流感调查问卷表 - 360文档中心

流感样病例个案调查表

流感样病例个案调查表1．一般情形：姓名：（家长姓名：）联系电话身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女年龄(岁)：职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农人⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他工作单位：现住址：省市县（区）乡（街道）村户籍：省市县（区）乡（街道）村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就医情形发病日期：年月日发病地址：省市县(区)就医情形（发病到调查时的诊治通过）入院日期：年月日所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：3.临床表现：首发症状（描述）：发烧：⑴有，体温(最高) ℃⑵无咳嗽：⑴有⑵无咳痰：⑴有⑵无鼻塞：⑴有⑵无流涕：⑴有⑵无头痛：⑴有⑵无咽痛：⑴有⑵无全身酸痛：⑴有⑵无乏力：⑴有⑵无胸闷：⑴有⑵无气促：⑴有⑵无呼吸困难：⑴有⑵无腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %胸部Ｘ线检查：年月日结果：5.暴露因素和接触者情形：发病前1周内是不是接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否注:*接触方式：⑴一路进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次发病前1周是不是去过外地：（1）是（2）否具体时刻：年月日详细地址：省市县（区）乡（街道）村本地有无禽流感疫情：（1）有（2）无环境状况调查住宅周围农贸市场：（1）有（2）无住宅周围禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无发病前一周内接触禽鸟类等动物情形：⑴有⑵无注：* 接触地址包括家中、单位、市场、饭馆、公园等；# 接触频率填写发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。

流感样病例个案调查表格模板

次。
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关其它疾病名
调查单位
调查时间年月日
调查者签名：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县区乡街道村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状描述

流行性感冒个案调查表 (1)

流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名 ,若为14岁以下儿童，家长姓名1。

2性别 (1）男（2）女□1。

3年龄(岁）□□1。

4职业 (1)幼托儿童（2)散居儿童（3）学生 (4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务 (8）医务人员(9）工人（10)民工（11)农民（12）牧民（13）渔（船）民 (14）干部职员（15）离退人员 (16）家务及待业 (17）其他（注明) (18）不详□□1。

5文化程度 (1)学龄前儿童（2)文盲（3)小学（4)初中（5)高中（6）大学及以上（7）不详□1。

6现住址走途生：住宿生:1。

7户口地1。

8工作（学习）单位1.9联系人 ,联系电话（或手机）2。

发病情况2。

1发病日期年月日□□□□□□□□2。

2发病地点2。

3初诊时间年月日□□□□□□□□2。

4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他□3。

临床资料3。

1发热持续天□□3。

2最高体温℃□□。

□3。

3有无下列症状3.3。

1发热（1）有（2）无□3。

3.2畏寒（1）有（2）无□3.3。

3乏力（1）有（2)无□3.3。

4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛 (1）有（2）无□3。

3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3。

3。

7四肢酸痛（1）有（2）无□3。

3.8咽痛（1)有（2)无□3。

3.9鼻塞（1）有 (2)无□3。

3。

10流鼻涕 (1)有（2)无□3.3.11打喷嚏（1）有 (2）无□3.3.12恶心（1）有 (2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有 (2）无□如有腹泻，每天大便次3。

4有无下列并发症3。

4.1肺炎（1）有（2）无□3.4。

2哮喘（1）有 (2）无□3。

4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3。

流行性感冒个案调查表

流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

甲型H1N1流感个案调查表

甲型H1N1流感个案调查表表2 人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）填表说明:人感染甲型H1N1流感个案调查表填写说明一、一般说明1.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。

