海因西里第三块骨牌系统安全理论

海因里希的事故法则、因果连锁理论

海因里希的事故法则、因果连锁理论、事故金字塔海因里希的事故法则。

美国安全工程师海因里希(Heinrich)曾统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。

从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。

这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。

而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗子和未遂事故，否则终会酿成大祸。

例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。

事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。

查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。

这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论。

海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。

海因里希的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。

即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。

因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。

从这种认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。

从海因里希多米诺骨牌原理看电梯事故中的人为因素

从海因里希多米诺骨牌理论看电梯事故中的人为因素美国人海因里希（Heinrich）提出了应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故发生的因果顺序。

5枚骨牌是：1、不良的社会环境或先天遗传；2、人的缺点;3、人的不安全行为和物的不安全状态；4、事故；5、伤亡。

把1、2、3、4、5看成是等距竖立的骨牌，1的倒下联锁反应最终将推倒5，亦即不良的社会环境或先天遗传促成了人存在缺点，人的缺点又造成了人的不安全行为和设备的不安全状态，产生意外事故，最后导致伤亡的发生。

多米诺骨牌理论中第3—人的不安全行为和不安全状态是骨牌顺序的中心，设法消除3，使事件发生序列中断，则4意外事件和5伤亡事故就不会发生了。

根据这一理论，要避免电梯事故的发生，就要求我们在安全管理工作中，尽量防止人的不安全行为，保证人与设备的安全。

作为特种设备的电梯，由于其机电合一的特殊性，安全性和可靠性是个系统性问题，其安全与否和多种因素相关。

其中人的不安全行为是导致事故的重要原因，不安全行为主要有以下：（1）电梯操作人员的违章操作。

表现为操作人员（包括电梯维保和管理人员）无证操作；不按照相关安全规程操作；或者在操作过程中把违章操作当做习惯行为，都会导致事故的发生。

（2）电梯乘客的不安全行为。

某些时候，乘客的不安全行为也会导致严重的后果，比如电梯发生故障时，由于乘客缺乏安全知识，加之紧张心理，容易采取鲁莽的行为，导致事故发生。

目前，电梯公司基于这个理论的做法是：在注重“安全第一，预防为主”原则大前提下，以人为本，把每一位员工——重点是维保人员设为安全工作的具体立足点，保证每一位维保人员都是持证上岗，并且对其经常开展各种安全教育和安全技术培训，使其牢固根植安全意识，熟练掌握安全操作技能。

在公司质量保证体系构架内，把安全工作注入其中，制订切实可行的操作程序，编制工艺作业指导书，使每一位维保人员的操作标准化和规范化，这样做的结果就极大地消除了维保人员的个人化和偶然性操作，避免了可能出现的不安全行为。

海因里希因果连锁理论

海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境。

第二，人的缺点。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态。

第四，事故。

第五，伤害。

上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。

如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。

该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。

事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。

举例:一天上午，物业公司派了一名男性物业工作人员为南区宿舍安装空调，在安装过程中梯子晃动，导致工作人员从梯子上掉下来，摔伤腿，因为没有佩戴安全帽并被空调砸伤头部。

2 事故原因分析（1）直接原因根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。

在本案例中，安装人员的安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。

第二块骨牌是事故发生的间接原因。

第三块骨牌———人的不安全行为或物的不安全状态。

针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。

①物的不安全状态分析。

该作业过程中，安装人员没有对梯子进行检查，没有佩戴安全帽，不符合作业的安全要求，存在重大的安全隐患。

2020年安全知识复习讲义：事故致因理论

事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。

一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。

海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。

这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。

该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。

事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。

尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。

尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。

在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。

博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

由“海因里希法则”谈基础安全工作的新理念

由“海因里希法则”谈基础安全工作的新理念摘要：由海因里希法则引发对做好基础安全工作的深思，从实践中探索以“本质安全”、“以人为本”为大前提、出发点的4个新理念。

1、从物的方面实现本质安全化设计；2、职业健康安全的双向模式；3、期望目标；4、崭新的工作心态关键词：海因里希法则；基础安全工作；本质安全；以人为本Abstract: by heinrich rule lead to to do a good job in basic safety work of the deep, from practi ce to explore the “essential safety”, “people-oriented” as the major premise and starting point of the four new concept. 1, from content aspect to realize inherent safety design; 2, occupational health and safety of the bidirectional mode; 3, the desired objective; 4, new work attitudeKeywords: heinrich rule; Basic safety work; Intrinsically safe; people-oriented1 引言海因里希法则——安全预防的基本依据事故三角形美国安全工程师海因里希（W.H.Heinrich）统计分析了55万起事故，提出了这个法则1：29：300法则，得到安全界的普遍认可。

