从海因里希多米诺骨牌原理看电梯事故中的人为因素
海因里希事故因果连锁理论
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。
于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。
遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。
这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点。
即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
第三，人的不安全行为或物的不安全状态。
所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。
第四，事故。
事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
第五，损害或伤害。
即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。
上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。
海因里希因果连锁理论
海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境。
第二，人的缺点。
第三，人的不安全行为或物的不安全状态。
第四，事故。
第五，伤害。
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。
如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。
该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。
事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。
举例:一天上午，物业公司派了一名男性物业工作人员为南区宿舍安装空调，在安装过程中梯子晃动，导致工作人员从梯子上掉下来，摔伤腿，因为没有佩戴安全帽并被空调砸伤头部。
2 事故原因分析（1）直接原因根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。
在本案例中，安装人员的安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。
第二块骨牌是事故发生的间接原因。
第三块骨牌———人的不安全行为或物的不安全状态。
针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。
①物的不安全状态分析。
该作业过程中，安装人员没有对梯子进行检查，没有佩戴安全帽，不符合作业的安全要求，存在重大的安全隐患。
海因里希法则 海恩法则
海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失海因里希法则的提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
海因里希事故致因理论
海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
电梯使用中安全事故分析与防范
编订：__________________单位：__________________时间：__________________电梯使用中安全事故分析与防范Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号：KG-AO-8208-53 电梯使用中安全事故分析与防范使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。
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安全，泛指没有危险、不出事故的状态。
事故是指生产、工作中发生的人员死亡、伤害、财产损失或其他损失的意外事件。
《特种设备安全监察条例》中对电梯的定义是指动力驱动，利用沿刚性导轨运行的箱体或者沿固定线路运行的梯级（踏步），进行升降或者平行运送人、货物的机电设备，包括载人（货）电梯、自动扶梯、自动人行道等。