2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。

3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。

4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□”里打勾“✓”。

数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。

5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□”里打钩，还要填写具体的内容。

6.填写每个问题时应尽量避免填错。

一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。

7.问卷中不得有空项。

如无特殊说明，选择题为单选题。

遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。

陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。

8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。

9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。

二、具体内容说明1.问卷编码由13位数字组成。

(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。

(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。

同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。

(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。

2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。

3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。

流感调查表

调查表调查日期：
一。

本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。

学生群体中流行性感冒的调查问卷

学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。

谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。

流感个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

流感样病例个案调查表

流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1.姓名(儿童家长姓名): ( )2.性别(1男;2女) 口3.年龄: (岁) 口口4.职业:*是否孕妇? 1是 2否口住址: 市县(区) 街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期: 年月日2.发病地点:___________________________3.初诊: 年月日；确诊: 年月日4.诊断医院: 诊断疾病5.住院: 年月日；出院: 年月日6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口.口2.有无如下症状?(1有, 2无)发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症?(1有,2无)肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l.有无接种?(1有, 2无)2.最后一次接种日期: 年月3.疫苗商品名: 厂家4.接种方式及部位:5.接种地点:五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法: 鸡胚口细胞口鉴定:(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型(4).其他(5) .待定口鉴定时间: 年月日2.双份血清诊断型别为:口(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型 (4).其他(5).待定诊断时间: 年月日测定抗体所用抗原:3.其他诊断方法及结果:血常规诊断时间: 年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内接触流感样病人 l是, 2否口接触程度:1.一般 2.密切口*病前7日内禽、畜接触史? 1.有 2.无口接触地点: ;接触动物名称:接触方式:_____________________________动物健康状况:1.健康 2.患病..3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2.合住院落3.独立房屋4.集体宿舍家庭人均居住面积: 平方米口口.口开窗情况:1.经常 2.偶而 3 不开口如使用空调, 小时/天口口.口*住宅周围卫生:1.好 2.一般 3 差口农贸市场:1.有 2.无口距离米禽、畜养殖场所:1.有 2.无口距离米动物品种:3.传播途径调查(1是, 2否)与病人同处一室口与病人有密切的接触口与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等口接触动物分泌物、排泄物、羽毛等口八、调查者意见:可能传染源: 可能传播途径: 调查单位:调查者: 调查时间。

流行病学调查问卷模板

流行病学调查问卷模板一、个人基本信息。

1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 教育程度：6. 居住地：二、健康状况。

1. 您是否有过慢性疾病史？（如高血压、糖尿病、心脏病等）。

2. 您是否有过急性疾病史？（如感冒、发烧、腹泻等）。

3. 您是否有过传染病史？（如流感、麻疹、水痘等）。

4. 您是否有过手术史？（如阑尾炎手术、剖腹产等）。

5. 您是否定期体检？6. 您是否有过输血史？三、生活习惯。

1. 您是否有吸烟的习惯？（如有，请填写平均每天吸烟量）。

2. 您是否有饮酒的习惯？（如有，请填写平均每周饮酒频率和饮酒量）。

3. 您是否有运动的习惯？（如有，请填写每周运动频率和运动时长）。

4. 您是否有规律作息的习惯？（如有，请填写每天起床和睡觉的时间）。

5. 您的饮食习惯如何？（如荤素比例、饮食规律等）。

四、接触史。

1. 您是否有过接触动物的习惯？（如有，请填写接触动物的种类和频率）。

2. 您是否有过接触有毒物质的习惯？（如有，请填写接触物质的种类和频率）。

3. 您是否有过接触传染病患者的习惯？（如有，请填写接触病患者的种类和频率）。

五、心理健康。

1. 您是否有过焦虑或抑郁的情绪？（如有，请填写频率和持续时间）。

2. 您是否有过精神疾病史？（如有，请填写病史和治疗情况）。

3. 您是否有过压力大的情况？（如有，请填写压力来源和应对方式）。

六、其他。

1. 您是否有过出国或国外旅行史？2. 您是否有过接种疫苗史？3. 您是否有过家族遗传病史？以上内容为流行病学调查问卷模板，请根据实际情况如实填写，谢谢您的配合。

问卷(流感)

流感知识调查问卷
一、基本信息
（1）性别：①男②女
（2）您的年龄（填写数字）____________
（3）您的受教育程度
①初中及以下②高中③大专④本科⑤硕士及以上（4）您的职业
①工人②农民③干部职员④服务人员⑤医务人员⑥学生⑦个体户⑧退休人员⑨自由职业⑩其他
二、您了解的流感防控相关知识
1、下面哪一项症状不可能是流感的表现：
A、皮疹
B、发热
C、全身酸痛
2、下面有关流感传播途径的描述哪一项不正确：
A、呼吸道飞
B、沫接触被患者触碰过的物体表面
C、消化道
3、预防流感下面哪一项不正确：
A、加强体育锻炼
B、勤洗手
C、多吸烟杀死呼吸道细菌
4、下面有关流感疫苗的描述不正确的是：
A、流感疫苗是有效的、安全的
B、接种流感疫苗后，会产生特异性抗体，对流感病毒能起到很好的防御作用
C、流感疫苗在流感发病后注射，可以治愈流感
5流感疫苗注射后最长多少时间需重新注射：
A、1个月
B、3个月
C、12个月。

流行性传染病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解流行性传染病的传播现状、预防措施及公众健康意识，我们特开展此次调查。

