癌症姑息治疗及基本用药

姑息治疗发展的全球分布情况
• 终末期关怀国际观察组织((IOELC)的研究结果
姑息治疗的发展水平
未发现姑息治疗的开展 局部地区已开展
具有开展姑息治疗的能力 姑息治疗纳入公共卫生系统
中国:局部地区 开展姑息治疗
Clark D, et al. The International Observatory on End of Life Care: A Global View of Palliative Care Development. Journal of Pain and Symptom Management 2007;33:542-546
Brennan F. Palliative Care as an International Human Right. Journal of Pain and Symptom Management 2007;33:494-499
将姑息治疗纳入国家政策
• 姑息治疗应作为国家卫生计划的优先部分 • 保证所有慢性病或垂危患者能减轻痛苦 • 基本药物政策必须包括姑息药物 • 必须保证患者（尤其是用阿片类药物控制疼痛的
癌症姑息治疗：基本药品目录
WHO姑息治疗： • 癌症姑息治疗是让晚期癌症患者人人享有初级卫
生保健的基本医疗。 • 姑息治疗基本药物的可获得性和宣传是姑息治疗
的基本保障
癌症姑息治疗：基本药品目录
癌症姑息治疗基本药品目录概念 • WHO基本药品目录未涵盖姑息治疗的基本药品 • 临终关怀和姑息治疗国际协会（ IAHPC）受
癌症姑息治疗：基本药品目录
IAHPC姑息治疗基本药物表
阿米替林 可待因 苯海拉明 丁溴东莨菪碱 劳拉西泮 咪达唑仑 奥曲肽 泼尼松龙5 唑吡坦
比沙可啶 地塞米松 芬太尼2 布洛芬 醋酸甲地孕酮 矿物油灌肠剂 口服补液盐 番泻叶
卡马西平 地西泮 加巴喷丁 左美丙嗪 美沙酮3 米氮平4 羟考酮 曲马多
严重干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状：
疼痛 食欲减退 恶病质 焦虑 便秘 谵妄
抑郁 腹泻 呼吸困难 乏力 呃逆 失眠
口腔问题 恶心 呕吐 多汗 终末期烦乱不安 终末期呼吸问题
癌症姑息治疗基本药品
1. 癌症疼痛 2. 消化系统症状 3. 精神系统症状 4. 呼吸系统症状
癌症姑息治疗基本药品
1、癌症疼痛：IAHPC止痛治疗基本药品 符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 反映推行WHO三阶梯原则临床实践进展 可待因－增列治疗轻度疼痛 强阿片类止痛药：增列中度疼痛治疗 增列缓释型强阿片类药 缓解神经病理性疼痛的药物 缓解内脏疼痛的药物
癌症姑息治疗基本药品
2、消化系统症状 晚期癌症及终末期癌症患者常存在不同程度的消化
系统症状，包括食欲减退、厌食、恶心、呕吐、 便秘、腹泻。
癌症姑息治疗基本药品
2、消化系统症状：基本药品目录 厌食：醋酸甲地孕酮，地塞米松，氢化可的松； 恶心、呕吐：灭吐灵，氟哌啶醇，丁溴东莨菪碱，
地塞米松，苯海拉明，奥曲肽 便秘：番泻叶，比沙可啶，矿物油灌肠剂； 腹泻：口服补液盐，洛哌丁胺，奥曲肽。
David Clark：Lancet Oncol 2007; 8: 430–38
1、重视癌症姑息治疗：从配角到主角
肿瘤医师的能力和兴趣培训： 良好－临床抗肿瘤治疗 例如，放疗、化疗、靶向治疗等 欠缺－症状控制、对患者及家属心理支持、 临终问题…… 避而不谈“隐晦”话题，影响正确治疗决策
1、重视癌症姑息治疗：从配角到主角
癌症姑息治疗基本药品
3、精神系统症状：基本药品 失眠：劳拉西泮，曲唑酮，唑吡坦 抑郁：阿米替林，西酞普兰，米氮平 焦虑：安定，劳拉西泮，咪达唑仑 谵妄：氟哌啶醇，左美丙嗪 临终躁动：氟哌啶醇，左美丙嗪，咪达唑仑
WHO癌症治疗: 资源合理分配模式 姑息治疗(缓解症状治疗)+抗癌治疗同时进行 抗癌治疗可能不再获益时，姑息性治疗为主
癌症姑息治疗：观念更新
第58届世界卫生大会（WHO2005年5月日内瓦） WHO癌症预防和控制策略： 确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用； 对疗效高的癌症，可通过治愈或延长生命而受益 大多数癌症患者需要姑息治疗
