的5-7倍。每天1次，每次10小时，连续4--8天，或者直
到血中测不出百草枯为止。 经验证明，未灌流患者生存时间超过48小时者均出现了肺、肝、胃的
护理病历202401
护理病历202401患者姓名：李先生年龄：60岁性别：男住院日期：2024年1月1日主诉：患者主诉右上腹不适，伴有恶心、呕吐，乏力，食欲减退，发热。
现病史：患者于2周前出现上述症状，起初以为是食物中毒，自行服用抗菌消炎药物，症状未见明显好转，反而逐渐加重。
近期排便次数减少，大便颜色呈暗红色，并伴有明显肠鸣音增高。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：患者父母均无疾病史。
婚育史：患者已婚，有一子一女。
个人史：患者平时饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
社交史无特殊。
查体：患者现状：卧床休息，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80mmHg。
神经系统：意识清楚，语言清晰。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及异常罗音。
心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脏扪及下缘1指，质软质地均匀，无肝叩痛，脾脏未扪及，无脾肋痛，肠鸣音亢进。
泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿痛等不适。
皮肤：无黄疸，无皮疹，无湿疹，无血肿，无潮红。
辅助检查：血常规：白细胞计数17×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例5%，其他指标正常。
肝功能：ALT 65 U/L，AST 78 U/L，总胆红素 2.0 mg/dL，间接胆红素 1.0 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL。
肾功能：血尿素氮 20 mg/dL，肌酐 1.1 mg/dL。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性。
病毒性肝炎谷丙转氨酶（HBV-DNA）阳性。
初步诊断：1.急性非肝毒性肝炎待排除。
2.急性胆囊炎待排除。
3.消化道出血待排除。
治疗方案：1.坚持卧床休息。
2.静脉输液，补充液体，维持水电解质平衡。
3.禁食，静脉补充营养支持。
4.给予抗病毒治疗，如抗乙肝病毒治疗药物。
观察指标：1.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。
2.肝功能指标的变化情况。
老年专科护士病例分析(1)
老年专科护士病例分析(1)病例概况本病例为一位80岁的女性患者，主诉出现呼吸困难和胸痛症状。
患者有高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。
入院时体征显示血压升高，心率加快，呼吸急促。
经过详细的体格检查和相关检查，初步诊断为急性心肌梗死。
诊断和治疗过程1. 确认急性心肌梗死诊断：根据患者的症状、体征和相关检查结果，初步诊断为急性心肌梗死。
进一步进行冠脉造影检查以明确诊断，并确定是否需要介入治疗。
2. 综合治疗措施：对患者进行综合治疗，包括药物治疗、血压控制、氧疗、镇痛等。
根据患者的年龄和基础疾病，药物选择和剂量需要谨慎调整，以避免不良反应。
3. 冠脉介入治疗：根据冠脉造影结果，决定是否进行介入治疗，如冠状动脉扩张术或支架置入。
在老年患者中，需注意手术风险和术后并发症的可能性。
4. 病情观察和护理：对患者进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
保持患者卧床休息，提供合适的饮食和营养支持。
同时，对患者进行心理护理，缓解焦虑和恐惧情绪。
结果和讨论患者在接受综合治疗和介入治疗后，症状得到明显缓解。
心电图和心肌酶谱的监测结果显示心肌损伤逐渐恢复。
患者恢复期间无明显并发症，并成功出院。
老年患者急性心肌梗死的治疗需要综合考虑患者的年龄、基础疾病和手术风险等因素。
在制定治疗方案时，应充分了解患者的个体差异，并结合最新的临床指南进行决策。
此外，护理工作也起着重要的作用，包括密切观察、药物管理和心理护理等方面。
结论通过对该病例的分析，我们强调了老年专科护士在急性心肌梗死治疗中的重要性。
老年患者需要个体化的治疗方案，综合考虑多个因素，以达到最佳的治疗效果。
护士在病情观察、药物管理和心理护理等方面发挥着关键的作用，应持续关注患者的病情变化，并提供及时有效的护理措施。
护理疑难病例讨论 (1)【范本模板】
XXX护师：术后应注意保持呼吸道通畅，可减轻脑的继发性损伤，又可避免呼吸道感染颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此,应积极采取措施，如拍背、雾化吸入、协助排痰等.
