非心源性胸痛患者后续处理流程图
胸痛中心流程图
非心源性胸痛患者
明确诊断
不明确诊断
转入专科治疗
多科会诊
转入相应科室
院内其他科室或其他地域发生 ACS 的救治流程图
院内发生ACS
诊断STEMI
生命体征是否稳定
是 患者所在科室医生10分钟内 进行12/18导联心电图检查、
请心内科医生会诊
心内科医生诊断
否 CPR
诊断NSTEMI/UA
进入STEMI流程
生命支持
心电图提示是否缺血 否
30min内主动脉CTA检查
确诊AD 是 AD分型诊断
是 否 否
按ACS评估流程
确诊ACS 是 进入ACS危险分层及处理流程
查找胸痛其他原因
A型AD 收入心外科 紧急外科手术
B型AD 收入心内科CCU
临床情况
是否稳定
是
否
尽早介入治疗
紧急介入治疗
具有一下任一项即 为临床不稳定：
·持续或间断疼痛 ·难以控制的高血压 ·进行性肾功能不全 ·胃肠缺血表现 ·肢体缺血表现 ·偏瘫或截瘫 ·中量或逐渐增加的 胸腔积液
急性肺动脉栓塞筛查流程图
可疑肺栓塞
心电图、血气、D-二聚体检测、CTA
确诊后转诊
未确诊 胸痛中心诊治
流程改进流程图
分析现状 确定原因 制定改进措施和计划 执行并反馈 监督与检查 保持与跟进
急性胸痛
拨打120救护车转运
10分钟内进行12/18导联 心电图检查
120转运途中知情同意
救护车直接转运至 导管室
服用阿司匹林300mg+替格瑞洛 180mg（优选）/氯吡咯雷600mg
胸痛中心远程会诊 确诊STEMI
获取病案号 启动导管室
胸痛急救流程 ppt课件
主动脉夹层急救护理
1. 立即送入抢救室，开通绿色通道。 2. 绝对卧床休息，氧气吸入。 3. 强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗 。 4. 建立静脉通路，补充血容量。 5. 降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅速将收缩压降至<100 ～120mmHg。β受体阻滞剂减慢心率至60～70次／分）。 6. 心电监护，严密观察神志、心率、血压。 7. PCI前的准备。 8. 护送患者至介入科或心内科，做好交接。 9. 做好护理记录。
ppt课件 19
抢救配合及护理
第一最快时间给患者服用药物，为抢救生命赢得时 间。 药房收费取药流程繁琐，设立专用药箱放于抢救室 ，实施“先抢救用药，后挂号收费”的绿色通道原 则。
ppt课件
20
抢救配合及护理
床边POCT快测检查 小型仪器，可放置任何实验室甚至病床旁，更适用于 现场应用。 时间大大缩短，提高检测速度；15-20min可出结果。 可动态监测，随时取样进行检测得到结果。
ppt课件
4
胸痛各环节延迟
症状识别 呼叫120 急救车
认识不足 与院内缺 乏衔接
急救科
诊治流程 欠规范
导管室
启动延迟
呼叫延迟
再灌注时间的延迟 心肌细胞丧失增加
ppt课件 5
绿色通道
胸痛发作
普通病房 监护室 转院
呼叫急救车
急诊室绿色通道
紧急呼叫 心内科医生
出院 门诊
ppt课件
6
胸痛的预检分诊
急性胸痛的病因 急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占 0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%。
生命体征稳定
心率加快大于110次/分，血压 低于90/60mmHg； 心跳骤停患者 昏厥患者
遇到胸痛怎么办？简单 5 步就够了(附流程图)
遇到胸痛怎么办？简单5 步就够了（附流程图）胸痛是临床患者就诊的常见症状之一。
那么，遇到胸痛患者，我们究竟该如何思考？急性胸痛诊疗流程图（点击查看大图）第一步：明确病因常见的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度来分较被大家所接受。
致命性胸痛心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）等；非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸等。
非致命性胸痛心源性：稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等；非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、消化系统疾病、心理精神源性疾病等。
第二步：明确危险分层致命性胸痛急性冠脉综合征、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞；较重的器质性病变急性心包炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵隔肿瘤、肺动脉高压、食道裂孔疝、食道癌、胆石症、急性胆囊炎；相对较轻的器质性病变肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合征、风湿痛、痛风；精神心理疾病自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症。