搞安全的不能不知道事故统计法则，这是我们安全预防的基本依据。

在每330起事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。

人们根据事故法则的比例绘制成三角形图，称为事故三角形。

事故法则告诉我们，要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。

多米诺骨牌理论-安全生产

锁导致事故发生
（2）多因致果型
多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生
b
a
c
事故
e
d
（3）复合型
某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故单纯集中型或单纯连锁型较少，事故的发生多为复合型
操作工滑倒了，头磕在泵上，导致死亡
1 死亡
操作工滑倒了，摔断了胳膊
29 轻伤
操作工滑了一下，扭伤了脚踝
M
P
H
D
A
海因里希的多米诺骨牌理论，认为事故的发生是一连串事件，按照一定顺序互为因果依次发
生的结果
M——人体本身
P ——按人的意志进行的动作（人为过失）
H ——人的不安全行为和物的不安全状态引起的
危险
D ——事故
A ——受到伤害
（1）连锁型
一个因素促成下一因素发生，下一因素
a
b
c
d
e
事故
又促成再下一ห้องสมุดไป่ตู้素，彼此互为因果，连
不知型不知所以型明知故犯型
失误型
由于教育培训不到位或相关规章制度、操作规程不完善，实施违章行为的当事人不知道其行为是违章。这部分人主要是新职工、青年职工、农民工、临时工和转岗人员等
知其然，不知其所以然。虽然“违章”人员知道有规章制度、操作规程，但不懂违章作业带来的严重性。技术不熟、能力不够，他们主要是新员工和整体素质较差的员工
这部分人存在侥幸心理、凭经验、过高估计自己能力、麻脾大意、冒险蛮干，当遇到麻烦事、难事、赶时间、赶任务或单独作业时而实施“违章”作业
技术不熟、能力不够，造成判断失误；受情绪、环境的影响，使之精力不集中，疏忽、遗漏等造成失误；疲劳操作，判断能力下降使得动作的准确性、灵活性下降而造成失误

事故致因理论

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常是管理上的缺陷。
（三）扰动起源论
贝纳提出：一个事件的发生势必由有关人或物所造成，有关人或物统称为“行为”者，其举止活动称为“行为”。劳伦斯提出：“事件” 是构成事故的因素。任何事故当他处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。相继事件是在动态平衡中进行的，如果行为者行为不当或发生故障，则上述平衡产生扰动，破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件”—事故的发生。
（2）个人及工作条件的原因
这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。
法。
能量转移理论的意义有两点：
一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段；
二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。
能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能（动能和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。
（1）管理缺陷（2）个人及工作条件的原因（3）直接原因（4）事故（5）损失
（1）管理缺陷
完全依靠工程技术措施预防事故既不经济、也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

海因里希事故因果连锁理论

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。

于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。

遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。

这种因素是因果链上最基本的因素。

第二，人的缺点。

即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。

人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。

这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态。

所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

第四，事故。

事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

第五，损害或伤害。

即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。

上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。

事故致因理论41734

4. 北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
间接原因
直接原因
事故
伤害
技术的原因
学校教育的原因
教育的原因
社会的原因
身体的原因
不安全行为
历史的原因
精神的原因
不安全状态
管理的原因
二、管理失误论（MORT）事故统计分析因果连锁模型
当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因——管理失误。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常是管理上的缺陷。
亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。
3. 亚当斯事故因果连锁理论
管理
体系
管理失误
现场失误
事故
伤害或
损坏
目标
组织
机能
领导者在下述方
面决策错误或没做
决策：
方针政策
目
标
规
范
责
任
职
级
考
核
权限授予
安技人员在
（四）能量意外释放（转移）论
吉布森提出：“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。哈登提出：能量逆流于人体造成伤害，认为预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统的理论加以阐述。防护能量逆流于人体的屏障系统有12种类型。基本论点：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量形式：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。