2、发展癌症姑息治疗：整体发展战略
癌症姑息治疗整体发展战略 （1）观念：姑息治疗贯穿肿瘤诊治全过程 （2）技能：改善生活质量 （3）保障：基本药品目录；公共卫生体系政策保障
癌症姑息治疗：观念更新
以治愈为目的
姑息治疗
预防和减轻痛苦，改善生活质量
肿瘤诊断
终末期居丧服务 关怀死亡
癌症姑息治疗：观念更新
癌症姑息治疗整体发展战略 （一）观念：姑息治疗贯穿肿瘤诊治全过程 （二）技能：改善生活质量 （三）保障：公共卫生体系政策保障;基本药品目录
姑息治疗是基本人权
• 许多政府和组织认为：姑息治疗是一种基本人权
– 加拿大参议院常务委员会 – 开普敦宣言 – 欧洲部长委员会 – 国际工作组织（欧洲肿瘤学校） – Pope Benedick XVI – 韩国宣言
腹泻、呃逆、肠梗阻等 ３） 呼吸困难（50%）、呼吸道感染等呼吸系症状 ４）尿路感染、尿频、尿失禁等泌尿系症状
癌症姑息治疗：改善生活质量
晚期癌症患者常见症状 ５）失眠、抑郁、焦虑（25%）、精神颓丧、精
神错乱、谵忘、恐惧、绝望、瘫痪（偏瘫或 截瘫）、自杀倾向、器质性大脑综合症等神 经精神症状（80%） ６）瘙痒、褥疮、带状疱疹等皮肤并发症
WHO所托，制定姑息治疗基本药物表，填补空白 • WHO建议各国政府制定姑息治疗基本药品目录，
并将该目录列入国家基本药品目录。
Lima LD, et al. Ensuring Palliative Medicine Availability: The Development of the IAHPC List of Essential Medicines for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 2007;33:521-526
躯体症状 精神心理症状
癌症姑息治疗：改善生活质量
技能：改善生活质量 具体措施－减轻症状负荷
NCCN 癌症姑息治疗指南: 症状一旦出现，就应进行姑息治疗，甚至症状产 生的原因还未能弄清时也应马上开始姑息治疗。
癌症姑息治疗：改善生活质量
晚期癌症患者常见症状 １）疼痛（80%） ２）恶心呕吐（90%）、食欲差（80%）、便秘
癌症姑息治疗：观念更新
姑息治疗贯穿肿瘤诊治全过程 关注生活质量，善始善终 全程：疾病转归全过程 全身：躯体和精神心理 全体：患者及和家属
癌症姑息治疗：观念更新
贯
阶段
穿
作用及内涵
癌
I 、 抗癌治疗与姑息治疗(症状处理)相结合
症
治
II、 姑息治疗为主, 减轻痛苦, 提高生活质量
疗
全
III、 终末期治疗及善终服务
患者）能够获得充足的、可负担得起的、“疗效 相同的”通用名药物
Stjernsward J, et al. Integrating Palliative Care into National Policies. Journal of Pain and Symptom Management 2007;33:514-520
Lima LD, et al. Ensuring Palliative Medicine Availability: The Development of the IAHPC List of Essential Medicines for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 2007;33:521-526
癌症姑息治疗：基本药品目录
• 制定癌症姑息治疗基本药品目录的程序
第一步：指导原则 第二步：姑息治疗最常见的症状－21项症状 第三步：一级筛选－120种基本药品 第四步：二级筛选－48种基本药品 第五步：确定－33种基本药品
Lima LD, et al. Ensuring Palliative Medicine Availability: The Development of the IAHPC List of Essential Medicines for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 2007;33:521-526
缓解晚期癌症患者复杂的躯体和精神痛苦 • 考验我们的处理技能 • 要求姑息医学专业化 • 姑息医学成为肿瘤综合治疗组成部分
