病例分析：不稳定型心绞痛的病例分析

发作时
? 休息 ? 药物治疗
PCI围手术 期
? 抗血小板、 抗凝药物 的选择
手术后
? 降低心 血管风 险
? 改善预 后
病情分析
主诉：患者郝某，男， 60岁，已婚，于 2014年10月 29日，因“发作性胸痛 15年，加重半个月”入院。
病情简介： 15年前常于活动后出现心前区疼痛，无 放散，休息后可缓解，每次发作持续 1-2分钟，未 进行系统治疗。近半个月病情加重，无明显诱因 即出现胸痛，今为求进一步诊治来我院，门诊以 “冠心病 不稳定型心绞痛”收入院。
目前患者病情平稳，无不适主诉，我将 进一步对其关注。
小结
1. 不稳定型心绞痛的定义 2. 氯吡格雷与替格瑞洛的比较 3. 常用的三联抗血小板药物
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盐酸替罗非班（艾卡特） 5ml/h，36h
盐酸替罗非班药物的分析
盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小 板聚集过程有关的主要血小板表面受体。
血常规检验：输液六小时和停药后
D7
用药调整： 停 硝酸异山梨酯注射液 40mg + 250ml
0.9%氯化钠注射液
180mg ，qd 250ml ，NS
稳定斑块
瑞舒伐他汀钙片
10mg ，1/晚
降压，改善心室重构 降糖
降低心肌耗氧量 治疗腹泻
保护胃黏膜
福辛普利钠片 阿卡波糖片
硫酸美托洛尔缓释片 蒙脱石散
雷贝拉唑钠肠溶片
5mg ，qd 50mg ，tid 23.75mg ，tid
3g ，tid 10mg ，qd
给药方式 口服
? 性质： 针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈 等。
?伴随症状： 发作重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、 恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。
?持续时间： 心绞痛通常持续 2-5分钟、一般不超过 15 分钟。
不稳定型心绞痛的治疗原则
抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块 ? 抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。 ? 抗凝药物：依诺肝素、磺达肝癸钠等。 控制症状，改善心肌缺血 ? 硝酸酯类：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。 ? β-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。 ? 钙拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。 控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展 ? 调脂药物：他汀类
2. 替格瑞洛片本药及其主要代谢物可与血小板P2Y12AD受P体 发使生用相阿互司作匹用林可，维降阻持低止剂本信量药号超的传过有导1效和00性血m。小g与板本活药化合。用本，药及其活 性代谢物近似等效，主要参与本药代谢及催化形成主要活 性代谢物的酶为CYP3A。4
抗血栓疗法的选择
二联 Or
三联
疾病类 型；行 支架的
既往史：糖尿病病史 10年；慢性肠炎 20余年；否认 高血压、消化性溃疡及脑血管疾病病史；吸烟 20 余年，每日 10支，已戒6年；否认饮酒史。
(D1)
? 入院时查体： T：36.6℃，P：97 次/分，BP：141/88mmHg
? 诊疗计划
1. 完善相关辅助检查，请上级医师查房。 2. 给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、控制血压、心率、调
行冠脉造影示： 均衡型，LM正常，LAD近段及中段长 病变，狭窄 70%，LCX正常， RCA正常， IVUS：LAD近段及 中段最小管腔面积 2.84mm，2斑块负荷 69%；PCI：于LAD 中段及近段植入 PE 3.5×16m，m3.0×32mm枚2，相连， 无并发症。 术后医嘱：依诺肝素 40mg皮下注射 1/12小时*2日；
指征
(D2-D5)
病情：患者现一般状况好，无胸闷及心前区疼痛，同时各项
检查及检术验前结一果天汇嘱报无咐明患显者异停常用，二拟甲明日双行胍SCA+PCI术
请消化科大夫会诊： 建议行腹部CT检查明确病因，根据CT结果制定相应治疗 方案。
腹部CT结果汇报无异常，建议进行止泻治疗，维持原治疗方 案。
D6
不稳定型心绞痛患者的病例分析
Contents
1
不稳定型心绞痛简介
2
病例分析
3
小结
CHD的定义 ? 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥 样硬化使血管腔狭窄或阻塞 ，或（和）因冠 状动脉功能性改变 （痉挛）导致 心肌缺血缺 氧或坏死 而引起的心脏病，统称冠状动脉粥 样硬化性心脏病，简称冠心病（ CHD）。
不稳定心绞痛的发病机制及诱因
发病机制
冠脉内不稳定的粥 样斑块继发病理改 变，使局部心肌血 流量明显下降，导 致缺血性心绞痛发 作。
常见诱因
凡是各种能增加 心肌耗氧量或诱 发冠状动脉痉挛 的体力或精神因 素，如：走路、 餐后以及活动劳 累。
临床表现
? 部位： 主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背 部，发生在静息时或活动时。
脂等冠心病二级预防药物治疗，同时辅以保护胃粘膜治疗。 3. 择日造影，必要时介入治疗
初始药物治疗方案
Байду номын сангаас
药物作用 抗血栓 扩冠
营养心肌
药物名称 替格瑞洛片
给药剂量
180mg （临时）； 90mg， bid
阿司匹林肠溶片
100mg ，qd
硝酸异山梨酯注射液 棓丙酯注射液
40mg ，qd 250ml ，NS
口服
静脉输液
静脉输液
口服 口服 口服 口服 口服 口服
用药分析
氯吡格雷 VS 替格瑞洛
1. 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸 腺苷（AD）P 与它的血小板受体的结合及继发的AD介P 导的 糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。 氯吡格雷必须经生物转化才能抑制血小板的聚集。