第三步：有无伴随症状1、伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病；2、伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜和肺栓塞等；3、伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌；4、伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、夹层主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；5、伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
第四步：鉴别诊断胸痛的鉴别主要从病史、症状、体征和辅助检查出发，常见的辅助检查有生化检查（肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析等）、心电图、超声心电图、胸片、CTA、造影等；其中 CTA 和冠脉造影最有助于诊断，应优先检查，切勿因常规检查耽误诊断时间。
若患者为典型的心绞痛症状，运动负荷心电图提示心肌缺血改变，则需要进一步完善冠脉造影，有异常进行血运重建；血管正常在排除其他系统疾病后可考虑微循环障碍或血管痉挛。
胸痛中心培训ppt课件
顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥
主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查
降压、控制心率、手术
是
心脏超声筛查，肺动脉CT
呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸
症状体征提示心包填塞
胸腔闭式引流
收入院
抗凝，评估溶栓指征
超声心动图提示心包积液
收入CCU
是
是
是
流程图1： 急诊室胸痛救治流程
各类书写签字单成套备用，随手可取，节省时间
护送至导管室行PCI治疗
* Shanghai Chest Hospital
心梗的抢救流程图
备好抢救设备和药品
吸氧(3-6L∕min),使血氧饱和度维持˃90%
立即给与心电监护，并做18பைடு நூலகம்心电图，观察动态变化
建立静脉通路、留取血标本做相关实验室检查
否
是
急诊科一键启动
是
否
路径2#
确认是STEMI？
确认已通知
患者症状发作呼叫EMS
EMS行心电图检查
路径1#
含服硝甘不超过2#
EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血
怀疑STEMI？
是
是
急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一键启动
确认已通知
导管室人员到达，在30分钟内准备
给予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg负荷量嚼服
镇静镇痛药物、扩血管的使用，注意观察不良反应，
观察生命体征，完善记录，填写腕带、转运单，宣教
无禁忌症，立即行再灌注治疗，在医护人员陪同下行PCI治疗
“胸痛中心” 的优势
我院“胸痛中心”的建立： 提高心肌梗死早期救治的能力 显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。
胸痛中心救治流程图(最终版)
胸痛中心救治流程图(最终版) XXX胸痛中心拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程首次医疗接触急性胸痛患者10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查XXX心电图ST段抬高或压低0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查否明确的缺血证据？4-6h后复查XXX症状复发者随时复查XXX升高是是否否症状体征是否提示AD?是明确的缺血依据？进入AD筛查流程进入ACS诊治流程非ACS胸痛辨别诊断流程胸痛中心STEMI救治流程图EMS系统STEMI症状自行抵达网络病院胸痛中心快速诊断、评估2小时内可行转运PCI？PCI？90min内可完成是否立即溶栓否直接PCI手术院际绿色通道是补救性PCI手术失败溶栓胜利？成功FMC后的3-24hCAG根据需求行延迟PCI医药交流2胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）极高危组怀疑NSTEMI/UA危险因素：Tnl（+）动态性ST或T波改变XXX肾功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史生命体征稳定是否CCUXXX抢救治疗危险分层变;高危组具备以下条件之一：1.与心梗相干的肌钙蛋白改2.复发动力性ST段或T波改变;3.GRACE评分>140.中危组具备以下前提之一：1.糖尿病;肾功能不全;2.左室射血分数<40%或心衰;3.早期梗死后心绞痛;4.近期PCI治疗史;5.已往心脏搭桥史;低危组具备以下条件之一：1.无症状、2.无ECG改变、3.Tnl（-）、4.无血活动力学混乱及心律失常具备以下特性之一：1.血活动力学混乱或心源性休克；2.复发或持续性胸痛且药物治疗无效;3.致死性心脏骤停或心律失常;4.心梗机器性并发症;急性心衰。
伴难治性心绞痛或ST段偏移;5.复发动力性ST段或T波改变。
急性非心源性高危胸痛的诊疗策略(全文)
急性非心源性高危胸痛的诊疗策略（全文）急性胸痛是常见的临床症状，病因复杂，涉及诸多脏器和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后等具有重大意义。