您的参与对我们完成研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上3. 您的居住地：□ 城市□ 乡村4. 您的职业：□ 学生□ 工人□ 服务业人员□ 公务员□ 其他二、传染病认知5. 您是否了解以下流行性传染病？□ 是□ 否（若了解，请选择以下传染病）□ 流感□ 麻疹□ 肺结核□ 艾滋病□ 痢疾□ 其他（请说明：______）6. 您认为以下哪些传染病在我国传播风险较高？□ 流感□ 麻疹□ 肺结核□ 艾滋病□ 痢疾□ 其他（请说明：______）7. 您是否了解以下传染病的主要传播途径？□ 是□ 否（若了解，请选择以下传播途径）□ 呼吸道传播□ 接触传播□ 食物传播□ 血液传播□ 其他（请说明：______）三、预防措施8. 您是否采取以下预防措施？□ 是□ 否（若采取，请选择以下措施）□ 勤洗手□ 戴口罩□ 少去人群密集场所□ 避免接触发热、咳嗽等症状的人□ 接种疫苗□ 其他（请说明：______）9. 您认为以下哪些预防措施对预防传染病最为有效？□ 勤洗手□ 戴口罩□ 少去人群密集场所□ 避免接触发热、咳嗽等症状的人□ 接种疫苗□ 其他（请说明：______）四、健康意识10. 您是否关注传染病防治方面的新闻报道？□ 是□ 否11. 您是否了解我国传染病防治法律法规？□ 是□ 否12. 您认为以下哪些措施有助于提高公众健康意识？□ 加强传染病防治宣传教育□ 完善传染病防治法律法规□ 加强公共卫生体系建设□ 提高医疗机构传染病防治能力□ 其他（请说明：______）五、其他13. 您对本调查问卷有何建议？（请在此处填写您的宝贵意见）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[调查问卷结束]。

流感调查问卷

流感调查问卷
冬季流感调查问卷
第1题：你的年龄是多大？
A 18岁以下
B 19—30岁
C 31—45
D 45岁以上第2题：你冬季经常感冒吗？
A经常感冒B偶尔会C冬季从来不感冒
第3题：你经常参加大型集会或集体活动吗？
A经常参加B不参加C流感严重期间不参加D偶尔参加第4题：你是如何预防流感的？
A不到人多的地方去B很随意，无所谓
C注意保暖、经常锻炼D出门总是戴口罩
第5题：你的家人或周围的人经常会被流感传染吗？
A不会B偶尔会C经常因各种流感而去医院就诊D不清楚第6题：你有接种流感疫苗吗？
A没有接种过B每年接种
C视情况而定D只在流感发生期间接种
第7题：你一般感冒后采取何种方式？
A 去医院就诊B靠自身免疫力抵抗
C吃感冒药D不知道
第8题：对于接种流感疫苗的群体你知道吗？
A略知道 B完全知道 C 不清楚
第9题：你知道流感通过什么渠道传染吗？
A知道，通过空气呼吸道以及接触传播
B知道，只要接触就传染C不知道D知道，动物传染的要远离动物第10题：你知道怎样杀死流感病毒吗？
A把可能染上流感病毒的器具等东西加热煮沸或用紫外线杀死
B 将容器在冰箱中冷冻 C从来不知道该如何是好
1 / 1。

流行性疾病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和掌握流行性疾病的传播规律、影响范围以及防控措施的效果，我们特设计此调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究和公共卫生政策制定，我们将严格保密您的个人信息。

请您根据自己的实际情况认真填写，您的配合对我们至关重要。

以下是调查问卷的具体内容：一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上4. 职业：（1）农民（2）工人（3）职员（4）教师（5）医生/护士（6）其他5. 居住地：（1）城市（2）农村二、流行性疾病暴露情况6. 您是否曾接触过以下流行性疾病？（1）是（2）否（3）不清楚若接触过，请选择以下疾病：（1）新冠病毒（2）流感（3）手足口病（4）麻疹（5）水痘（6）其他（请注明：_______）7. 您接触流行性疾病的途径是？（1）呼吸道传播（2）消化道传播（3）接触传播（4）虫媒传播（5）其他（请注明：_______）8. 您接触流行性疾病的时间是？（1）1个月内（2）1-3个月（3）3-6个月（4）6个月以上三、流行性疾病症状与治疗9. 您在接触流行性疾病后，是否出现以下症状？（1）发热（2）咳嗽（3）乏力（4）肌肉酸痛（5）呼吸困难（6）恶心呕吐（7）腹泻（8）皮疹（9）其他（请注明：_______）10. 您在出现症状后，采取了哪些治疗措施？（1）药物治疗（2）中医治疗（3）自我调养（4）其他（请注明：_______）11. 您的治疗效果如何？（1）痊愈（2）好转（3）无效（4）未治疗四、防控措施与意识12. 您了解以下流行性疾病的防控措施吗？（1）新冠病毒（2）流感（3）手足口病（4）麻疹（5）水痘（6）其他（请注明：_______）13. 您认为以下防控措施中，哪些对您最有帮助？（1）戴口罩（2）勤洗手（3）保持社交距离（4）接种疫苗（5）其他（请注明：_______）14. 您对流行性疾病的防控意识如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您身体健康，万事如意！。

