疑难病例讨论(1)教学文案

其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。
病原学检查
3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状 排列，发现霉菌孢子。
3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。 3.28日：血培养（-） 3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无
出血及新生物，左主及各叶段支气管可 见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓 阻塞，冲洗后通畅。 3.31日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列， 未发现真菌。培养 少量念珠菌。
4.10 12.20 90.0 0 2.75 82 201
生化：肝功：蛋白:50-55g/L 白蛋白:26.6-
30.7g/L 其他无异常。
CRP（＜0.30） :13.84/dL(3.27日)
6.89/dL(3.30日) 6.26/dL(4.4日) 15.85/dL(4.10日)
PCT（＜0.046）:0.16 (3.27日) G试验（10-20）:43.26（3.27日）
5天
去甲万古霉素+比阿培南
8天
口服伊曲康唑
4天
卡泊芬净
4天
头孢地嗪
7天
两性霉素B雾化吸入
10天
诊断分析
一、诊治疾病的一般原则：诊断有根 据，治疗有指征，观察有指标。
二、诊断疾病的必备条件： 1、系统完整客观真实的病史资料。 2、必要的实验室及器械检查。 3、熟悉疾病的诊断标准、指南或 循证医学条件。
疑难病例讨论(1)
病历摘要
病史
患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年 3月25日入院。
2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达 39℃，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴 4天（用药不详），无好转。
10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3 月16日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙 星治疗 ，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少 量脓痰。
诊断：1.重症肺炎 2.结肠息肉摘除术后
实验室检查
血常规 WBC N% E% 日期 X109/L
3.26 7.23 85.4 1.2
RBC Hb
X1012/L
g/L
2.82 86
PLT X109/L
335
3.30 12.30 88.5 0.2 2.86 87 386
4.3 15.20 92.0 0 2.70 81 327
6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后， 复查CT（ 3月24号）：左肺炎实变及部分肺不张，给予 他唑仙+莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达 39.5℃，遂转入我院。
3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。
体格检查
T36.9℃ P74次/分 R21次/分 BP122/72mmHg
高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语 颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣 音，心（-），腹软，肝脾（-），四肢轻度指 压性水肿。
血气分析：
日期 PH PCO2 PO2
AB
SB FIO2
（mmHg)（mmHg) （mmol/dL)（mmol/dL） %
3.26 7.51
37
54
29.5 29.6
40
3.27 7.45
37
54
25.7 26.2
Leabharlann Baidu40
3.29 7.50
36
67
28.1 28.5
40
4.2 7.50
40
51
31.2 30.6
︱卡泊芬净----------4.9︱ ︱ ︱ 3.31复查CT病灶变化不大
用药总结
3.11~3.15 3.15~3.20 3.20~3.25 3.25~4.2 3.31~4.5 4.5~4.9 4.3~4.10 3.31~4.10
社区医院点滴药物（具体不详 ） 4天
头孢孟多+左克
5天
他唑仙+莫西沙星
诊断分析
三、诊断的方法 1、运用逻辑思维。 2、全面的占有材料，不要断章取义。 3、分清重点和一般，主要和次要。 4、对症状的分析，注意“同病异症”和 “同 症异病”。
诊断分析
5、要能“跳进来”也能“跳出去”。 6、要普遍撒网重点捞鱼。 7、重视指南而不依靠指南。
根据上述原则，对该病例分析如下
附1：重症肺炎的诊断标准
出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救 治，有条件时建议住ICU。 1）意识障碍 2）R≥30次/分 3）PaO2 ＜60mmHg; PaO2 /FiO2＜300，需要行 机械通气治疗 4）收缩压＜90mmHg 5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变 扩大50% 7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性 肾衰竭，需要透析治疗
入住我院后
3.25 --------4.2---------4.5-------------------4.10
︱去甲万古+比阿 4.3头孢地嗪--------------------------------------------------
︱3.31两性霉素B雾化------------------------ ︱ ︱ ︱ ︱ -3.31伊曲康唑口服 ---- 4.6环丙沙星-----------------
附2：真菌性肺炎的诊断标准
1、高危因素 2、临床特征 3、微生物检查
高危因素
1、WBC＜0.5×109 / L；中性粒细胞下降或缺乏＞10天。
2、T＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况中的任何一 项：
①此前2个月内出现持续中性粒细胞下降≥10天； ②30天内接受免疫抑制治疗； ③有侵袭性真菌感染史； ④AIDS患者； ⑤有移植抗宿主病； ⑥持续应用激素＞3周； ⑦有慢性基础病； ⑧创伤、大手术、长期住ICU、长期MV、体内留 置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。
40
4.5 7.55
35
57
30.6 31.0
40
胸部正位片
3.16
3.20
胸部CT
3月16日
3月24日
治疗用药情况
入住我院前
社区医院 XX中医院 XX市一院
↑↑ ↑
3.11-----3.15---------3.20---------3.25转我院
↓↓
↓
点滴4天 3.16CT左侧肺炎 3.24CT肺实变不张 （药物不详） 头孢孟多+左克 他唑仙+莫西沙星
1、该患者主要的临床表现是什么？ 发热、胸闷气短
2、是哪一类发热？ 感染性？非感染性？
3、什么感染？定位、定性、定量 4、胸闷气短主要由哪些疾病引起？
心源性？肺源性？其他
5、该患者可能是哪些疾病？ 证据 反证据 重症肺炎、结核、普通细菌、真菌…..
6、还需要做哪些进一步检查？ 7、最后可能的诊断？ 8、根据合理的治疗效果，验证诊断