XXX护师：我们必须向患者家属交待病情，取得他们的理解与配合。患者意识不清、烦躁不安，应加强安全防护，专人陪护,加用床挡并用约束带适当约束，防止坠床、跌伤等意外伤害。
XX护师：患者XXX，女，13岁，昨天21时左右坐摩托车不慎跌倒致伤头部,具体受伤情况不详，否认当时有短暂昏迷史，伤后自觉头痛，呈持续性胀痛，伴呕吐多次，呕吐物为血性胃内容物，非喷射样，无视物模糊，无肢体抽搐，左侧枕部皮肤局部肿胀,无流血。遂由家人送至我院急诊就诊，完善颅脑CT检查后提示：1。额叶脑挫裂伤；2.蛛网膜下腔出血；3.气颅；4.枕骨左侧、左侧颞顶、顶骨骨折并头皮血肿。予脱水、营养脑神经、护胃等对症治疗后，收入我科进一步治疗.入院时神志呈轻度嗜睡状,查体尚能合作,GCS评分15分,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，枕部头皮肿胀，压痛明显，未扪及颅骨凹陷性骨折征，耳鼻道未见异常分泌物,颈无抵抗，肢体活动、肌力及肌张力检查未见明显异常，病理征未引出。患者受伤以来，精神较差，未进食，小便正常，大便未解。入院后曾呕吐血性胃内容物一次,呈非喷射状，仍诉有头痛、头晕不适,今晨08：30见患者神志呈轻度模糊状,对答部分切题,T36.8℃,P80次／分，R20次／分，BP121／76mmHg，GCS评分13分（3。4。6），双侧瞳孔直径约4.0mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射明显迟钝.予急复查头颅CT检查提示：右额部硬膜外血肿，双侧额叶多发性脑挫裂伤，气颅较前吸收。胸片及骨盆片检查未见外伤X线征。现患者意识障碍逐渐加深、烦躁不安，拟下午行手术。
护理安全案例分析(12护本)
（一）加强职业道德教育，履行职业操 守
未落实输血查对制度
• 医院领导迅速组织抢救，但抢救无效，病人于次日 凌晨死亡。本案的麻醉医生、进修医生、血库检验 士均没有执行查对制度，这是一种对工作不负责任 的过失，造成了非常严重的后果。
交大一附院党 委副书记马辛 格在媒体面前 ，鞠躬向患者 及其家属道歉
案例
未落实查对制度
• 某医院护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规 定认真核查， 将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当作氯化钠为病人灌肠。结果 病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。
高 度 的 责 任 意 识
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
对象，护理差错事故直接关系到病人的疾
苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因 素，一旦出现事故，差错造成的损失将是
无法换回和弥补的。
2019年3月2日星期六
39
护理安全的自我保护
行遵 : 各守 项规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错 技 章 针,发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发 术制 操 度 生的责任错误。 作严 规格 程执
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯· 海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：
一是事故的发生是量的积累的结果；
二是再好的技术，再完美的规章，在实际 操作层面，也无法取代人自身的素质和责 任心。
2019年3月2日星期六
46
保障患者安全的举措
采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件
危险的措施和过程 • 遵守职业道德，履行职业操守 • 学习法律法规，提高法律意识 • 加强三基训练，提高服务能力 • 严格执行制度，杜绝不良事件 • 注重安全督查，落实患者安全目标
护理病例分析报告范文6篇
护理病例分析报告范文6篇报告一：患者甲基本信息- 姓名：甲 - 性别：男 - 年龄：45岁 - 主要症状：发热、咳嗽、乏力 - 诊断：流感护理过程1. 观察患者体温变化，及时记录2. 给予患者充足的水分3. 帮助患者规律吃药效果评估患者体温逐渐下降，症状得到缓解。
报告二：患者乙基本信息- 姓名：乙 - 性别：女 - 年龄：62岁 - 主要症状：腹痛、恶心、呕吐 - 诊断：消化性溃疡护理过程1. 观察患者腹痛程度及呕吐次数2. 小心翼翼地帮助患者翻身3. 遵医嘱给予药物治疗效果评估患者腹痛缓解，呕吐明显减少。