胸痛症状的年发病率约为15.5％，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群高发，男性多见。
国内研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。
急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层为三种常见高危胸痛。
急性冠脉综合征是高危胸痛病因的首位，英国研究显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36％。
急性肺动脉栓塞与主动脉夹层作为虽然发病率相对较低，但临床工作中容易漏诊、误诊。
急性肺栓塞患者的死亡率约7-11％，主动脉夹层年发病率为5/10万至10/10万，病死率约115/10万。
近年来各地胸痛中心的建设，使心源性胸痛诊治水平获得大幅提升，迫切要求提高对非心源性高危胸痛的评估、诊断、治疗与管理水平。
（一）、急性肺动脉栓塞的诊疗策略：1.易患因素骨折、髋膝关节置换、外科手术、外伤、关节镜手术、中心静脉置管、化疗、心脏呼吸衰竭、激素、恶性肿瘤、口服避孕药、瘫痪、妊娠/产后、血栓形成倾向、卧床休息＞3天、久坐（长时间飞机或汽车）、高龄、肥胖、静脉曲张等。
2.临床表现a.症状：呼吸困难（最常见的症状）、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、发热、下肢肿胀、发绀等。
b.体征：主要表现为呼吸系统系统和循环系统的体征：呼吸频率增快（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血压下降及紫绀、低血压、休克等。
3.辅助检查D-二聚体，肺动脉CTPA，肺动脉DSA（诊断肺栓塞金标准），血气分析，心电图，心动超声，下肢静脉超声等。
4.治疗a.抗凝治疗：对确诊肺栓塞而无抗凝禁忌症患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，或使用普通肝素静脉/皮下注射。
对HIT 患者，应使用其他抗凝治疗如达那肝素、阿加曲班、利伐沙班等。
b.溶栓治疗：急性肺栓塞溶栓治疗建议：（1）急性大面积肺栓塞患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗；（2）急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据（血流动力学不稳定、恶性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死），可考虑溶栓；（3）急性次大面积肺栓塞患者，无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全或灶性心肌坏死，不建议溶栓治疗。
胸痛患者的急诊处理和POCT的应用PPT课件
胸痛的预防措施
1 2
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，降低心血管疾 病风险。
控制慢性疾病
如高血压、糖尿病、高血脂等，定期监测并按时 服药。
3
避免诱发因素
避免过度劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱发胸痛 的因素。
胸痛患者的健康教育
认识胸痛的症状
了解胸痛的特点、伴随 症状及可能的疾病，提 高警觉性。
POCT技术
即时检验，指在病人旁边 进行的，旨在满足临床医 疗活动需要进行的医学检 验。
特点
快速、简便、准确、及时。
优势
减少患者等待时间，提高 诊断效率，降低医疗成本。
POCT在胸痛诊断中的应用
心梗快速诊断
鉴别诊断
POCT技术可快速检测心肌酶谱，有 助于早期诊断急性心梗。
POCT技术可快速检测D-二聚体等指 标，有助于鉴别胸痛患者是否存在肺 栓塞等血管性疾病。
06
案例分享与讨论
典型案例介绍
患者信息
患者年龄、性别、既往病史等基本信息。
症状描述
胸痛的具体表现、持续时间、疼痛程度等。
就诊过程
患者就诊的时间、就诊科室、首诊医生等。
案例分析与讨论
诊断分析
根据患者症状、体征、病史等，分析可能的诊断。
治疗过程
患者接受的治疗方案、用药情况、手术与否等。
疗效评估
患者治疗后的恢复情况、有无并发症等。
对于高危患者，应优先给予紧急 处理，确保患者生命安全。
急救措施的实施
心肺复苏
对于心脏骤停患者，应立即进行心肺复苏，以恢 复其心跳和呼吸。
药物治疗
根据患者病情，给予相应的药物治疗，如抗凝药、 抗血小板药等。
介入治疗
急性胸痛诊断流程与处理原则
2、心电图和心肌酶学的价值
心肌梗死心电图 心梗对应部位
活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异 性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD
病 危 通 知 书
入院首份心电图（首次医疗接触10min内完成）
心 电 图
该患者考虑什么病？
接下来需要怎样治疗？ 如考虑ACS引起的胸痛，根据指南要求，是否给予“双抗 +抗凝”治疗，该病人是否可以静脉溶栓治疗？有无风险？ 排除其他原因引起的胸痛，辅助检查。 向家属书面告知病危，并请示上级医师。
一、急性胸痛的可能病因
急性胸痛患者初步诊断后病因构成比
25%ACS
10%原因明确 的低危患者
胸痛
65%?