从上述概念中可以看出电梯在使用过程中，由于涉及到人的不安全行为、物（电梯）的不安全状态往往会发生事故隐患甚至事故发生。
事实上电梯的使用越来越广泛，在给人们带来便利的同时也经常给人们带来各种各样的伤害，成为人们日益关注的话题。
因此，系统分析电梯使用中存在着的各种不安全因素，并且有针对性的加强防范，最大限度的保障电梯的安全使用具有很重要的意义。
一、电梯使用中可能发生的事故电梯制造与安装安全规范（GB7588-2003）中对电梯使用过程中可能发生地事故归类如下：a)剪切；b)挤压；c)坠落；d)撞击；e)被困；f)火灾；g)电击；h)由下列原因引起的材料失效：1)机械损伤；2)磨损；3)锈蚀。
简述海因里希的事故法则
简述海因里希的事故法则引言：海因里希（Heinrich）是20世纪初德国的一位工业工程师，他以其对工作场所事故的研究而闻名。
他的研究成果被称为海因里希的事故法则，这是一套关于事故产生原因的理论。
在这篇文章中，我们将简要介绍海因里希的事故法则，并探讨如何应用这些法则来预防和减少事故的发生。
一、事故的原因：海因里希通过对大量工作场所事故的分析，得出了一个重要的结论：事故并非偶然发生，而是由一系列的事件和因素引起的。
他将这些事件和因素分成了五个层次，从最表面的直接原因到最深层的根本原因。
1. 直接原因：直接原因是导致事故发生的最直接的事件或行为。
它们通常是人们熟知和容易发现的。
例如，一个建筑工人没有佩戴安全帽，导致头部受伤。
2. 基本原因：基本原因是导致直接原因发生的根本原因。
它们通常是隐藏在事故发生背后的潜在问题。
例如，建筑工地没有提供足够的安全培训和监督，导致工人没有正确佩戴安全帽。
3. 隐蔽原因：隐蔽原因是导致基本原因存在的根本原因。
它们通常是组织和管理层面上的问题。
例如，建筑公司在安全培训和监督方面存在缺失，导致工人没有得到必要的指导和支持。
4. 潜在原因：潜在原因是导致隐蔽原因存在的根本原因。
它们通常是与工作环境和条件相关的。
例如，建筑工地存在不安全的工作环境，没有足够的防护设施和安全规范。
5. 根本原因：根本原因是导致潜在原因存在的根本原因。
它们通常是与组织文化和价值观相关的。
例如，建筑公司对安全没有足够的重视，将生产效率放在第一位。
二、预防事故的措施：基于海因里希的事故法则，我们可以采取一系列措施来预防和减少事故的发生。
1. 识别直接原因：我们需要识别和关注直接原因。
通过对工作场所进行巡检和监测，我们可以发现并纠正直接原因，如员工没有正确使用个人防护装备。
2. 消除基本原因：我们需要消除导致直接原因发生的基本原因。
这可能需要加强培训和教育，确保员工了解和遵守安全规范。
3. 改进隐蔽原因：我们还应该改进组织和管理层面上的隐蔽原因。
多米诺骨牌理论-安全生产
锁导致事故发生
（2）多因致果型
多种各自独立的原因在同一时间共同导 致事故的发生
b
a
c
事故
e
d
（3）复合型
某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故单纯集中型或单纯连锁型较少，事故的发生多为复 合型
操作工滑倒了，头磕在泵上，导致死亡
1 死亡
操作工滑倒了，摔断了胳膊
29 轻伤
操作工滑了一下，扭伤了脚踝
M
P
H
D
A
海因里希的多米诺骨牌理论，认为事故的发生是一连串事件，按照一定顺序互为因果依次发
生的结果
M——人体本身
P ——按人的意志进行的动作（人为过失）
H ——人的不安全行为和物的不安全状态引起的
危险
D ——事故
A ——受到伤害
（1）连锁型
一个因素促成下一因素发生，下一因素
a
b
c
d
e
事故
又促成再下一ห้องสมุดไป่ตู้素，彼此互为因果，连
不知型 不知所以型 明知故犯型
失误型
由于教育培训不到位或相关规章制度、操作规程不完善， 实施违章行为的当事人不知道其行为是违章。这部分人主 要是新职工、青年职工、农民工、临时工和转岗人员等
知其然，不知其所以然。虽然“违章”人员知道有规章制 度、操作规程，但不懂违章作业带来的严重性。技术不熟、 能力不够，他们主要是新员工和整体素质较差的员工
这部分人存在侥幸心理、凭经验、过高估计自己能力、 麻脾大意、冒险蛮干，当遇到麻烦事、难事、赶时间、 赶任务或单独作业时而实施“违章”作业
技术不熟、能力不够，造成判断失误；受情绪、环境的 影响，使之精力不集中，疏忽、遗漏等造成失误；疲劳 操作，判断能力下降使得动作的准确性、灵活性下降而 造成失误
海因里希事故因果连锁论