海因里希因果连锁理论

海因里希因果连锁理论1931年，美国的海因里希在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论，该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论，后人称其为海因里希因果连锁理论。

海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即:人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。

在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。

如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。

大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。

如果管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。

“三E”原则：造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因有：技术原因；教育原因；身体和态度原因；管理原因。

针对这些原因，可以采取三种防止对策，即工程技术（Engineering）对策，教育（Education）对策和法制（Enforcement）对策。

即所谓的3E原则。

冰山理论把一个员工的全部才能看作一座冰山，呈现在人们视野中的部分往往只有1/8，而看不到的则占7/8。

对员工来说，外边的1/8是其资质、知识、行为和技能，下面的7/8则是由职业意识、职业道德和职业态度三个方面形成的基石。

要培育优秀的职业化素质，就要重视这三个隐性方面的内容，因为它占有员工素质的7/8，同时还深刻地影响着员工1/8的显性素质。

海因里希事故因果连锁理论

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论,阐明了导致伤亡事故得各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间得关系。

该理论得核心思想就是:伤亡事故得发生不就是一个孤立得事件，而就是一系列原因事件相继发生得结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希把工业事故得发生、发展过程描述为具有如下因果关系得事件得连锁：①人员伤亡得发生就是事故得结果；②事故得发生就是由于人得不安全行为或(与）物得不安全状态所导致得;③人得不安全行为、物得不安全状态就是由于人得缺点造成得；④人得缺点就是由于不良环境诱发得，或者就是由于先天遗传因素造成得。

于就是，海因里希提出得事故因果连锁过程包括如下５种因素：第一,遗传及社会环境。

遗传因素及社会环境就是造成人得缺点得原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良得性格,社会环境可能妨碍人得安全素质培养，助长不良性格得发展。

这种因素就是因果链上最基本得因素。

第二,人得缺点.即由于遗传因素与社会环境因素所造成得人得缺点.人得缺点就是使人产生不安全行为或造成物得不安全状态得原因。

这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上得先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识与技能等得后天不足。

第三,人得不安全行为或物得不安全状态.所谓人得不安全行为或物得不安全状态，就是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故得人得行为，或机械、物质得状态,它们就是造成事故得直接原因。

海因里希认为，人得不安全行为就是由于人缺点而产生得,就是造成事故得主要原因。

第四,事故。

事故就是由于物体、物质、人等得作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害得、出乎意料得、失去控制得事件。

第五，损害或伤害。

即直接由事故产生得财物损坏或人身伤害。

上述事故因果连锁关系,可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面得骨牌相继被碰到（相继发生）。

「安全课堂」安全多米诺骨牌——海因里希因果连锁论！

「安全课堂」安全多米诺骨牌——海因里希因果连锁论！海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。

该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。

(2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。

(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

(4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素。

海因里希模型这5块骨牌依次是：1、遗传及社会环境(M)。

遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。

这是事故因果链上最基本的因素。

2、人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。

这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

4、事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

5、伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。

在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。

海因里希法则的含义是

海因里希法则（Heinrich's Law）又称“海因里希安全法则”、“事故三角”或“海因法则”，是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的工业事故预防理论。

这个法则意为：在一组由330件类似事故组成的组中，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

这一法则对20世纪的健康和安全文化产生了重大影响，即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。

海因里希法则的含义是，事故的发生往往不是一个孤立的事件，而是一系列事件相继发生的结果。

事故的发生是由人的不安全行为或物的不安全状态所引起的，而人的不安全行为或物的不安全状态又是由人的缺点造成的。

人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

因此，要预防事故的发生，就需要从改善环境、纠正人的缺点和提高安全意识等方面入手，消除不安全因素，减少伤害的发生。

以上信息仅供参考，如需了解更多关于海因里希法则的信息，建议查阅相关书籍或咨询专业人士。

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海因里希事故因果连锁理论

海因里希事故因果连锁理论Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。

于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。

遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。

这种因素是因果链上最基本的因素。

第二，人的缺点。

即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。

人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。

这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态。

所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

第四，事故。

事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

第五，损害或伤害。

即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。

事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)