报告三：患者丙基本信息- 姓名：丙 - 性别：男 - 年龄：30岁 - 主要症状：呼吸困难、胸痛 - 诊断：哮喘护理过程1. 定期观察患者呼吸情况2. 确保患者环境清洁3. 指导患者正确使用雾化器效果评估患者呼吸困难明显减轻，胸痛症状减轻。
报告四：患者丁基本信息- 姓名：丁 - 性别：女 - 年龄：55岁 - 主要症状：头晕、恶心、乏力 - 诊断：贫血护理过程1. 观察患者血压、血红蛋白水平2. 鼓励患者多食含铁食物3. 定期给予贫血相关药物效果评估患者头晕症状缓解，乏力明显减轻。
报告五：患者戊基本信息- 姓名：戊 - 性别：男 - 年龄：50岁 - 主要症状：腹泻、腹痛、脱水 - 诊断：急性肠胃炎护理过程1. 观察患者腹泻次数、大便性状2. 给予患者补充充足的水分3. 指导患者注意个人卫生效果评估患者腹泻得到控制，脱水症状明显改善。
报告六：患者己基本信息- 姓名：己 - 性别：女 - 年龄：40岁 - 主要症状：高烧、全身疼痛 - 诊断：流行性感冒护理过程1. 观察患者体温变化，定期测量2. 维持患者室内温度舒适3. 细心照料患者，给予心理支持效果评估患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。
以上是六个护理病例分析报告范文，每个患者的疾病特点和护理过程都有所不同，但护理的核心在于观察、关怀和细致的操作。
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
护理疑难病历分析范文
护理疑难病历分析范文患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，60岁。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，胸痛、气促。
现病史：患者张三，60岁，因胸痛、气促入院。
患者自述近一周来出现胸痛、气促症状，伴有乏力、咳嗽、咳痰，无发热、畏寒、盗汗等症状。
患者平素有高血压、糖尿病病史，长期口服降压药和降糖药，无手术史、外伤史及输血史。
体格检查，T36.8℃、P90次/分、R20次/分、BP140/90mmHg。
查体，双肺呼吸音减弱，心率齐，心音减弱。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%。
2. 血生化，血糖6.2mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸360umol/L，血脂略高。
3. 心电图，ST段下移，T波倒置。
4. 胸部X光片，双肺纹理增多，两肺下叶出现片状阴影。
诊断：1. 急性冠状动脉综合征。
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
分析：患者张三因胸痛、气促入院，根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
患者有高血压、糖尿病等慢性病史，加上近期出现的胸痛、气促症状，提示可能存在心血管疾病。
血常规显示白细胞计数正常，但中性粒细胞偏高，提示可能存在感染。
血生化显示血糖略高，肌酐和尿酸也有一定程度的升高，血脂略高，提示可能存在代谢紊乱。
心电图和胸部X光片显示心电图ST段下移和T波倒置，胸部X光片显示两肺下叶出现片状阴影，提示可能存在心肌缺血和肺部病变。
治疗：1. 给予患者吸氧、抗凝、抗血小板等治疗，以改善心血管病情。
2. 给予患者抗感染治疗，以改善感染症状。
3. 给予患者降血糖、降脂等治疗，以改善代谢紊乱症状。
4. 给予患者支持性治疗，以改善气促、乏力等症状。
护理措施：1. 监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等。
2. 监测患者症状变化，如胸痛、气促、乏力等。
3. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑、恐惧等情绪。
个案护理报告范文
个案护理报告范文护理报告。
患者基本信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，65岁。
入院日期，2021年5月1日。
病区，内科病房。
主诉：患者李某因右侧腹痛，恶心、呕吐3天，于2021年5月1日入院。
病史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无糖尿病、心脏病等病史。
平时饮食规律，作息正常，体重维持在标准范围内。
无过敏史，无手术史。
入院检查：入院时患者神志清楚，生命体征平稳。
查体，右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