海因里希事故因果连锁论1. 引言嘿，大家好，今天咱们来聊聊一个看似有点沉重的话题——海因里希事故因果连锁论。
听起来复杂，但其实就像是一场事故的“连锁反应”，简直是让人捧腹的悲剧。
想象一下，咱们日常生活中发生的小意外，其实背后隐藏着许多原因，像是打麻将时一颗骰子翻了天，结果全桌的人都跟着翻了个底朝天。
这一理论告诉我们，很多事故并不是突发奇想，而是积累的结果。
2. 理论概述2.1 什么是海因里希事故因果连锁论？那么，海因里希事故因果连锁论到底是什么呢？简单来说，这个理论认为，所有的事故都像是多米诺骨牌，一旦第一块倒下，后面就接二连三。
海因里希在上世纪30年代提出这个理论，基本上是说，一场严重的事故往往是由很多小事故累积而成的，反正就是小事不在乎，大事就让你哭都来不及。
2.2 三角形理论说到这里，咱们不能不提海因里希的三角形理论。
这个理论形象地把事故分为三个层次：严重事故、轻微事故和潜在事故。
就像是一个倒着的三角形，底部是那些我们可能忽视的小意外，比如摔了一跤、滑了一下，真是让人心累的“小状况”。
中间是那些轻伤事故，稍微有点疼，但也不至于上医院。
而顶部，就是那些一出手就见血的重大事故，简直就是“丧命”的典范。
总之，如果底层的小事不解决，终有一天会把你推到最顶层的风险里，听着都让人打寒战。
3. 日常应用3.1 生活中的海因里希那么，这个理论在生活中如何体现呢？想象一下，你在家里煮饭，水壶一直在嗡嗡响。
你心想：“哦，没事，等一会儿就好了。
”结果，水壶干烧了，厨房开始冒烟，这可就不是开玩笑了。
其实，这个小小的忽视就是一个潜在的事故，如果早点注意，可能就不会酿成大祸。
正所谓“小事不在意，最终让你闹心”。
3.2 职场的连锁反应再来看看职场。
你上班时，如果同事把文件放错地方，你心里不爽，可是你没去提醒他。
结果，那个文件引发了整个项目的延误，老板火了，大家都在办公室里打起了冷战。
这样的小事，往往被忽略，但它们就像是潜藏的炸弹，随时可能引爆。
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用一、本文概述本文旨在深入探讨海因里希事故因果连锁理论模型的核心思想及其在实际应用中的价值。
海因里希事故因果连锁理论模型是一种在安全管理领域具有广泛影响力的理论，它提供了一种理解和分析事故成因的框架，对于预防事故、提升安全水平具有重要的指导意义。
本文首先将对海因里希事故因果连锁理论模型的基本概念和原理进行介绍，帮助读者理解其核心思想。
随后，文章将探讨该理论模型在不同行业和领域的应用案例，分析其在事故预防和管理中的实际效果。
本文将总结海因里希事故因果连锁理论模型的应用价值，并提出一些建议，以期对实际的安全管理工作提供有益的参考。
通过本文的阅读，读者将能够更好地理解事故发生的深层原因，掌握事故预防的有效方法，提升安全管理水平。
二、海因里希事故因果连锁理论模型概述海因里希事故因果连锁理论模型，又称为海因里希多米诺骨牌理论，是由美国安全工程师海因里希在1931年提出的，用于解释工业伤害事故发生的因果关系。
该理论模型将事故的发生视为一系列相互关联的事件的连锁反应，这些事件按照特定的顺序依次发生，最终导致事故的发生。
遗传及社会环境：这是事故发生的最初原因，指的是个人的遗传特征和社会环境对个体行为的影响。
这些因素可能导致个体在安全意识、行为习惯等方面存在差异。
人的缺点：这里的缺点并不是指道德品质上的缺陷，而是指人在生理、心理、行为等方面的不足或缺陷。
这些缺点可能导致个体在操作过程中出现失误或违规行为。
人的不安全行为和物的不安全状态：这是直接导致事故发生的直接原因。
人的不安全行为包括操作失误、违反规章制度等；物的不安全状态则包括设备故障、作业环境不良等。
事故：当人的不安全行为和物的不安全状态同时存在时，就可能引发事故。
事故可能导致人员伤害、财产损失等后果。
伤害：事故发生后，如果个体受到的伤害足够严重，就可能导致人员伤亡。
海因里希事故因果连锁理论模型强调了事故发生的连锁反应特性，即一个因素的出现可能引发下一个因素的发生，最终导致事故的发生。
事故的原因和类型
事故的原因和类型一、事故致因模型1931年海因里希(W．H．Heinrich)首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。
该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因概括为三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。
