疑难病例讨论(1)教学文案

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多中心多学科团队疑难病例讨论(第1例)

㊃病例讨论㊃ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０１８．０２．０１４多中心多学科团队疑难病例讨论（第１例）通讯作者㊀复旦大附属儿科医院内风湿科㊀孙利，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｌｉｌｌｙｓｕｎ＠２６３．ｎｅｔ时间地点㊀２０１８年４月２０日，复旦大学附属儿科医院病例来源㊀复旦大学附属儿科医院风湿科１㊀病例报告１．１㊀初诊病史报告（山东省立医院儿科李倩）㊀㊀患儿（出生日期２０１２年８月１６日）２０１６年２月１日（以下时间表示均简化为年．月．日）无明显诱因出现发热（３９４０．５ħ），未见伴随症状，静脉治疗（具体不详）３ｄ后好转㊂停药２ｄ后，出现非喷射性呕吐，伴头痛，腹部不适，伴阵发性强直，无意识障碍㊂２０１６．２．８出现颈项强直伴抽搐发作，双眼紧闭，四肢强直，精神异常，头颅ＭＲＩ提示双侧基底节区异常信号，ＣＳＦ检查未见明显异常，考虑重症脑炎，予头孢曲松钠（罗氏芬）㊁阿奇霉素㊁阿昔洛韦和甘露醇，予甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）冲击，ＩＶＩＧ２ｇ㊃ｋｇ－１，仍然发热和烦躁不安㊂脑电图提示广泛异常，弥漫慢波，予苯巴比妥和咪唑达仑持续镇静，美洛西林舒巴坦抗感染治疗，患儿仍反复发热，时有抽搐㊂２０１６．２．２２起呕吐㊁腹泻，血常规和ＣＲＰ基本正常，多次腹部超声检查未见明显异常，大便常规有ＷＢＣ，潜血阳性，呕吐物为咖啡样物，考虑消化道出血，肠炎，止血和凝血因子等对症治疗，换头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染治疗１周效果不明显，再次ＩＶＩＧ１５ｇ㊂㊀㊀因为患儿发热，反复抽搐，烦躁不安，呕吐㊁腹泻症状仍反复持续，随访血常规：ＷＢＣ１６．９ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ１２０ｇ㊃Ｌ－１，Ｎ０．７６，ＣＲＰ１７７ｍｇ㊃Ｌ－１，全身炎症反应明显加重，２０１６．３．１０入住山东省立医院ＰＩＣＵ㊂㊀㊀入院查体：Ｔ３８．６ħ，身高１０３ｃｍ，体重１０ｋｇ（－３ＳＤ），心率１７０㊃ｍｉｎ－１，呼吸３４㊃ｍｉｎ－１，ＢＰ１１７／６０ｍｍｍＨｇ㊂神情淡漠，神志欠清，营养不良貌，全身皮肤干燥粗糙，可见蜕皮，尤以双手明显，右手皮肤较红，可见局部结痂，食指指甲脱落，全身皮肤无水肿，无出血点，皮下脂肪菲薄，口唇干燥局部结痂，双侧口腔黏膜可见陈旧性溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音，心音有力，心率１７０㊃ｍｉｎ－１，舟状腹，腹部偶见肠形，腹软，肝㊁脾肋下未及，四肢肌张力正常，肌力Ⅲ级，颈抗（ʃ），巴氏征阳性，踝阵挛（－）㊂㊀㊀因为患儿表现为持续发热，意识不清，血ＷＢＣ和ＣＲＰ明显升高，持续黏液脓血便无改善，先后给予美罗培南（美平）（２０１６．３．１０３．２３㊁２０１６．３．３０３．３１）㊁舒普深（２０１６．３．２３３．３０）㊁万古霉素（２０１６．３．１１３．２３，２０１６．３．３０３．３１）㊁奥硝唑（２０１６．３．２４３．３１）㊁利奈唑胺（２０１６．３．２４３．３０）抗感染，更昔洛韦抗病毒，米卡芬净（２０１６．３．１４３．３１）预防真菌感染，甲强龙（２０１６．３．２３３．３１）抗炎治疗，并给予静脉营养和Ｌ谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒（麦滋林）对症治疗；ＡＮＡ１ʒ１００（阳性）㊁抗心磷脂抗体阳性，抗β２糖蛋白阳性，狼疮抗凝物阳性㊂复查脑脊液结果阴性，血培养㊁骨髓培养㊁结核检查阴性，Ｇ试验（１０９．７６ｐｇ㊃ｍＬ－１）和ＧＭ试验（１．４４ｕｇ㊃Ｌ－１）轻度异常㊂２０１６．３．２３胸腹部ＣＴ提示：右肺上叶炎症，肠梗阻合并腹腔多发淋巴结肿大；２０１６．３．２７头颅ＭＲＩ：基底节㊁侧脑室周围多发异常信号，符合脑炎并考虑基底节梗死，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽；心超提示少量心包积液㊂因为血便明显，２０１６．３．２９行结肠镜检查：回盲部黏膜糜烂，全结肠高度充血和糜烂伴新鲜渗血和息肉样增生，病理提示（结肠）黏膜慢性炎症伴重度糜烂㊂复查血常规提示ＷＢＣ和ＣＲＰ有下降趋势，但患儿仍有间断发热，意识不清，持续腹泻㊁喂养不耐受，消瘦明显，体重由病初１７ｋｇ降至１０ｋｇ，家长要求转院治疗㊂１．２㊀转诊病史报告（复旦大学附属儿科医院风湿科刘海梅）㊀㊀患儿，女，３岁８月，因间断发热２月余，反复抽搐７周㊁腹泻１月余于２０１６．４．２入复旦大学附属儿科医院（我院）㊂㊀㊀入院后诊断治疗的时间轴图见图１㊂１．２．１㊀第一阶段诊疗经过㊀入院后：ＷＢＣ２３．７ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ１０６ｇ㊃Ｌ－１，Ｎ０．５；ＣＲＰ８８ｍｇ㊃Ｌ－１，ＰＩＣＵ给予美平＋万古霉素，甲硝唑，米卡芬净抗感染，并予甲强龙１６ｍｇ，２０１６．４．１０患儿腹部症状改善，纽太特少量试喂养，静脉高营养等支持治疗，转出ＰＩＣＵ㊂㊀㊀患儿手足皮疹㊁反复多次蛋白尿（＋）㊁口腔溃疡㊁心包积液㊁抽搐及肠梗阻病史，抗核抗体阳性㊁抗β２⁃糖蛋白抗体阳性㊁抗心磷脂抗体阳性㊁狼疮抗凝物阳性，清醒脑电图提示弥漫慢波，头颅ＭＲＩ脑内多发异常信号，基底节梗塞，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽，反复ＣＳＦ检查阴性，结合临床症状和转归，排除中枢神经系统感染，考虑患儿系统性红图１㊀本文病例重要临床信息时间轴斑狼可能㊁癫（继发性）㊁抗磷脂综合征？入住风湿科㊂㊀㊀入科后，改舒普深，甲硝唑㊁磷霉素抗感染，３ｄ后患儿腹泻次数再次增多，每天３０余次，伴有黏冻和脓血，便中可见伪膜样肠组织，调整抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（邦达）和口服万古霉素㊂第１个疗程甲强龙１６０ｍｇ冲击治疗，患儿腹泻症状无明显改善，多次大便培养和艰难梭菌检查均未见明显异常㊂２０１６．５．１９停用所有抗生素行粪菌移植治疗，患儿大便次数及性状改善不明显；５ｄ后再次大量便血，再次予第二个疗程甲强龙１６０ｍｇ冲击㊂期间２０１６．５．２８开始反复高热，血培养提示真菌感染（颈部深静脉），加氟康唑胶囊（大扶康）抗感染治疗后体温平稳㊂期间大便次数逐渐减少，形状改善㊂２０１６．６．２完善胃肠镜检查，提示轻微结肠炎和末端空肠炎，肠道炎症较前恢复；为加强原发病治疗，２０１６．６．２４予第１次环磷酰胺１５０ｍｇ治疗㊂㊀㊀２０１６．６．２８再次开始反复高热，血常规ＷＢＣ５．９ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．２５，Ｈｂ７８．２ｇ㊃Ｌ－１；ＣＲＰ１１１ｍｇ㊃Ｌ－１，加用邦达抗感染㊂２０１６．７．７呕吐明显㊁腹痛，消化道大出血，查血淀粉酶及脂肪酶增高，Ｂ超示胰头增大，考虑急性胰腺炎，予禁食，胃肠减压，静脉营养，白蛋白（１０ｇ），抗感染，止血㊁生长抑素（思他宁）抑制胰腺分泌，血常规ＷＢＣ４２．１ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．３６，Ｈｂ８０．２ｇ㊃Ｌ－１；ＣＲＰ２６ｍｇ㊃Ｌ－１，考虑与原发病相关，２０１６．７．９７．１１予第３次甲强龙冲击治疗（１２０ｍｇ），消化道出血停止㊂２０１６．８．２１出现腹痛㊁呕吐，谵妄㊁抽搐，加用左乙拉西坦（开普兰）控制癫发作㊂患儿出院时，能正常进半流质饮食，大便成形㊁糊状㊂抽搐基本控制㊂１．２．２㊀第二阶段诊疗经过㊀患儿偶有间断呕吐㊁腹泻，可以耐受半流质饮食，为进一步治疗原发病，继续泼尼松龙口服和定期ＣＴＸ冲击治疗，ＣＴＸ累积总剂量１．７５ｇ，体重增长至１３ｋｇ，激素减量为１０ｍｇ㊂㊀㊀治疗９个月，病情相对平稳，序贯霉酚酸酯（ＭＭＦ）０．１２５，ｑ１２ｈ，联合羟氯喹５０ｍｇ；ＭＭＦＡＵＣ偏低，２０１７．２．２０调整为０．２５，ｑ１２ｈ，体重增长至１６ｋｇ㊂１．２．３㊀第三阶段诊疗经过㊀２０１７．３．１５因为腹痛㊁呕吐１ｄ来我院途中抽搐１ｈ且活动减弱，呕吐㊁腹泻未给予及时处理，入院时头颅ＭＲＩ提示左侧大脑半球㊁基底节区㊁丘脑及左侧大脑脚多发信号异常，考虑急性脑损伤（脑梗塞改变）；复查心磷脂抗体和抗β２糖蛋白均阴性，常规抗凝和降颅压治疗，不能排除原发病活动，予泼尼松龙增量为３０ｍｇ，ｑｄ，ＭＭＦＡＵＣ浓度低，２０１７．３．３０予ＭＭＦ增量为０．３７５，ｑ１２ｈ，调整开普兰剂量，加用华法令口服抗凝㊂㊀㊀在随后４个月随访期间，患儿泼尼松龙逐渐减量为２０ｍｇ，ｑｄ，患儿反复抽搐大发作和一侧肢体抽动，发作越来越频繁，１周１次至每天发作１２次，２０１７．７．２９复查脑电图提示，两侧有尖波㊁尖慢波发放，右侧偏胜，于两侧颞中部中央区有一个尖慢波放电灶，调整开普兰剂量并联合德巴金治疗㊂根据ＭＭＦＡＵＣ低于目标值，２０１７．１０．２６调整ＭＭＦ为０．５，ｑ１２ｈ，泼尼松龙减量为１５ｍｇ，ｑｄ㊂右侧胫骨骨折㊂㊀㊀患儿治疗１年７月，ＭＭＦ维持治疗１０个月，病程中仍有反复腹痛，呕吐㊁腹泻，２０１７．１１．１０复查腹部增强ＣＴ提示肠系膜血管炎，肠壁增厚水肿明显伴肠道迂曲，多学科会诊考虑系疾病活动所致肠血管炎相关胃肠道损害，２０１７．１１．１４１６调整方案为甲强龙５００ｍｇ冲击治疗（第４次），２０１７．１１．１３改ＭＭＦ为ＣＴＸ４００ｍｇ，２０１７．１２．１１ＣＴＸ３５０ｍｇ㊂１．２．４㊀第四阶段诊疗经过㊀ＣＴＸ治疗后１０ｄ，患儿因为肺炎，先后使用罗氏芬㊁舒普深㊁磷霉素，ＩＶＩＧ和白蛋白支持治疗，患儿抗生素应用第３ｄ，开始出现腹泻加重，无法口服抗癫药物，抽搐加重，２０１８．１．３调整为静脉德巴金联合咪达唑伦抗癫治疗，同时外送２次ＧＭ试验阳性，２０１８．１．１３１．