血压140/90mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，体温37.2℃。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%；2. C-反应蛋白，阳性；3. 腹部CT检查，右侧盲肠区见明显肿块，考虑为盲肠炎。
诊断：1. 急性阑尾炎；2. 高血压病。
治疗过程：1. 低脂低盐饮食；2. 盲肠炎抗感染治疗，头孢他啶1.5g，每6小时一次，静脉滴注；3. 对症治疗，止痛、抗恶心、抗呕吐等；4. 监测生命体征和疼痛程度；5. 定期复查血常规、炎症指标等。
护理过程：1. 了解患者病情及治疗方案，耐心安慰患者，消除患者紧张情绪；2. 观察患者生命体征，密切监测疼痛程度，及时记录；3. 协助医生进行各项检查，保持患者舒适；4. 指导患者正确饮食，保证充足的水分摄入；5. 定期更换患者体位，避免压疮的发生；6. 定时翻身，预防深静脉血栓形成；7. 定期进行心理疏导，帮助患者保持乐观心态。
护理效果：患者在入院后经过积极治疗和护理，右侧腹痛逐渐缓解，恶心、呕吐明显减轻。
血常规检查显示白细胞计数逐渐下降，炎症指标也有所好转。
患者情绪稳定，配合治疗，对护理工作表示满意。
总结：通过对患者的综合护理，患者的症状得到了明显改善，疾病得到了有效控制。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，加强与患者的沟通，为患者提供更加全面的护理服务。
护理病历案例分析汇报
护理病历案例分析汇报
病人信息
病人姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
入院日期：XXXX年XX月XX日
病史：XXXXX
主诉
病人主诉为XXX，XX天前出现XXX症状，持续时间XXX，伴有XXX特征。
查体
1.体温：XX℃
2.脉搏：XX次/分
3.呼吸：XX次/分
4.血压：XX/XX mmHg
5.其他体征：XXXX
实验室及检查结果
1.血常规：XX
2.生化指标：XX
3.影像学检查：XX
诊断
根据临床表现、实验室检查结果及影像学检查，结合XXX学诊断，病人诊断为XXX。
护理过程
1.定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录并评估。
2.保持患者卧床休息，定时翻身及协助患者更换体位，预防压疮发生。
3.指导病人合理饮食，提供营养均衡的饮食，并监控患者的摄入量。
4.给予药物治疗，定时给药并观察药效及不良反应。
5.配合医师进行检查、治疗，并注意观察病情变化。
护理效果
在综合护理团队的共同努力下，病人症状得到缓解，生命体征逐渐趋于稳定，病情得到了控制和改善。
结论
本次病例的护理过程中，护士团队高度重视病人个体化的护理需求，有效执行医嘱并密切观察病情变化，为病人提供全面、科学的护理服务，取得了良好的护理效果。
希望未来在类似的病例中，能够继续发挥团队协作的优势，为更多病人提供优质的护理服务。
参考资料
1.XXX文献
2.XXX文献
以上为本次护理病历案例分析汇报内容，如有疑问或改进意见，请及时指出。
护本病例讨论
讨论1：1.痢疾的传播途径？2.病人有何表现？为什么？3.如何护理痢疾的病人？病例7病史：任某，男，21岁，医学院学生，于三周前进行细菌学实验时，不慎将装培养物的试管打破，菌液溅到手指和桌面，当即用肥皂洗手多次，下课后进食堂用餐。
回宿舍后发现自己的指甲过长，便修剪了指甲。
于5天前无明显诱因出现发冷发烧，全身不适，多汗，食欲不振等。
体检：患者呈急性面容、潮红、神清但略有呆滞，前胸见散在的细小红色丘疹。
体温39.4℃，脉缓52次/min，睥可触及，白细胞3600/ mm3，余均正常。
问题：1.该同学感染了什么细菌？2.诊断是什么疾病？3.如何护理此类病人？病例8去年九月份，一退休女教师去东南亚旅游，归来后发生剧烈的呕吐和腹泻，脱水症明显。
呕吐物及粪便均似米泔水样。
问题：1.患者患什么病？由什么菌引起？其致病机制？2.如何进一步微生物检查？3.如何护理此类病人？病例9某男，9岁，因张口困难，肌肉酸痛而就诊；3天前开始感到不适、头痛发热；就诊检查过程中逐渐发生四肢僵直、牙关紧闭、脚弓反张。
追问亲属证实2周前到废旧回收厂玩，不小心脚被生锈铁钉钉伤，伤口现已基本愈合。
1.患者患什么病？由什么菌引起？2.其致病机制？3.如何护理此类病人？病例10男性，60岁，因车祸伤小腿开放性伤口，局部组织坏死、气肿、水肿，触摸有捻发感。
需进行截肢治疗。
问题：1.患者为什么需要截肢？2.这种情况下考虑可能什么菌的感染？3.如何预防此类疾病？讨论2请搜索“肉毒素注射除皱”，结合课本知识回答以下问题:1.如果是您，选择肉毒素注射除皱？为什么？2. 除皱机理是什么？3. 其副作用是什么？为什么？如：肉毒素注射除皱_健康一线病例11男性，20岁，一个月以前开始感觉疲劳，食欲减退，体重减轻；近二周来发热、咳嗽；痰中带血丝。