流感调查问卷

1.您的性别*男女3.“猪流感”正式更名为*甲型H1N1流感甲型H5N1流感乙型H1N5流感乙型H5N1流感4.您对“猪流感”的关注程度*每天都关注偶尔关注一下只关注过一两次没关注过5.您主要通过何种渠道获取有关“猪流感”的信息*说明：（多选题）广播电视网络报纸亲友口述其它6.目前已知“猪流感”的传播方式有哪些？*说明：（多选题）食用病猪肉接触患病生猪和感染者有接触个人所处环境中存在尚存活的病毒细菌7.“猪流感”的症状有*说明：（多选题）头痛流体喉咙痛发冷食欲不振发热咳嗽身体疼痛疲劳8.如果您出现“猪流感”的症状，你会*马上就医先买药吃，吃不好再就医不吃药，过几天仍不好才就医不就医，反正自己会好其它9.“猪流感”爆发后，对您日常生活的影响*影响很大有点影响没有影响10.“猪流感”影响到您旅游计划了吗？*是的（我取消了旅游计划）。

没有（我按计划出行）。

11.“猪流感”影响到您的饮食习惯了吗？*是的，我最近很少或者不吃猪肉了。

没有12.您在“猪流感”爆发后的态度是*严阵以待，采取一切措施预防加强防范，但保持正常生活关注事态，和以前没有什么差别不关心这类事情其它13.对于使用口罩、消毒药品等方式预防“猪流感”，您的看法是：*十分有必要有一定作用没有作用不知道14.“猪流感”的预防方法有*避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后避免接触生猪或前往有猪的场所避免前往人群拥挤场所坚决不吃猪肉，等疫情退去才吃购买或使用预防、抗感冒药物注射流感疫苗加强身体锻炼15.您对于国家采取隔离手段，防止“猪流感”蔓延的做法的看法是*非常好，功效显著比较好，有功效一般，功效不明显不好，完全没用17.“猪流感”初期症状和普通流感比较相似*说明：（请判断17-23题关于“猪流感”的叙述正确与否）对错18.尚未研制出“猪流感”专门疫苗*对错19.目前没有药物可以治疗“猪流感”*对错20.“猪流感”的死亡率比禽流感和SARS都高*对错21.这次流感是历史上最严重的一次流感传播*对错22.已经查明“猪流感”最早是从猪身上传染给人的*对错23.如果您自己近期曾与甲型H1N1患者有过密切接触，您是否愿意主动配合疾控部门被暂时隔离？*愿意不愿意说不清2.你对“猪流感”的关注程度：*A.每天都关注B.偶尔关注一下C.只关注过一两次D.没关注过3.“猪流感”爆发后，对你日常生活的影响：*A.影响很大B.有点影响C.没有影响4.“猪流感”的症状有：[多选题] *A.头痛、发热B.流体、咳嗽C.喉咙痛、身体疼痛D.发冷、疲劳5.我国现“猪流感”疫情的情况是: *A.只有香港有一例确诊B.香港和祖国大陆都有多例确诊C.疫情在我国蔓延，已经发现疑似和确诊病例众多D.不知道疫情怎么样6.你在“猪流感”爆发后的态度是：*A.非常恐慌，害怕自己得病B.有点恐慌，开始防范C.不恐慌，不防范D.不恐慌，但也防范7.如果你出现“猪流感”的症状，你会：*A.马上就医B.先买药吃，吃不好再就医C.不吃药，过几天仍不好才就医D.不就医，反正自己会好8.“猪流感”爆发后，你采取预防措施了吗？*A.采取了B.没采取C.没所谓D.不知道应该采取什么措施9.对于使用口罩、消毒药品等方式预防“猪流感”，你的看法是：*A.十分有必要B.有一定作用C.没有作用D.不知道10."猪流感"的预防方法有：[多选题] *A.避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人B.注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后C.避免接触生猪或前往有猪的场所D.避免前往人群拥挤场所E.坚决不吃猪肉，等疫情退去才吃11.你对于国家采取隔离手段，防止“猪流感”蔓延的做法的看法是：*A.非常好，功效显著B.比较好，有功效C.一般，功效不明显D.不好，完全没用13.您最想了解“猪流感”的哪些信息？（多选）*A.实时新闻情况B.猪流感的防范C.猪流感症状体现D.猪流感的治疗E.猪流感的疫苗。