２６加用静脉伏立康唑联合抗感染㊂㊀㊀患儿腹泻症状逐渐加重，每天稀水便１０２０次，喂养不耐受㊂逐渐开始脱发明显，抗生素治疗２周余，２０１８．１．８双手㊁双足㊁臀部出现疱疹，口舌苔剥脱㊂Ｃｏｏｍｂｓ试验再次阳性，血常规提示ＷＢＣ１２．９ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ９１ｇ㊃Ｌ－１，Ｎ０．８；ＣＲＰ１５ｍｇ㊃Ｌ－１，炎症逐渐控制，肺部症状明显改善，患儿腹泻再次成为主要矛盾，２０１８．１．１８㊁２０和２２予粪菌移植治疗，３ｄ后腹泻症状明显改善；但皮肤血管炎仍然非常明显㊂２０１８．１．２６甲强龙３００ｍｇ（第５次）冲击治疗３ｄ，２０１８．１．２９ＣＴＸ３００ｍｇ冲击治疗１次，ＣＴＸ累及剂量２．８ｇ（体重２０ｋｇ）；由于皮肤血管炎改善不明显㊁且进行性加重，利妥昔单抗（美罗华）２次治疗２８０ｍｇ（２０１８．２．１），２００ｍｇ（２０１８．２．８），２０１８．３．１４患儿停用所有静脉药物，改口服抗癫（德巴金＋氯硝基安定）治疗，抽搐基本控制㊂泼尼松龙减量至１２．５ｍｇ治疗㊂出院时口服半流质㊂能独立作画㊂１．３㊀影像学报告（复旦大学附属儿科医院放射科乔中伟）㊀㊀２０１６．３．２３胸腹部ＣＴ平扫显示：肺减缩综合征，限制性通气障碍？肠道扩张：肠系膜血管炎？但无增强检查㊂２０１６．３．２７头颅ＭＲＩ：脑内多发异常信号，基底节梗塞，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽；ＮＰ⁃ＳＬＥ表现？（图２Ａ）２０１６．５．４腹部增强ＣＴ：肠壁增厚，显著强化，梳齿征（图２Ｂ），考虑肠血管炎㊂２０１６．７．２０腹部ＣＴ：胰腺炎改变，２０１６．７．１０和２０１７．３．１７头颅ＣＴ：脑萎缩，２０１７．３．２２头颅ＭＲＩ：右侧高信号，２０１７．５．２６头颅ＭＲＩ：右侧高信号好转，脑萎缩，２０１８．２．７头颅ＭＲＩ：脑萎缩㊂图２㊀患儿头颅ＭＲＩ和腹部增强ＣＴ注㊀图２Ａ：（２０１６．３．２７）头颅ＭＲＩ脑内多发异常信号，基底节梗塞，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽；图２Ｂ：（２０１６．５．４）腹部增强ＣＴ肠壁增厚，显著强化，梳齿征１．４㊀胃肠镜报告（复旦大学附属儿科医院消化科）㊀㊀入我院前：消化道表现特点：①病程第４周出现呕吐㊁腹泻㊁消化道出血，②全身感染中毒症状重，使用多种广谱抗生素，③病程２月时腹泻㊁血便明显，肠镜检查㊂２０１６．３．２９外院肠镜：黏膜糜烂㊁出血（图３ＡＣ）㊂肠镜病理（结肠）黏膜慢性炎症伴重度糜烂㊂㊀㊀入院后病史特点：①病程第１０周腹泻加重，脓血便，大便中伴有伪图３㊀患儿起病和粪菌移植１个月后肠镜表现注㊀图３ＡＣ（２０１６．３．２９）：回盲部黏膜糜烂，全结肠高度充血和糜烂伴新鲜渗血和息肉样增生；伪膜性肠炎？图２ＤＦ（２０１６．６．２３）：粪菌移植１个月后，肠黏膜糜烂好转，出血不明显膜，②更改抗生素（万古霉素㊁甲硝唑）㊁原发病积极治疗后腹泻改善不明显（图３ＤＦ），③结合外院肠镜伪膜性肠炎不能除外，④病程第１５周行粪菌移植㊂２０１６．６．２３胃㊁肠镜：黏膜糜烂好转，出血不明显，病理：黏膜轻度炎症，无溃疡㊂２㊀病史询问㊀㊀问：患儿随访过程补体变化？㊀㊀答：多次随访补体ＣＨ５０㊁Ｃ３㊁Ｃ４均正常㊂㊀㊀问：既往史和生长发育史如何？㊀㊀答：既往体健，家族成员无类似疾病史，父母非近亲联姻，生长发育与同年龄㊁同性别儿童相似㊂㊀㊀问：患儿血㊁尿串联质谱是否检查过？㊀㊀答：血㊁尿串联质谱均未见异常㊂㊀㊀问：患儿血氨浓度如何？㊀㊀答：血氨浓度在正常值范围㊂㊀㊀问：患儿乳酸水平如何？㊀㊀答：乳酸水平在正常值范围㊂㊀㊀问：基因检测做过吗？㊀㊀答：家系全外显子测序未发现明显致病基因，特别是自身炎症性疾病和免疫缺陷病基因异常㊂３㊀多中心多学科讨论３．１㊀浙江大学医学院附属儿童医院风湿免疫变态反应科郭莉主任（摘录）㊀根据ＳＩＬＣＣ诊断标准，可以诊断为ＳＬＥ，但患儿起病年龄小，自身抗体滴度低，治疗后自身抗体消失快，对常规治疗效果欠佳，症状反复，诊断ＳＬＥ样综合征更为贴切㊂㊀㊀鉴别诊断：①感染性疾病，目前依据不足，且不能解释２年的病史；②血液系统肿瘤依据不足；③其他风湿性疾病：ＳＪＩＡ和皮肌炎诊断依据不足㊂④患儿反复抽搐㊁腹泻，要考虑遗传代谢性疾病，血尿串联质谱正常，血氨正常，亦不支持㊂⑤联合免疫缺陷病（ＳＣＩＤ）㊁补体缺陷性疾病，常表现为ＳＬＥ综合征，患儿ＣＨ５０偏低，要高度怀疑，特别是Ｃ１ｑ㊁Ｃ１ｒ㊁Ｃ４㊁Ｃ２缺陷，建议行相关基因检测助诊断㊂３．２㊀中南大学湘雅二医院儿童医学中心吴小川教授（摘录）㊀临床表现为血管炎综合征，肠道血管炎㊁皮肤血管炎㊁中枢（癫，脑梗死）等，还有部分免疫学指标异常，诊断ＳＬＥ还是ＳＬＥ样综合征？㊀㊀ＳＬＥ诊断中的疑问：ＳＬＥ年龄多＞６岁，该患儿发病年龄较小，回盲部黏膜糜烂，全结肠高度充血和糜烂伴新鲜渗血和息肉样增生；伪膜性肠炎？病理提示（结肠）黏膜慢性炎症伴重度糜烂㊂是否考虑极早发炎症性肠病㊁原发性免疫缺陷（ＰＩＤ）：ＩＬ⁃１０Ｒ缺陷？ＩＬ⁃１０及其受体缺陷病患儿，一般起病早，为婴儿期起病，多数新生儿期起病；表现为腹泻㊁黏液血便㊁反复口腔溃疡，９０％有肛周病变如肛周脓肿㊁瘘管等㊂㊀㊀鉴于年龄小㊁多种病原感染兼自身免疫疾病，建议行ＰＩＤ基因筛查㊂３．