到医院检查时发现体温38℃，右上肺可闻啰音，白细胞总数升高。
问题：1.患者患什么病？由什么菌引起？2.如何进一步微生物检查？3.如何预防该疾病？。
护理个案范本
护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名民族籍贯入院日期时间院诊断记录入院方式性别宗教腮腺多形性腺瘤步行年龄婚姻科室病室职业文化程度通知医生时间时间从何处入院门诊床号住院号入二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物 4 年余，近 1 月增大【现病史】4 年前发现右耳垂前 1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012 年11 月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT 提示：右腮腺占位，即收入院治疗。
【既往史】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于 /长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24 岁配偶：体键患有疾病：无生育史：妊娠： 3 次 顺产： 1 胎 早产： 0 胎 死产： 0 胎 流产： 2 胎 难产急病情：无【月经史】已闭经 【家族史 】 父：已故母：健在家族同样疾病史：无子女及其他：育有 三、 护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养：牙齿：正常 口腔黏膜：完整 营养状况：良好 嗜好：无排泄情况：大便：正常 小便：正常 肢体：正常 活动方式：卧床 自理：全部 活动：正常 体位：自主睡眠 / 舒适：正常个人 / 家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑 就业状态：无业 住院顾虑：无四、 护理体检生命体征： T ： 36.℃ P ： 72 次 /分R ： 20 次 /分BP ： 132/87mmHg意识：清醒 定向力：准确 语言表达：正常 视力：正常 听力：正常 呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无遗传病史：无 1 子，体健胃肠道症状：无特殊腹部：软引流管：无造瘘口：无肛周：无异常五、专科检查双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。
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病例1
•深圳市某医院2例剖腹产手术病人均先后发生术后切口感染，造成切口10日无法愈合。
切口周围红肿但局限，有脓性分泌物渗出，2例病人均无发热或其它全身症状，使用甲氧西林治疗无明显疗效，不得不继续留院观察治疗。
•问题：
• 1. 病人发生了什么感染？可能是什么菌引起？
• 2. 需做什么检查？
• 3. 此病的防护措施？
病例2
•8岁儿童李某，放学淋雨后第2天咽喉疼痛，发热。
服用维生素C和板蓝根，症状未见好转，1周后出现脸面部浮肿，同时尿少，有血尿。
排除原发性肾病综合征。
•问题：
• 1.李某可能感染什么细菌?引起什么疾病?
• 2.该疾病的发病机制是什么？
• 3.如何防治？
病例3
•一35岁男子，以往体格健壮。
此次在秋雨中野外作业后高热不退、咳嗽、咳出铁锈色痰。
血白细胞明显升高。
X线胸片显示右上肺大片阴影。
•问题：
• 1.可能的诊断是什么？依据是什么？
• 2.可能的病原菌是什么？
• 3.如何明确病原学诊断？预防？
病例4
•小儿3岁，高热3天，皮肤有玫瑰疹，出现呕吐、头痛、颈项僵直等脑膜炎刺激征。
•问题：
• 1.可能的诊断是什么？
• 2.可能的病原菌是什么？
• 3.如何明确病原学诊断？
• 4.如何护理此类病人？
病例5
•某男，37岁，主诉尿痛，尿道口灼热感，间或有针刺样疼痛。
检查时发现尿道口可挤压出脓性分泌物。
以脓性分泌物涂片革兰染色后镜检，可见中性粒细胞内外革兰阴性肾形双球菌存在。
追问下承认婚外性交史。
•问题：
• 1.可能的诊断是什么？依据是什么？
• 2.可能的病原菌是什么？
• 3.如何防止此类病原菌的感染？
病例6
•德国当局称，法兰克福附近一家餐厅女服务员，食用过遭污染的豆芽而感染某种肠道杆菌，并经由她处理过的食物，将她携带的病菌传染给了20名餐厅顾客，出现了人与人之间的传播。
严重的病人出现血水样腹泻，可伴有恶心、呕吐、腹痛，部分患者发烧。
有5%~10%的感染者发展为溶血性尿毒症，其主要表现为溶血性贫血及凝血功能障碍，严重可致肾衰竭并危及生命。
•问题：1. 病人感染了什么细菌，诊断是什么疾病? 2. 可能的诊断是什么？依据？。