事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。

在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。

概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。

（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。

通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。

1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。

2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。

明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。

3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。

实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。

近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。

从海因里希多米诺骨牌原理看电梯事故中的人为因素

从海因里希多米诺骨牌理论看电梯事故中的人为因素美国人海因里希（Heinrich）提出了应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故发生的因果顺序。

5枚骨牌是：1、不良的社会环境或先天遗传；2、人的缺点; 3、人的不安全行为和物的不安全状态；4、事故；5、伤亡。

把1、2、3、4、5看成是等距竖立的骨牌，1的倒下联锁反应最终将推倒5，亦即不良的社会环境或先天遗传促成了人存在缺点，人的缺点又造成了人的不安全行为和设备的不安全状态，产生意外事故，最后导致伤亡的发生。

多米诺骨牌理论中第3—人的不安全行为和不安全状态是骨牌顺序的中心，设法消除3，使事件发生序列中断，则4意外事件和5伤亡事故就不会发生了。

根据这一理论，要避免电梯事故的发生，就要求我们在安全管理工作中，尽量防止人的不安全行为，保证人与设备的安全。

作为特种设备的电梯，由于其机电合一的特殊性，安全性和可靠性是个系统性问题，其安全与否和多种因素相关。

其中人的不安全行为是导致事故的重要原因，不安全行为主要有以下：（1）电梯操作人员的违章操作。

表现为操作人员（包括电梯维保和管理人员）无证操作；不按照相关安全规程操作；或者在操作过程中把违章操作当做习惯行为，都会导致事故的发生。

（2）电梯乘客的不安全行为。

某些时候，乘客的不安全行为也会导致严重的后果，比如电梯发生故障时，由于乘客缺乏安全知识，加之紧张心理，容易采取鲁莽的行为，导致事故发生。

目前，电梯公司基于这个理论的做法是：在注重“安全第一，预防为主”原则大前提下，以人为本，把每一位员工——重点是维保人员设为安全工作的具体立足点，保证每一位维保人员都是持证上岗，并且对其经常开展各种安全教育和安全技术培训，使其牢固根植安全意识，熟练掌握安全操作技能。

在公司质量保证体系构架内，把安全工作注入其中，制订切实可行的操作程序，编制工艺作业指导书，使每一位维保人员的操作标准化和规范化，这样做的结果就极大地消除了维保人员的个人化和偶然性操作，避免了可能出现的不安全行为。