幼儿园甲型H1N1流感防控知识调查问卷

甲型H1N1流感防控知识调查问卷尊敬的家长:您好！甲型H1N1流感问题已经成为当前社会的热门话题, 为了更有针对性地开展甲型H1N1流感预防宣传工作, 幼儿园决定开展甲型H1N1流感常识调查。

因此, 希望您根据自己的真实情况认真填写。

一、基本情况1. 幼儿姓名: ＿＿＿＿班级: ＿＿＿＿＿2. 职业:3. 性别：( ) 男 ( ) 女二、选择3.您主要通过哪些渠道获取有关甲型H1N1流感的信息？ ( )A.广播 B、报纸 C、电视、网络 D、亲朋好友口述4.感染甲型H1N1流感有何症状？A 、发热咳嗽 B.喉咙痛 C、头痛发冷疲劳 D、腹泻呕吐5.甲型H1N1流感是如何传播的？A.直接接触患者的呼吸道分泌物或体液,如咳嗽、打喷嚏后通过空气或飞沫传播。

B.通过食用猪肉传播或通过食用禽类传播。

C.患者打喷嚏或咳嗽时, 将病毒传播给近距离接触的健康人。

D、通过暴露于被患者污染的环境或物品传播其它, 如栏杆、门把手等。

E、通过蚊虫叮咬传播。

6.您是否相信现在公布的病例报告数？（）A.相信 B、部分相信 C、无所谓 D、不相信7、您对幼儿园预防控制甲型H1N1流感的宣传工作是否满意？A.非常满意 B、满意 C、不满意 D、我不关心8、当您或您的亲人有发热、咳嗽等症状发生时, 您认为应怎样处理？（）A）戴好口罩去医院看病B）随便吃点药C）不处理, 观察一段时间 D）其他:9、您最想了解“甲型H1N1流感”的哪些信息？（可多选）（）A）实时新闻情况B）猪流感的防范C）猪流感症状体现D）猪流感的疫苗10、如何预防甲型H1N1流感（多选）（）A.养成良好的个人卫生习惯, 经常使用肥皂和清水洗手, 尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免用手摸脸, 揉眼睛、抠鼻子或接触口。

B.避免接触有流感样症状（发热, 咳嗽, 流涕等）的病人。

C、注意个人卫生, 保证充足睡眠, 勤于锻炼, 减少压力, 保证足够营养。

D、咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻, 然后将纸巾丢进垃圾桶。

流感样病例个案调查表

流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1。

姓名(儿童家长姓名）：（）2.性别(1男；2女）口3.年龄:（岁）口口4。

职业:＊是否孕妇? 1是2否口住址:市县(区）街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期:年月日2。

发病地点：___________________________3.初诊：年月日；确诊:年月日4。

诊断医院: 诊断疾病5.住院：年月日；出院:年月日6。

转归情况 l死亡2痊愈3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口。

口2.有无如下症状？(1有， 2无）发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻，每日大便次口口3.有无以下并发症？(1有，2无）肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l。

有无接种?(1有, 2无）2。

最后一次接种日期：年月日3.疫苗商品名:厂家4.接种方式及部位：5.接种地点：五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法：鸡胚口细胞口鉴定：(1）.甲1 （2）甲3 (3）乙型（4)。

其他（5) .待定口鉴定时间：年月日2。

双份血清诊断型别为:口(1）。

甲1 (2）甲3 （3）乙型(4）.其他（5）。

待定诊断时间：年月日测定抗体所用抗原：3。

其他诊断方法及结果：血常规诊断时间：年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内接触流感样病人l是, 2否口接触程度:1。

一般2。

密切口*病前7日内禽、畜接触史?1。

有 2。

无口接触地点:；接触动物名称：接触方式:_____________________________动物健康状况：1。

健康2.患病。

3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2。

合住院落 3.独立房屋 4。

集体宿舍家庭人均居住面积：平方米口口.口开窗情况:1.经常2。

偶而3 不开口如使用空调，小时/天口口。