1、重视癌症姑息治疗：从配角到主角
现代肿瘤治疗与姑息治疗共同发展 相辅相成，不可分割
WHO专家共识： 根治性治疗与姑息治疗并非相互排斥； 经济欠发达国家地区难获根治措施，有必要把更 多资源用于姑息治疗
癌癌症症姑姑息息治治疗疗及及基基本本用用药药
华中科技大学同济医学院 同济医院肿瘤中心 于世英
癌症姑息治疗及基本用药
一、癌症姑息治疗发展趋势 二、癌症姑息治疗基本用药
一、癌症姑息治疗发展趋势
1、重视癌症姑息治疗：从配角到主角 2、发展癌症姑息治疗：整体发展战略
一、重视癌症姑息治疗：从配角到主角
晚期恶性癌症姑息治疗及伴随症状处理，以往被 认为是肿瘤治疗中的辅助角色，然而短短40年的 发展，姑息治疗迅速成为肿瘤综合治疗中的主角。 这是肿瘤姑息治疗学科发展的必然趋势。
二、癌症姑息治疗基本药品
1、癌症疼痛：IAHPC止痛治疗基本药品 轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，
双氯芬酸，曲马多，可待因； 中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），
芬太尼（透皮贴剂），羟考酮， 美沙酮（即释剂）； 神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 地塞米松，加巴喷丁； 内脏疼痛：丁溴东莨菪碱
西酞普兰1 双氯芬酸 氟哌啶醇 洛哌丁胺 甲氧氯普胺 吗啡 对乙酰氨基酚 曲唑酮
1或除帕罗西汀和氟伏沙明外其他疗效相同的非专利SSRI 2透皮贴剂 3速效
4或其他非专利的双重作用的NassA 或 SNRI
5作百度文库地塞米松的替代药
癌症姑息治疗基本药品
癌症姑息治疗33种基本药品缓解癌症患者症状
（其中14种已被列入WHO普通基本药品目录）
癌症姑息治疗：观念更新
不同于常规医疗： 对象：病人＋家属＋陪护 时机: 癌症诊治全过程 治疗手段：常规医疗＋心理治疗＋社会支持 工作人员：医务人员＋非医务人员
2、发展癌症姑息治疗：整体发展战略
癌症姑息治疗整体发展战略 （1）观念：姑息治疗贯穿肿瘤诊治全过程 （2）技能：改善生活质量 （3）保障：基本药品目录；公共卫生体系政策保障
过
程
一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念
癌症姑息治疗：观念更新
目的： 改善生存质量 帮助病人以较平静心境和较强的毅力面对困难 帮助病人积极生活直至死亡 帮助家属面对现实，承受打击 (WHO)
癌症姑息治疗：观念更新
任务： 缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症 减轻病人的躯体痛苦和心理负担 (WHO)
2、发展癌症姑息治疗：整体发展战略
癌症姑息治疗整体发展战略 （1）观念：姑息治疗贯穿肿瘤诊治全过程 （2）技能：改善生活质量 （3）保障：公共卫生体系政策保障；基本药品目录
癌症姑息及基本用药
一、癌症姑息治疗发展趋势 二、癌症姑息治疗基本用药
癌症姑息治疗：基本药品目录
基本药品（essential medicines） 定义：满足人口基础医疗的药品（WHO，1977） （初级医疗保健的基础推荐用药） 入选基本条件： – 常见疾病 – 有证据表明入选药品有效、安全、费效比合理
癌症姑息治疗：改善生活质量
如何改善癌症患者QOL？ 调查癌症患者QoL结果显示：
癌症临床分期晚---------症---状-----------QoL差 毒性及创伤治疗---------复---杂-----------QoL差
严重
癌症姑息治疗：改善生活质量
改善生活质量的切入点：减轻症状负荷
心身症状负荷
癌症姑息治疗：改善生活质量
晚期癌症患者常见症状 7） 感染 8） 性功能障碍 9）乏力（90%） 、发热、畏寒、多汗 10）口干、口腔溃疡等口腔并发症
癌症姑息治疗：改善生活质量
晚期癌症患者常见症状 11）骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症 12） 淋巴水肿 13） 营养不良及恶病质
二、发展癌症姑息治疗：整体发展战略