３㊀广州市妇女儿童医疗中心陈香元（摘录）㊀临床符合非感染性血管炎的临床特征㊂㊀㊀鉴别诊断主要有：其他补体缺陷相关性血管炎，遗传代谢性疾病相关血管炎，其他免疫缺陷相关血管炎，结缔组织病相关血管炎㊂原发性血管炎需要与显微镜下多血管炎㊁结节性多动脉炎等进行鉴别㊂㊀㊀患儿以ＳＬＥ样综合征为主要表现，考虑合并有补体或抗体缺陷，肠道血管炎症明显，目前经粪菌移植及免疫抑制治疗后病情得到有效控制㊂后续治疗建议激素缓慢减量至小剂量维持，粪菌移植及抗癫药物继续使用，必要时可加用ＭＴＸ及羟氯喹㊂３．４㊀上海交通大学医学院附属新华医院儿科肾脏内科李玉峰（摘录）㊀根据患儿的症状和体征，ＳＬＥ诊断成立，消化系统症状贯穿始终且最突出，反复呕吐㊁腹泻㊁黏冻脓血便，多次胃肠镜检查病变部位在结肠和末端空肠，存在反复肠梗阻，体重下降明显，因此ＳＬＥ临床表现不相符，炎症性肠病（ＩＢＤ）可能性大㊂考虑以二元论来解释㊂㊀㊀应完善血尿串联质谱及全基因检测排除免疫缺陷病和遗传代谢病，完善骨髓穿刺检查排除恶性疾病，并排除激素或免疫抑制剂对骨髓穿刺的影响㊂㊀㊀在明确基础疾病下选择合适方案，ＳＬＥ活动度低，免疫抑制剂侧重控制炎症性肠病，小剂量激素维持，免疫抑制剂可选用他克莫司，生物制剂可选人鼠嵌合型ＴＮＦ⁃α单抗英夫利昔单抗㊂３．５㊀华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科胡秀芬（摘录）㊀诊断全身性血管炎综合征㊂全身性血管炎或全身性坏死性血管炎，曾包括一组命名极其复杂的疾病，现多数已划为已明确的原发性疾病㊂目前仍沿用所谓的血管炎综合征，实际上也很少使用㊂㊀㊀鉴别诊断主要考虑炎症性肠病，ＡＮＣＡ相关性血管炎，符合ＰＩＤ㊂㊀㊀建议针对狼疮性脑病，继续抗癫，可以加用鞘内注射（ＭＴＸ＋ＤＥＸ）；继续口服激素（注意减药速度）抗炎，监测骨密度㊁身高及血压，免疫抑制剂可以选用ＣＴＸ或ＭＭＦ或环孢霉素㊁羟氯喹；生物制剂可以继续利妥昔单抗等；３次肠炎加重均在舒普深使用后，针对肠炎治疗的建议，减少抗生素使用，尤其是舒普深，大剂量益生菌调节肠道菌群，定期复查肠镜，根据肠镜活检表现加用粪菌移植㊂３．６㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科于仲勋（摘录）㊀学龄前女孩，４岁起病；发热起病㊁伴有中枢神经系统受累（抽搐㊁ＭＲＩ基底节区梗死改变㊁脑萎缩㊁血管纤细）㊁消化道受累（呕吐㊁腹泻㊁消化道出血㊁肠梗阻㊁胰腺炎㊁肠镜可见血管纹理花斑样改变㊁ＣＴ示肠系膜血管炎）㊁浆膜腔积液可疑（少量心包积液，一过性？）㊁皮疹（随着治疗改变而改变）；实验室检查提示：ＡＮＡ１ʒ１００阳性治疗后转阴，抗ｄｓ⁃ＤＮＡ１ʒ１０，补体Ｃ３Ｃ４基本正常，ＥＮＡ（－），最初抗磷脂抗体㊁狼疮抗凝物（＋），治疗后和随访复查均阴性；Ｃｏｏｍｂｓ实验（＋），但治疗后转阴，虽然多次ＩＶＩＧ输注，但在２０１６．５．５时ＩｇＧ１．６ｇ㊃Ｌ－１，有多次维持在３ｇ㊃Ｌ－１的水平，虽然有肠道丢失，但不除外免疫缺陷的可能；而且与正常人群相比，淋巴细胞亚群Ｂ细胞比例降低，炎症指标评估发现ＣＲＰ起初无明显升高，但后续出现ＣＲＰ升高，ＥＳＲ正常，建议增加炎症因子水平（ＩＬ⁃６㊁ＴＮＦ㊁ＩＦＮ等）的评估，根据以上情况建议全外显子检测㊂㊀㊀患儿干扰素病可能性较大；建议完善干扰素病ＳＴＩＮＧ㊁ＳＫＩＶ２Ｌ㊁ＡＧＳ㊁ＳＰＥＮＣＤＩ㊁ＤＡＤＡ２等相关基因检测㊂３．７㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科宋红梅（摘录）㊀切忌套用风湿性疾病的分类标准，６岁之前发病的ＳＬＥ基本没有，多存在基因异常，建议根据症状体征，进行相应的基因学检测，警惕ＰＩＤ中的一类，如自身炎症性疾病，建议细胞因子检测，存在ＩＮＦ⁃α增高，可尝试ＪＡＫ通路阻滞剂㊂３．８㊀上海交通大学上海儿童医学中心金燕樑（摘录）㊀鉴于该患儿为多系统，多脏器受累，故考虑风湿疾病㊂同时，依据皮疹㊁头颅ＭＲＩ㊁腹部ＣＴ和自身抗体结果，也应考虑血管炎㊂㊀㊀抗磷脂综合征依据：①头颅ＭＲＩ和ＭＲＡ颅内多发异常信号，考虑基底节梗死表现符合脑炎；双侧颈动脉和椎动脉远端，大脑前㊁中㊁后动脉分支纤细，前交通和左侧后交通显示欠清；②腹部ＣＴ增强：多发肠壁增厚伴异常强化，肠系膜血管炎明显（是否符合栓塞？）；③实验室标准：狼疮抗凝物／抗心磷脂抗体／抗β２ＧＰ１抗体均阳性㊂㊀㊀ＡＮＣＡ相关性小血管炎，Ｃｈｕｒｇ⁃Ｓｔｒａｕｓｓ综合征（ＣＳＳ）依据：①ＡＮＣＡ：ＭＰＯ（＋）；②肺部ＣＴ：两肺多发条片影，左肺下叶多发小斑片磨玻璃及结节影；③ＭＲＩ：鼻窦黏膜增厚，乳突积液；对肾脏影响较轻或无㊂３．９㊀北京大学第一医院儿科吴晔（摘录）㊀从神经科医生的角度考虑，患儿第一次发作和ＭＲＩ表现，提示存在小血管的炎症，第二次脑梗发作提示大脑中动脉炎症，应该是全身系统性疾病的表现㊂ＤＡＤＡ２疾病可能．患儿抽搐考虑与疾病活动相关㊂疾病控制后可以试停抗癫药物；不能减停建议定期随访ＥＥＧ和ＭＲＩ㊂㊀㊀患儿脑部损伤为不可逆的，影响主要功能区域，会影响其今后精细运动的发育，建议进行运动评估，康复锻炼和运动㊂３．