海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。
人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得图l那样的多米诺骨牌系列。
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去连锁中的一颊骨牌，则连锁被破坏，事故过程中止。
海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
图1 海因里希连锁论海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。
但是，海因里希理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等，表现出时代的局限性。
美国职业安全健康管理局(OSHA)模型认为，事故通常是复杂的，一个事故可能有10个或更多的前导事件。
细致的事故分析应当揭示三个原因层次。
最低一级--事故的直接原因是人或物接收了一定量的不能被接收的能量或危害性物质；而这是由于一种或多种不安全行为或不安全状态或两者的组合而造成的--这是间接原因或"征兆"；间接原因是由基本原因--不良的管理方针和决策或人的或环境的因素导致的。
如图2所示。
图2 OSHA事故致因模型日本劳动省认为事故是由于物与人之间发生了不希望的接触所致，之所以发生这种接触，是因为存在物的不安全状态和人的不安全行为，而物的不安全状态和人的不安全行为是安全管理的缺陷造成的。
海因里希事故致因理论与安全思想因素分析(刘国愈)
刘国愈等 ： 海因里希事故致因理论与安全思想因素分析
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方面都可以严重威胁生产活动和员工的身体健康乃 至生死存亡 ， 轻则影响生产 ， 重则机毁人亡 。 物的不 安全状态较易控制 ， 人的不安全行为则相对复杂 ， 它 涉及到个人身体 素 质 、 受 教 育 情 况、 工 作 环 境、 个人 情绪 、 道德行为 等 综 合 因 素 。 而 人 的 不 安 全 行 为 反 设备） 的 状 态， 所以安全工作说到 过来又会影响物 （ 底是治人的工作 。 控 制 人 的 不 安 全 行 为 ， 首先要使 主 当事人从思想上或 者 说 从 骨 子 里 认 识 安 全 工 作 ， 动地去重视安全 工 作 。 因 此 ， 本文尝试以海因里希 从思想层面探讨事故因果 的事故致因理论为 准 则 ， 的关系 ， 找出企业事故发生的思想因素 ， 再通过安全 思想文化建设 ， 疏导或消除思想层面的不安全隐患 ， 从而对安全 安 全 行 为 和 物 的 不 安 全 状 继而又分析了这 种 不 安 全 行 为 和 不 安 全 状 态 的 态， 原因在于由遗传和社会环境即先天后天两种因素所 造成的人的缺点 所 致 。 在 这 几 个 连 锁 反 应 中 ， 事故 的发生与 人 员 伤 亡 及 财 产 损 失 之 间 的 关 系 是 必 然 的， 即事故发生或多 或 少 会 引 起 人 员 伤 亡 或 财 产 损 失； 不安全行为和物 的 不 安 全 状 态 与 事 故 的 关 系 从 因为事故的发 长远和整体的角度 来 讲 也 是 必 然 的 ， 生总是因为人的不安全行为和物的不安全状态所引 起， 而如果人总是使 物 处 于 不 安 全 状 态 或 实 施 不 安 全行为也终究会引起事故的发生 ； 遗传 、 社会环境即 先天和后天因素对人的性格塑造和素质培养有直接 的关系 ， 也就是说它 们 和 人 的 缺 点 的 形 成 也 是 有 必 然联系的 。 通过 分 析 发 现 ， ５块骨牌所构成的４对 关系中 ， 将关键的人的不安全行为骨牌抽出 ， 事故连 因此它是最能够突破这个连锁反 锁反应将会终止 ， 应的环节 。 海因里希的事故因果连锁理论虽然指出了事故 发生的直接原因中的人的不安全行为和物的不安全 状态 ， 并以人的不安全行为主导 ， 但没有完整地阐述 因此仍难以有效地指 人的不安全行为的 思 想 源 头 ， 导事故的预防和控制 。 人的行为因素是事故发生的 但海因里希理论在人的行为指导方面 ， 忽 主要原因 ， 而人的思想安全观恰恰是 略了人的思想的重 要 性 ， 事故发生的源头触发点 ， 人的思想决定人的心理 ， 而 本文尝试通过 心理又影响着人 的 具 体 行 为 。 