鉴别诊断的主要对象
急性胸痛诊断流程(2)
急性胸痛
病史、查体、多次ECG、生化指标
原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患）
原因不明确
可能的冠心病
确定的ACS
对症处理、随访 危险度较高
危险度较低
UA
NSTEMI
稳定性心绞痛
食管破裂
概念：食管破裂可发生于钝 性损伤，锐器伤及火器伤， 也可因剧烈呕吐致自发性食 管破裂。由于含有各种细菌 的食物及返流胃内消化液溢 入纵隔内，可引起严重纵隔 感染。
211240422_非心源性胸痛的评估和处理
·医学继续教育·非心源性胸痛的评估和处理吕宾*浙江中医药大学附属第一医院消化内科（310006）摘要非心源性胸痛（NCCP ）是指复发性心绞痛样胸痛，并除外心源性因素，是常见且具有挑战性的临床问题，需经过适当的评估，鉴别症状产生的原因。
胃食管反流病（GERD ）、食管动力异常和功能性胸痛是NCCP 的三大主要病因，其中以GERD 最为常见，应首先进行评估。
质子泵抑制剂（PPI ）试验、上消化道内镜检查、24h 食管pH⁃阻抗监测是评估GERD 相关胸痛的常用方法，食管高分辨率测压是鉴别食管动力异常的主要工具，而诊断功能性胸痛需要心脏检查、PPI 试验、上消化道内镜检查和活检病理、食管pH⁃阻抗监测和食管测压结果均阴性。
NCCP 的治疗应根据症状产生的机制选择个体化方案，PPI 和平滑肌松弛剂分别是GERD 和食管动力异常相关胸痛的常用药物，也可选择内镜和外科手术治疗，神经调节剂（主要为抗抑郁药）则是功能性胸痛的治疗基石。
关键词非心源性胸痛；胃食管反流病；食管动力异常；功能性胸痛Evaluation and Management of Noncardiac Chest Pain LÜBin.Department of Gastroenterology,the First AffiliatedHospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou (310006)Correspondence to:L ÜBin,Email:***************AbstractNoncardiac chest pain (NCCP)is defined as a recurrent,angina⁃like chest pain after cardiac causes areexcluded.It is a common and challenging problem in clinical practice that requires appropriate assessment to identify theunderlying origin of the symptom.Gastroesophageal reflux disease (GERD),esophageal dysmotility and functional chest pain are the three main causes of NCCP.GERD is the most common cause of NCCP and should be evaluated first.Protonpump inhibitor (PPI)test,upper gastrointestinal endoscopy,24⁃hour esophageal pH ⁃impedance monitoring are used to identify GERD⁃induced NCCP.High⁃resolution esophageal manometry is the main tool to identify esophageal dysmotility innon⁃GERD⁃related NCCP.Diagnosis of functional chest pain requires a negative cardiac workup,no response to PPI test,as well as no obvious abnormalities in upper gastrointestinal endoscopy with mucosal biopsy,esophageal pH ⁃impedance monitoring and esophageal manometry.Treatment of NCCP is tailored according to the underlying mechanism that is responsible for the chest pain.PPI for GERD ⁃related NCCP and smooth muscle relaxants for esophageal dysmotility arevery commonly prescribed.Endoscopic and surgical interventions can also be considered in GERD and esophageal dysmotility related NCCP.For