１０㊀复旦大学附属儿科医院临床免疫科王晓川（摘录）㊀病情非常复杂，按照传统疾病分类标标准，无法确切诊断；患儿的病情早期，炎症指标高，炎症因子高，是固有免疫问题，后来出现自身抗体和补体下降，适应性免疫受累，免疫问题的定位，有利于指导治疗，在不同时期有针对地选择相关药物治疗㊂㊀㊀目前潜在疾病不清楚，基因检测未发现已报道的致病基因，可以利用生物信息学继续进行挖掘㊂临床表型㊁免疫型及基因是目前诊断免疫性遗传性疾病方式，可在免疫型方面再进行分析，以辅佐疾病的诊断㊂３．１１㊀重庆医科大学附属儿童医院杨锡强㊀支持１型干扰素病㊂３．１２㊀复旦大学附属儿科医院医学转化中心吴冰冰（摘录）㊀家系全外显子测序总体情况：总数据９Ｇ，覆盖度９９．８９％，深度２０ｘ超过９５％㊂㊀㊀拷贝数变异分析发现：１５ｑ１１．２有１个４３５Ｋｂ重复序列，临床意义不大㊂变异分析：变异位点１０万，经过数据分析，２１５位点符合变异频率㊁遗传模式，其中ＩＴＧＢ３和ＳＦ３Ｂ４基因存在Ｄｅｎｏｖｏ，但表型与患儿不符㊂㊀㊀ＦＬＧ㊁ＬＡＭＡ２和ＨＰＮＳ１存在复合杂合突变㊂这３个基因型与患儿不符㊂㊀㊀其他变异经人工分析，遗传模式均与患儿不符合㊂４㊀总结（复旦大学附属儿科医院风湿科孙利）㊀㊀诊断的启示：①风湿性疾病的大多数诊断为分类标准（敏感性和特异性非百分之百），往往包括数项临床表现和数项实验室检查，不能单纯凭符合几条予以诊断，必须做好充分的鉴别诊断和排他性诊断㊂②患儿起病年龄小，自身抗体非持续阳性，对传统的ＳＬＥ治疗效果疗效欠佳，故诊断ＳＬＥ样综合征更为妥帖㊂③鉴于患儿主要的临床表型为：中枢神经系统，皮肤和消化道受累㊂儿科发展联盟多中心多学科疑难病例讨论中，有怀疑Ｉ型干扰素病，进一步的炎症因子（ＩＬ⁃２㊁ＩＬ⁃４㊁ＩＬ⁃６㊁ＩＬ⁃８㊁ＴＮＦ⁃α㊁ＩＦＮ⁃α等３４项）检测显示：干扰素α未见增高㊂仅ＩＬ⁃６和ＩＬ⁃８明显增高，可能与经过免疫抑制治疗有关㊂④美国贝勒医学院遗传实验室分子遗传诊断实验室进一步对家系ＷＥＳ分析，未发现有临床意义基因突变，亦未发现已知的Ⅰ型干扰素病和ＤＡＤＡ２疾病相关基因㊂㊀㊀患儿之所以没有一个相对明确的诊断，可能与起病以来一系列的对症治疗后，从而很难建立起临床表型㊁免疫型㊁基因型之间的关系㊂目前考虑为某种类型的自身炎症性疾病可能大，建议行全基因组（ＷＧＳ）检测，进一步挖掘哪种类型的自身炎症性疾病，期待会发现新的致病基因㊂㊀㊀治疗的启示：①对于严重腹泻的治疗：谨慎使用抗生素非常必要，除非存在明确的感染定位证据和病原学证据㊂对于不排除伪膜性肠炎或严重的抗生素相关腹泻，以及系统疾病本身所致的肠道血管炎，粪菌移植起着非常好的辅助治疗作用㊂可以较快的改善肠道菌群的微生态紊乱，为疾病的进一步治疗赢得时间㊂②对于怀疑单基因自身炎症性疾病的患儿：建议尽早完善Ｔｒｉｏ⁃ＷＥＳ明确基因缺陷，并结合炎症因子检测，了解相关通路缺陷中有无精准㊁靶向的治疗药物㊂切记过度免疫抑制治疗㊂㊀㊀后续的治疗：①糖皮质激素减量至７．５ｍｇ㊃ｄ－１；硫酸羟基氯喹５０ｍｇ㊃ｄ－１；阿司匹林２５ｍｇ㊃ｄ－１㊂②完成第３个疗程的粪菌移植㊂③德巴金和氯硝基安定联合抗癫㊂④康复科康复训练中㊂㊀㊀目前转归：①大便基本成形，每天１２次㊂半流质饮食，清淡饮食㊂②皮疹完全消失㊂③偶有失神小发作，清醒脑电图正常㊂④每７１０ｄ仍会有发热，伴ＣＲＰ增高㊁腹痛等腹部症状，给予补液后数天，发热可自行缓解，腹部症状消失，ＣＲＰ炎症指标回归正常㊂⑤动态随访炎症因子，特别是发作期与非发作期有无区别㊂㊀㊀本文病例收集整理：复旦大学附属儿科医院风湿科刘海梅，李国民，周清，姚文，张涛，管皖珍，李一帆，史雨，周利军，孙利；山东省立医院儿科孙书珍和李倩㊂㊀㊀致谢：诊疗过程中复旦大学附属儿科医院多次组织多学科讨论，感谢给予极大支持的兄弟科室，消化科（黄瑛㊁王玉环），感染科（俞惠），神经科（周水珍㊁郁莉斐），分子诊断中心（吴冰冰），放射科（乔中伟），免疫科（王晓川㊁孙金峤）；南京医科大学第二附属医院（张发明）㊀㊀致谢：本病例为儿科发展联盟秘书处组织的多中心多学科团队疑难病例讨论，感谢儿科发展联盟各成员医院的专家（以医院首字汉语拼音排序）：吴晔（北京大学第一医院儿科），重庆医科大学附属儿童医院（杨锡强），复旦大学附属儿科医院（孙利㊁刘海梅㊁王晓川㊁吴冰冰㊁孙金峤㊁郁莉菲㊁乔中伟㊁王玉环㊁俞慧），华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科（胡秀芬），上海交通大学附属上海儿童医学中心（金燕樑），上海交通大学附属新华医院儿科（李玉峰），中国医科大学附属盛京医院儿科（王秀丽），中国医学科学院北京协和医学院协和医院儿科（宋红梅㊁于仲勋），浙江大学医学院附属儿童医院（郭莉㊁袁哲锋㊁余金丹），中南大学湘雅二医院儿科（吴小川），广州市妇女儿童医疗中心脑病中心（高媛媛㊁陈香元）㊂㊀㊀致谢：美国贝勒医学院遗传实验室分子遗传诊断实验室主任㊁临床分子遗传学专家㊁复旦大学附属儿科医院的双聘ＰＩ夏凡㊂（收稿日期：２０１７⁃１０⁃２５㊀修回日期：２０１８⁃０２⁃２１）（本文编辑：张崇凡）。