因 此 ， 安全哲学 ， 从安全思 想 层 面 去 探 讨 企 业 如 何 通 过 改 造员工的安全思想 观 、 安全价值观来实现对自我以 及他们的安全保障 。 按照上述分析 ， 关键是抽掉 “ 人的不安全行为和 “ 物的不安全状态 ” 这 块 骨 牌， 人的 缺点” 与“ 人的不 之间之所以不构成必 安全行为和物的不 安 全 状 态 ” 然关系 ， 是因为人的 行 为 是 在 思 想 指 导 下 的 有 意 识 活动 ， 不安全行为来源于不安全意识 ， 具备安全意识 和科学安全思想 、 安全观的形成才能支配人安全行 事， 才是消除安全隐患 、 避免或控制安全事故发生的 有效因素 ， 而安全意识和科学安全思想 、 安全观的形 成是人类可以通过研究科学的理论及实践方式构建 和引导养成的 ， 以安全价值观为核心的安全理念 、 安 全愿望 、 安全心态及其在制度和企业形象上的反映 ， 它最终能 够 有 效 地 塑 造 和 规 范 员 工 队 伍 的 安 全 行
海因里希事故致因理论
海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
事故致因理论
海因里希提出的事故因果连锁过程的5种因素
1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具 有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是 事故因果链上最基本的因素。 2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或 使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产 知识和技能等后天的不足。 3、人的不安全行为和物的不安全状态 (H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指 那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成 事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹 或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、 或照明不良等属于物的不安全状态。 4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失 去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
5、伤害(A)。直德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状 态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即 管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致 直接原因存在，最终导致事故发生。 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素 1 ）管理缺陷 2） 个人及工作条件因素 3 ）直接原因 4 ）事故 5 ）损失
能量转移理论
事故能量转移理论是美国的安全专家哈登(Haddon)于1966年提出的 一种事故控制论。其理论的立论依据是对事故的本质定义，即哈登 把事故的本质定义为：事故是能量的不正常转移。这样，研究事故 的控制的理论则从事故的能量作用类型出发，即研究机械能（动能、 势能）、电能、化学能、热能、声能、辐射能的转移规律；研究能 量转移作用的规律，即从能级的控制技术，研究能转移的时间和空 间规律；预防事故的本质是能量控制，可通过对系统能量的消除、 限值、疏导、屏蔽、隔离、转移、距离控制、时间控制、局部弱化、 局部强化、系统闭锁等技术措施来控制能量的不正常转移。
从海因里希多米诺骨牌原理看电梯事故中的人为因素
从海因里希多米诺骨牌理论看电梯事故中的人为因素美国人海因里希（Heinrich）提出了应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故发生的因果顺序。
5枚骨牌是：1、不良的社会环境或先天遗传；2、人的缺点; 3、人的不安全行为和物的不安全状态；4、事故；5、伤亡。