patients with functional chest pain,neuromodulators,mainly the antidepressants are thecornerstone of therapy.Key wordsNoncardiac Chest Pain;Gastroesophageal Reflux Disease;Esophageal Dysmotility;Functional Chest PainDOI ：10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.03.001*Email:***************胸痛是患者就医、尤其是急诊就医最常见的表现之一，冠状动脉疾病等心源性因素是胸痛的常见原因，具有危急、致命性之特点，需要及时识别和处理。
胸痛中心的运作流程图
基层医院STEMI：转运PCI小于 2小时者直接PCI；大于2小时者 溶栓后转运到PCI中心，溶栓成 功者FMC后3-24hCAG必要时延 期PCI，失败者补救PCI；
120接收的STEMI:90min内完成 PCI者行急诊PCI，大于90min者 溶栓（D-to-N小于30min），溶 栓成功者FMC后3-24hCAG必要 时延期PCI，失败者补救PCI；
ACS的再灌注和转运策略流程
评估及维护生命体征；必要的化验检查； 负荷剂量抗血小板药物；
缓解心绞痛症状（吗啡、硝酸甘油（低 血压及右室梗死禁用））；
完善心电图检查，心内科会诊；
STEMI者：自行来院STEMI：预计D-toB小于90分钟， 120患者预计FMC-to-B 小于120分钟；急诊PCI；大于90分钟或 120分钟者：评估溶栓禁忌症、知情同 意后院前溶栓，成功者3-24小时内CAG； 失败者补救PCI。
STEMI救治流程
胸痛大于5分钟，含服硝酸甘油1 片无效； 急救车上完成12导联心电图并传 输共享； 负荷药物：阿司匹林300mg、氯 吡格雷300mg； 告知家属再灌注方法：急诊PCI或 溶栓； D-to-B小于90分钟：首选急诊PCI； D-to-N小于30分钟且无溶栓禁忌 症：院前溶栓； 具有高危特征患者：出血高危、 转院D-to-B小于90分钟：急诊PCI； 具有高危特征：溶栓后即刻转院 PCI。
尽量使用通俗问话；
尽量使用选择性问话；
急诊胸痛处理流程
非救护车入院者均需安排 接诊床；
诊断ACS的患者常规给予 阿司匹林300mg、氯吡格 雷300-600mg；
病情危重，生命体征不稳 定者就地抢救；
ACS的诊断和处理流程
导管室启动流程
非心源性胸痛的鉴别治疗学习课件ppt
肋间神 经痛 (Shen)
❖ 疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布， 呈刺痛或灼痛
❖ 因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致 肋间神经炎
❖ 转(Zhuan)动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间 肺部区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明 显。
第三十五页，共四十七页。
带状疱疹(Herpes Zoster)
肋骨骨折（rib fructure）
❖ 外伤或剧烈咳嗽、喷嚏后，立即或不久出 现尖锐刺痛或刀割、针刺样疼痛，在深呼 吸及咳嗽时，疼痛加剧。
❖ 骨折端刺伤肺时，可发生气胸及血胸。 ❖ 检查患(Huan)侧呼吸运动减弱，骨折处有压痛。 ❖ 根据受伤病史、体征及X线检查可确定诊断。
第三十页，共四十七页。
并可(Ke)向左肩放射;
❖ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或 终止;
❖ 血压常有改变(降低或增高); ❖ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音;
❖ 心电图多有异常。
第五页，共四十七页。
呼吸系(Xi)统疾病
急性肺动脉栓塞：
突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症(Zheng) 状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性 啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈 SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传 导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳 酸血症，D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊
非心源性胸 痛 (Xiong)
第一页，共四十七页。
❖ 非心源性胸痛（Non-cardiac chest pain， NCCP）是指在适当的评估之后，与心脏无 关的复发性心绞(Jiao)痛样的或胸骨后的胸痛。