疑难病例讨论

疑难病例讨论- -新生儿肺炎合并先天性心脏病的护理时间：2016年4月24日地点：滨湖医院儿科教研室主持人：吴万云参加人员：吴万云、周芳芳、李燕、巩芳芳、石盼文、曹姗姗、陈玲、赵玉荷、唐洁、张静、李倩倩、汪蕾、程静静、姚黎明、袁媛、丁亚丽、武园园、潘龙凤、阳芳。

吴 (主管护师)：大家下午好，今天召集大家讨论78床的病情、治疗及护理，患儿入院诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。

此患儿病情复杂，希望大家踊跃发言，各抒己见，结合临床护理经验，给患儿提供一套最优的护理方案，使患儿在我们的精心护理下能够健康出院。

下面潘先来汇报一下病史。

吴 (主管护师)：一、病史特点：1.患儿，男，3天；2. (代)呛奶后面色青紫20分钟；3. 患儿系G3P1，孕39+2周，于2016.4.17.13:40在我院产科因“巨大儿”剖宫产娩出，生时羊水II°污染，Apgar评分10-10分，否认胎膜早破及生后窒息抢救史，予配方奶喂养，吃奶差，患儿于今日下午15:30左右喂奶时出现呛奶后，随之渐渐出现面部青紫，吸氧后未见好转，遂由产科直接转入我科住院诊治。

病程中患儿精神反应欠佳，吃奶差，大便黄色，小便量偏少。

产科已肌注维生素K1。

4.查体：神志清楚，精神反应欠佳，全身皮肤散在红色皮疹，皮肤稍黄染，胸廓饱满，口周及四肢青紫明显，呼吸浅快，约95次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率128次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，脐带未落，双侧睾丸未降至阴囊，四肢肌张力正常，原始反射减弱。

二、诊疗经过：目前诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。

入科相关检查回报示： 2016-04-20血常规检验报告：白细胞17.86*10^9/L，中性粒细胞%68.80%，淋巴细胞%15.90%，红细胞4.72*10^12/L，血红蛋白163.0g/L，血小板151.0*10^9/L，C-反应蛋白12.57mg/L。

腰椎手术麻醉疑难病例讨论记录范文

腰椎手术麻醉疑难病例讨论记录范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!引言腰椎手术对于治疗各类腰背痛疾病起着关键作用。

疑难病例讨论记录本五篇

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

疑难病例讨论模板范文

疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。

1. 基本信息。

患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。

这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。

职业：退休职工。

以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。

2. 病史。

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。

这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。

3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。

气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。

既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。

就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。

还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。

家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。

3. 入院查体。

体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。

呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。

血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。

神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。

口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。

双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。

心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。

4. 辅助检查。

血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。

胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。

心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。

二、初步诊断及诊断依据。

1. 初步诊断。

教学病例讨论记录模板范文(精选3篇)_1

教学病例讨论记录模板范文(精选3篇)我写的《图式理论在初中英语写作教学中的应用》荣获区二等奖，在今年12月，我荣获鸠江区骨干教师的光荣称号。

总之这一个学期里，我学习到了很多，在接下来的日子里，我还要继续学习，阅读更多优秀的教育刊物，向其他的老师学习，继续努力提升自身的教育教学科研水平。

20xx年2月24日省卫生T组织专家组对我院进行了巡查，在医学影像组的巡查中，发现了我科存在的一些问题和不足之处，科室及时召开科委会对专家反馈的意见进行逐条梳理，认真总结，制定整改措施，并在科室工作会议上对全科工作人员进行传达，再次动员、激励全科创建工作积极性，打好创建“三甲”医院最后攻坚战。

根据巡查组专家反馈的意见，我科针对科室存在的问题和不足，及时制定整改措施，对正在整改和有待整改的问题及不足进行认真、细致、有效的整改。

具体措施如下：1.进一步规范阅片登记本，对每次阅片均有详细、规范、完善的记录，有记录、审核者签名。

2.强调诊断报告的规范书写，详细描述影像特征，每份报告均有诊断意见。

加大诊断报告审核力度，确保诊断报告的准确性。

诊断质量控制员定期对诊断报告进行抽查，每月在科室质控会议上将存在问题进行通报，质控组作出整改和处罚决定。

3.详细记录疑难病例追踪随访资料，住院病人有病例号，手术病人有主要术中所见，病理结果有病理号。

4.完善疑难病例讨论规范，病例检查涉及放射、CT、MRI、B超的，应联合读片，必要时请临床科室参加阅片讨论，并统一诊断意见，并指定专人作好规范记录。

5.进一步完善、健全科室检查技术规范，查缺补漏，修正误差，并要求科室全体人员准确掌握，严格遵守。

6.尽可能使用好科室DR检查室X线防护架，作好受检病人防护。

7.科室立即制作标语、横幅等宣传品，营造气氛，配合“三甲”创建的再次动员工作。

上述整改措施，科室将立即进行落实，责任到人，全员参与，一定在整改时限内完成整改任务，并将整改任务完成情况及时书面上报医院创建办。

疑难病例讨论含有中医内容的记录范文

疑难病例讨论含有中医内容的记录范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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肺间质纤维化疑难病例讨论记录范文