把1、2、3、4、5看成是等距竖立的骨牌，1的倒下联锁反应最终将推倒5，亦即不良的社会环境或先天遗传促成了人存在缺点，人的缺点又造成了人的不安全行为和设备的不安全状态，产生意外事故，最后导致伤亡的发生。
多米诺骨牌理论中第3—人的不安全行为和不安全状态是骨牌顺序的中心，设法消除3，使事件发生序列中断，则4意外事件和5伤亡事故就不会发生了。
根据这一理论，要避免电梯事故的发生，就要求我们在安全管理工作中，尽量防止人的不安全行为，保证人与设备的安全。
作为特种设备的电梯，由于其机电合一的特殊性，安全性和可靠性是个系统性问题，其安全与否和多种因素相关。
其中人的不安全行为是导致事故的重要原因，不安全行为主要有以下：（1）电梯操作人员的违章操作。
表现为操作人员（包括电梯维保和管理人员）无证操作；不按照相关安全规程操作；或者在操作过程中把违章操作当做习惯行为，都会导致事故的发生。
（2）电梯乘客的不安全行为。
某些时候，乘客的不安全行为也会导致严重的后果，比如电梯发生故障时，由于乘客缺乏安全知识，加之紧张心理，容易采取鲁莽的行为，导致事故发生。
目前，电梯公司基于这个理论的做法是：在注重“安全第一，预防为主”原则大前提下，以人为本，把每一位员工——重点是维保人员设为安全工作的具体立足点，保证每一位维保人员都是持证上岗，并且对其经常开展各种安全教育和安全技术培训，使其牢固根植安全意识，熟练掌握安全操作技能。
在公司质量保证体系构架内，把安全工作注入其中，制订切实可行的操作程序，编制工艺作业指导书，使每一位维保人员的操作标准化和规范化，这样做的结果就极大地消除了维保人员的个人化和偶然性操作，避免了可能出现的不安全行为。
电梯事故的原理及种类
电梯事故的原理及种类1.1电梯事故的原理生产过程中发生事故的原理遵循骨牌原理即：人的因素→个人的缺陷→机械的或物质的缺陷引起的风险→发生事故→造成伤害事故按照从左到右顺序发生，一个影响一个，如果中间某一因素不发生，则最终不会发生。
笔者认为，电梯事故的发生原理与生产过程中的事故有所不同，如果电梯本身有故障（即：机械的或物质的缺陷引起的风险），比如超速冲顶或蹲底等，即使个人无任何缺陷，事故也会发生。
如果电梯维修人员违章作业（即个缺陷）等，即使电梯本身无任何隐患也会发生事故。
所以电梯事故应为：）→发生事故→造成伤害使用或维保人员的缺陷和电梯的安全隐患，两者是电梯发生事故的前提条件。
条件具备其一，则电梯事故也可能发生，也可能不发生；但是两个条件都具备，则电梯事故一定发生。
如果了解或掌握了这一原理，使其中的条件皆不具备，就能有效地预防电梯事故的发生。
1.2电梯事故的种类电梯事故的种类按发生事故的系统位臵，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。
据统计，各类事故发生的起数占电梯事故总起数的概率分别为：门系统事故占80％左右，冲顶或蹲底事故占15％左右，其他事故占5％左右。
门系统事故占电梯事故的比重最大，发生也最为频繁。
2 管理使用者或维保人员的缺陷引发的事故及预防措施2.1 使用者和管理者的缺陷部分使用和管理者对电梯安全不够重视，认为只要电梯能运行就行，而对电梯的安全保护装臵是否完好有效，漠不关心。
而且，部分使用单位的规章制度也不够完善，即使有一些规章制度，因管理者不重视，有章不循，形同虚设。
1995年9月13日，山东某服装厂，发生了一起恶性电梯死亡事故。
该电梯为客货电梯，6层6站，XPJ型，额定速度0.5m/s，额定载荷1000kg,门锁为GS75-11型。
因该电梯制造较早，各部件的型号已趋于老化，因三角碰块与勾子锁频繁碰撞，使三角碰块已磨成倒圆弧状，加之弹簧老化，啮合深度只有3mm,只要在层门外，用手一扒层门则很容易就打开。
事故致因理论
事故致因理论笔记本：复试资料创建时间：2020/3/13 10:29更新时间：2020/3/13 10:59作者：蓝星子标签：复试1.简述海因里希因果连锁论的内容是什么，并说明下图的含义。
图表示五个骨牌紧密相挨时，一个倒下，其它的也相继倒下。
而五个骨牌是代伤亡事故的五个因素，说明按因果顺序，只要第一、二、三都发生，那事故也发生了。
因为事故在时间的过程中显现出来，是这一过程的结果。
如果第一、二不倒下，也就是不发生，则第三个也不会发生。
但是一、二块骨牌代表社会环境和管理欠缺及个人的欠缺 (人为过失 )，这些因素在实际工作生产中，要防止发生是件非常困难的是，甚至有些是无法避免的， 所以由下图可知， 抽掉第三个骨牌，是连锁反映中止， 那么第四个骨牌 ——事故，也不会发生了，从而，避免了第五个骨牌的倒下。