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疑难病案讨论范文

讨论：
马（护士）：患者系老年病人，手术大，抵抗力差，术后病情危重，应严密监测生命体征，记录各项值的变化，有不良情况请及时报告值班医生；患者术后管道较多，应加强管道护理，妥善固定，定时挤压，并向患者及家属讲解管道重要性，勿牵拉、折叠管道，并准确观察记录各管道的引流量、颜色及性状；注意观察伤口辅料情况，24小时内应警惕出血。
张（护士）：病员感染重，多重耐药，操作时应严格执行无菌操作，定期更换引流袋时要防止逆行感染；应用深静脉输液应每日检查置管处皮肤情况，严格消毒，更换敷料并予妥善固定；嘱患者翻身时动作不宜过大，切口敷料脱落不应用手直接接触到伤口及敷料内面，应通知医生更换敷料；要观察引流物颜色及性质是否正常，有无脓性血液流出，异常时及时汇报予；保持床单位清洁舒适，做好晨晚间护理。
汇报病史：（主管护士）：患者，男性，82岁，因“确诊胃癌3年，突发腹部疼痛1小时入院”，查体：T36,.7°P78次/分R21次/分BP142/71mmHg.病员三年前在温江五医院及华西医院已确诊胃癌但未行手术，长期口服“斑鳌胶囊”，入院前一小时患者无明显诱因突发上腹部剧痛并向全腹扩散，伴恶心呕吐一次，量少，无新鲜血液及咖啡色样物质，无畏寒发热胸闷气促等，急来我院就诊。患者系医保病人，已婚，妻及儿女均体健，子患病来，精神睡眠差，食欲差，家庭经济情况尚可，家属予积极配合治疗。急行辅助检查：门诊ct示膈下见大量游离气体、空腔脏气穿孔，贲门癌累及食道下段，腹腔盆腔积液；胸片示：膈下游离气体，心胸比0.63；血常规提示HB45G/L.HCT16.4%;肝功示ALB24.5g/L.故诊断1，全腹膜炎，胃癌晚期班穿孔2，低蛋白血症3，重度贫血。并于当日23点在全麻下急行全胃切除术，术中见腹腔淡黄色脓性积液1000ml，胃底见12*10cm新生物、胃底后壁见一2*2cm的破裂口。手术顺利，出血300ml，术中静脉输入A型红悬液6U.术毕带胃管、尿管、两根血浆管入ICU接受治疗。在ICU连续抗感染治疗八天。期间诊断：1脓毒血症，脓毒性休克;2,全腹膜炎3.胃癌晚期伴穿孔4，低蛋白血症5重度贫血6凝血功能异常，7慢支炎？肺气肿？予病员美罗培南、万古霉素后续利奈唑胺抗感染，泮托拉唑抑酸止血、氨溴索祛痰、人血白蛋白纠正低蛋白血症，同时给予氨基酸，丙胺酰谷胺酰胺营养支持，乌司拉丁抗炎，胸腺肽@提高免疫力。4月8日病员转入我普外科继续治疗。现术后20天，患者精神尚可，每日少量多餐进食蛋白粉及水，仍保留血浆管，一般卧床休息，活动无耐力，需要协助翻身，生活尚不能完全自理；现主要治疗为静脉营养治疗，雾化吸入等。生命体征平稳，心率80-100次/分，血压：舒张压101-150mmHg，缩60-85mmHg，辅以拍背痰液能咳出

眼科疑难病例讨论

眼科疑难病例讨论记录
讨论时间：2012.8.24
地点：眼科临床教室主持人：xxx
参加人员：眼科全体护士及相关科室护士长
患者姓名：周丽华性别：女年龄：67岁住院号：1201202500
诊断：双眼闭角型青光眼上呼吸道感染
讨论记录：
xxx主任：危重患者的护理室我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在眼科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始讨论。
xxx护士：严格遵照医嘱按时用药，注意用药Байду номын сангаас护。
（1）缩瞳药：用药后观察瞳孔和眼压，滴药时压迫泪囊区片刻，避免吸收中毒。
（2）碳酸酐酶抑制剂：应注意神经末梢反应（口周及四肢末梢端麻木、针刺感等），还要注意泌尿系不良反应（少尿、血尿、结石等）。
（3）高渗脱水剂：应用20%甘露醇静滴时应注意监测电解质，防止发生水电解质紊乱。特别是对有心、脑、肾功能不全者应严密观察。
生活、饮食起居规律，劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，保持睡眠质量，饮食清淡营养丰富，禁烟酒、浓茶、咖啡、适当控制进水量，每天不能超过1000—1200ml，一次性饮水不得超过300ml。
xxx主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有那些护理措施？
呼吸内科xxx护士长：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
xxx护士：1饮食要有规律，不暴饮暴食，宜清淡，避免高脂肪、高糖等食物，少吃辣椒等刺激性食物，不吃油炸食物。
2进食不宜过饱，速度宜慢。应增加富含粗纤维、富含维生素A、B、C、E食物的摄入。（新鲜蔬菜、水果，适量猪肝、鱼、肉、粗粮、植物油等）。

疑难病例讨论记录[1]

徐州市中心医院
护理疑难病例讨论记录
讨论病例类型：□死亡病例疑难病例□特殊病例
糊、眼眶痛、感觉异常、共济失调、震颤、角膜微小沉淀，偶可影响视力。

少数有皮肤呈石板蓝样色素沉着、甲状腺功能紊乱、肺泡炎、肺纤维化、肝肾功能暂时性损害。

患者服用华法林，而胺碘酮有加强双香豆素及华法林的抗凝作用，使凝血酶原时间延长，易致出血，所以患者要加强观察自己有无黑便、血尿、咳血，吐血、瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈等，所以发现异常要及时就医。

患者还要知道芒果、大蒜、鱼油、葡萄柚、丹参、当归、银杏、黄连会增加华法林抗凝作用，绿叶蔬菜（如菠菜、油菜、韭菜）、花菜、胡萝卜、蛋黄、动物肝脏、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻等食物会减弱华法林作用，服用华法林，药量过少，药效难以发挥，药量过大，就可能会诱发出血，而这个“量”因人而异，较难把握，所以一定抽血化验，监测凝血功能的值（控制在2-3），以便在最小剂量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果，所以患者要定期到医院进行相关检查。

李楠：室性心动过速发作时的临床表现并不一致。

当患者突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适、胸闷、胸痛、头或颈部发胀及跳动感、黑蒙、晕厥时可以提示我们患者可能是室速发作，或患者在心电监护状态下，心电图提示室速，帮助我们观察患者出现了病情变化，但是该患者室速发作时自觉症状并不明显，仍可正常进餐，这就增加了我们观察患者出现病情变化的难度，如何在患者没有心电监护又没有自觉症状时指导患者室速发作呢?这是一个难题，针对该患者我们要求24小时留陪人，加强监测患者脉搏变化并要求患者平时自测脉搏，提高警惕，心律失常发作特点就是突然发作、病情凶险，所以任何时候我们都不能放松警惕，明。

大叶性肺炎疑难病例讨论记录范文

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疑难病例讨论(重症肺炎)

护理措施
7）心理护理（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中
了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。
减少等。（4）注意痰液的色、质、量变化。（5）密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
2）环境的调整保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。
3）氧疗法氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。
病因和分类
（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。
（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或 HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％。重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。
• 血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ; • 肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接
胆红素:94 umol/L； • 血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：
417pg/ml ; • 氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ，
PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L; • D-D二聚体：0.87 ug/ml。

眼科疑难病例讨论

眼科疑难病例讨论眼科疑难病例讨论记录讨论时间:2012.8.24地点: 眼科临床教室主持人:xxx 参加人员:眼科全体护士及相关科室护士长患者姓名:周丽华性别:女年龄:67 岁住院号:1201202500 诊断:双眼闭角型青光眼上呼吸道感染讨论记录:xxx主任:危重患者的护理室我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在眼科组织一次疑难病例讨论。

特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。

希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。

现在我们开始讨论。

xxx护士长:近日我科收入一例双眼闭角型青光眼的老年患者，病情较重，为了提高危重患者护理水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，首先由责任护士吴和平进行病情介绍。

xxx护士:患者:周丽华女 67岁因“双眼胀痛伴头痛、视力下降四天”入院。

患者4天前下午无明显诱因感双眼胀痛、头痛及视力下降，伴流泪、微光、恶心，由于患者同时有鼻塞、痰多、咳嗽，自行口服:三九感冒冲剂、感康胶囊，近两日双眼胀痛、头痛症状加重，昨日在当地输液治疗(具体不详)，症状无好转，今来我院门诊以“双眼急性闭角型青光眼”收入。

既往史:患者三年来间断发作右侧头痛，每次多于夜间发作，次日好转，未诊治。

否认其他特殊全身病史、外伤手术史。

检查Vod0.4,vosNolp,双眼结膜混合性充血，角膜雾状水中浑浊，前房浅，瞳孔约5mm，光反射消失，晶状体浑浊，黄斑反光暗，眼底窥不进，眼压R55.00mmhg ;L54.00mmhg.冲洗泪道:双侧均有阻力少许反流。

予以1:降眼压、抗炎、营养神经治疗:2:化痰止咳;BIOOD—RT(-)LF(-)KF(-),Urine-RT(-) Sugar 6.20mmol/L. 3.酌情手术治疗。

xxx护士长:针对该病人有哪些护理诊断,xx护士:护理诊断问题如下:(1)疼痛:眼痛或伴偏头痛与眼压升高有关。

(2)感知改变:视力障碍与角膜水肿、晶状体混浊、视神经萎缩有关。

疑难病例讨论

6.26/dL(4.4日)
15.85/dL(4.10日)
PCT（＜0.046）:0.16 (3.27日)
G试验（10-20）:43.26（3.27日）
第七页，编辑于星期三：十六点二十六分。
其他：粪尿常规、心电图、彩超ຫໍສະໝຸດ 均无特异性改变。病原学检查
3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状排列，发现霉菌孢子。
疑难病例讨论
第一页，编辑于星期三：十六点二十六分。
什么是疑难病？
请看下面的病例
第二页，编辑于星期三：十六点二十六分。
病历摘要
病史
患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月
25日入院。
2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39℃，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用
级别危险因素临床
确诊
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临床诊断 +
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拟诊
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微生物组织病理
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第二十七页，编辑于星期三：十六点二十六分。
第二十八页，编辑于星期三：十六点二十六分。
件时建议住ICU。
1）意识障碍
2）R≥30次/分 3）PaO2 ＜60mmHg; PaO2 /FiO2＜300，需要行
机械通气治疗
4）收缩压＜90mmHg
5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变
扩大50%
7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性肾衰竭，需要透析治疗
3.25 --------4.2---------4.5-------------------4.10

眼科疑难病例讨论

眼科疑难病例讨论眼科疑难病例讨论记录讨论时间:2012.8.24地点: 眼科临床教室主持人:xxx 参加人员: 眼科全体护士及相关科室护士长患者姓名:周丽华性别: 女年龄:67 岁住院号:1201202500 诊断:双眼闭角型青光眼上呼吸道感染讨论记录:xxx 主任: 危重患者的护理室我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在眼科组织一次疑难病例讨论。

特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。

希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。

现在我们开始讨论。

xxx 护士长: 近日我科收入一例双眼闭角型青光眼的老年患者，病情较重，为了提高危重患者护理水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，首先由责任护士吴和平进行病情介绍。

xxx护士:患者:周丽华女67 岁因“双眼胀痛伴头痛、视力下降四天”入院。

患者4 天前下午无明显诱因感双眼胀痛、头痛及视力下降，伴流泪、微光、恶心，由于患者同时有鼻塞、痰多、咳嗽，自行口服: 三九感冒冲剂、感康胶囊，近两日双眼胀痛、头痛症状加重，昨日在当地输液治疗（具体不详），症状无好转，今来我院门诊以“双眼急性闭角型青光眼”收入。

既往史: 患者三年来间断发作右侧头痛，每次多于夜间发作，次日好转，未诊治。

否认其他特殊全身病史、外伤手术史。

检查Vod0.4,vosNolp, 双眼结膜混合性充血，角膜雾状水中浑浊，前房浅，瞳孔约5mm，光反射消失，晶状体浑浊，黄斑反光暗，眼底窥不进，眼压R55.00mmhg ;L54.00mmhg冲. 洗泪道: 双侧均有阻力少许反流。

予以1: 降眼压、抗炎、营养神经治疗:2: 化痰止咳;BIOOD—RT(-)LF(-)KF(-),Urine-RT(-) Sugar6.20mmol/L. 3. 酌情手术治疗。

xxx 护士长: 针对该病人有哪些护理诊断,xx 护士: 护理诊断问题如下:(1)疼痛: 眼痛或伴偏头痛与眼压升高有关。

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