结论：（1）安全工作的中心应放在排除人的不安全行为和物的不安全状态上，以达到清除事故隐患的目的。
（2）优点是确立了正确分析事故致因的事件链的概念。
（3）缺点是将每个骨牌的致因能力看作是相同的，绝对的， 1 发生，导致 2 发生，3 发生，才会导致 4 发生，理论上不太严密。
每个骨牌的发生也是随机的。
2.轨迹交叉论 : 伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。
包括人和物两个系列：①二者并不完全独立，大多数情况同时相关；②人的失误占绝对地位；③物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故表面的直接原因。
基本思想：伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。
这些事件可分为人和物 (包括环境 )两个发展系列。
当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在一定时间、空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。
而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。
2）在物的不安全状态和人的不安全行为以及它们的背景后面还有更深层次的管理方面的原因。
管理缺陷（管理不科学和领导失误）是造成事故的间接原因也是本质原因。
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从海因里希多米诺骨牌理论看电梯事故中的人为因素
美国人海因里希（Heinrich）提出了应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故发生的因果顺序。
5枚骨牌是：
1、不良的社会环境或先天遗传；
2、人的缺点;
3、人的不安全行为和物的不安全状态；
4、事故；
5、伤亡。
把
1、2、
3、4、5看成是等距竖立的骨牌，1的倒下联锁反应最终将推倒5，亦即不良的社会环境或先天遗传促成了人存在缺点，人的缺点又造成了人的不安全行为和设备的不安全状态，产生意外事故，最后导致伤亡的发生。
多米诺骨牌理论中第3—人的不安全行为和不安全状态是骨牌顺序的中心，设法消除3，使事件发生序列中断，则4意外事件和5伤亡事故就不会发生了。
根据这一理论，要避免电梯事故的发生，就要求我们在安全管理工作中，尽量防止人的不安全行为，保证人与设备的安全。
作为特种设备的电梯，由于其机电合一的特殊性，安全性和可靠性是个系统性问题，其安全与否和多种因素相关。
其中人的不安全行为是导致事故的重要原因，不安全行为主要有以下：
（1）电梯操作人员的违章操作。
表现为操作人员（包括电梯维保和管理人员）无证操作；不按照相关安全规程操作；或者在操作过程中把违章操作当做习惯行为，都会导致事故的发生。
（2）电梯乘客的不安全行为。
某些时候，乘客的不安全行为也会导致严重的后果，比如电梯发生故障时，由于乘客缺乏安全知识，加之紧张心理，容易采取鲁莽的行为，导致事故发生。
目前，电梯公司基于这个理论的做法是：
在注重“安全第一，预防为主”原则大前提下，以人为本，把每一位员工——重点是维保人员设为安全工作的具体立足点，保证每一位维保人员都是持证上岗，并且对其经常开展各种安全教育和安全技术培训，使其牢固根植安全意识，熟练掌握安全操作技能。
在公司质量保证体系构架内，把安全工作注入其中，制订切实可行的操作程序，编制工艺作业指导书，使每一位维保人员的操作标准化和规范化，这样做的结果就极大地消除了维保人员的个人化和偶然性操作，避免了可能出现的不安全行为。
尤其是针对性地制定了电梯事故预案，定期进行演习和演练，保证了电梯事故发生时在紧张情绪下各级人员能够有序地开展救援行动。
在安全管理方面，根据质量保证体系要求，对维保操作行为和维保实施效果，公司质检人员定期和不定期进行验证检查，督促操作规范化，保障电梯各项安全指标符合标准，从而保证电梯能够安全运行。
于此同时，对乘客进行多种方式的电梯安全教育，在电梯轿厢中张贴“安全使用提示”，方便乘客了解乘梯注意事项；开展“电梯安全进社区”活动，宣传和普及电梯安全使用知识，使小区住户了解故障时自救方法。
虽然以上工作取得了一定效果，但在乘客安全教育方面仍须各方面配合和加强工作，希望尽力消除乘客方在使用中和故障时的种种不安全行为。