海因里希事故因果连锁理论

海因里希变乱因果连锁理论模子及其运用海因里希变乱因果连锁理论海因里希在《工业变乱预防》一书中最先提出了变乱因果连锁论,说清晰明了导致伤亡变乱的各类身分之间以及这些身分与变乱.伤害之间的关系.该理论的焦点思惟是：伤亡变乱的产生不是一个孤立的事宜,而是一系列原因事宜接踵产生的成果,即伤害与各原因互相之间具有连锁关系.海因里希把工业变乱的产生.成长过程描写为具有如下因果关系的事宜的连锁：①人员伤亡的产生是变乱的成果;②变乱的产生是因为人的不服安行动或（和）物的不服安状况所导致的;③人的不服安行动.物的不服安状况是因为人的缺点造成的;④人的缺点是因为不良情形诱发的,或者是因为先天遗传身分造成的.于是,海因里希提出的变乱因果连锁过程包含如下5种身分：第一,遗传及社会情形.遗传身分及社会情形是造成人的缺点的原因.遗传身分可能使人具有莽撞.执拗.粗心等对于安然来说属于不良的性情,社会情形可能妨害人的安然本质造就,助长不良性情的成长.这种身分是因果链上最根本的身分.第二,人的缺点.即因为遗传身分和社会情形身分所造成的人的缺点.人的缺点是使人产生不服安行动或造成物的不服安状况的原因.这些缺点既包含诸如莽撞.执拗.过激.神经质.草率等性情上的先天缺点,也包含诸如缺少安然临盆常识和技巧等的后天缺少.第三,人的不服安行动或物的不服安状况.所谓人的不服安行动或物的不服安状况,是指那些曾引起过变乱,或可能引起变乱的人的行动,或机械.物资的状况,它们是造成变乱的直接原因.海因里希以为,人的不服安行动是因为人缺点而产生的,是造成变乱的重要原因.第四,变乱.变乱是因为物体.物资.人等的感化或反感化,使人员受到或可能受到伤害的.出乎料想的.掉去掌握的事宜.第五,伤害或伤害.即直接由变乱产生的财物破坏某人身伤害.上述变乱因果连锁关系,可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描写：假如第一块骨牌倒下(即第一个原因消失),则产生连锁反响,后面的骨牌接踵被碰着(接踵产生).最后一块骨牌即为伤害.是以,海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论.该理论从物理学的感化与反感化角度说清晰明了导致伤亡变乱的各类身分之间以及这些身分与伤害之间的关系,最先提出了人的不服安行动和物的不服安状况的概念,指出企业安然工作的中间是防止人的不服安行动或清除物的不服安状况.即移去因果连锁中的任一骨牌,将连锁破坏,中止变乱连锁过程,从而达到预防伤害变乱的目标.同时树立了变乱致因的“事宜链”这一重要概念,清晰地验证了在变乱过程中实行干涉的重要性,为后来者研讨变乱机理供给了一种有价值的办法,促进了变乱致因理论的成长,如后来的博德变乱因果链锁模子.亚当斯模子等,成为变乱研讨科学化的先导,具有重要的汗青地位.显著的缺少是对变乱致因连锁关系的描写过于绝对化.简略化.事实上,各身分之间的连锁关系是庞杂的.随机的,前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能不倒下;变乱其实不老是造成人身伤害,还有物的损掉;不服安行动或不服安状况也其实不是必定造成变乱.该理论没有斟酌时期布景,固然强调人的不服安行动和物的不服安状况在变乱原因中的重要感化,但仍将物的不服安状况产生的原因完全归因于人的缺点,穷究人的遗传身分和社会情形方面的问题,表示出了熟悉的局限性.综上而言,海因里希的变乱因果连锁理论固然指出了煤矿变乱产生的直接原因中的人的不服安行动和物的不服安状况,但没有完全地解释煤矿变乱产生的机理,是以难以有用地指点我国煤矿变乱的预防和掌握.运用海因里希变乱因果连锁论剖析案例（一）煤矿变乱案例描写一天早班,班长安插2个工人回柱子.某煤面下部顶板破裂,面前空顶.13时14分,顶板局部冒落0.4m3,将2个工人埋住,致使腰椎骨折,下肢瘫痪,造成重伤.（二）变乱原因剖析1.直接原因.根据海因里希变乱因果连锁论,我们以为,人的安然常识.安然意识.安然习惯是后天的造就等形成的,包含由其地点单位的安然情形的影响,而并不是成长汗青.遗传身分和社会情形所决议.在本案例中,受害者工安然常识缺少.安然意识欠缺.安然习惯不佳.第二块骨牌是变乱产生的间接原因.第三块骨牌人的不服安行动或物的不服安状况.针对这一块骨牌,下面进行具体的剖析.①物的不服安状况剖析.某煤面下部顶板破裂,面前空顶.在这种状况下功课轻微违背了功课规程的第六条划定：严禁空顶功课和冒险功课,各工种功课人员必须携带须要的对象上岗功课,任何时刻都必须在靠得住的支架保护下工作,严厉履行先支后回轨制,在特别地段要先支好暂时支柱,掌握好顶板,再把支柱回出.本案例从物的方面（顶板破裂）本身消失着安全,也就是物的不服安状况,即变乱的直接原因.②人的不服安行动剖析.在顶板破裂.面前空顶的情形下功课本身就是一种不服安行动.加之操纵人员安然意识低.安然常识缺少,这种安全概况上“看不到.摸不着”,与可见的安全有所不合.2.间接原因.2名工工资了图省事,在顶板破裂.面前空顶的情形下就进行功课,可见对安然工作抓的不严,各类安然治理轨制没有落到实处.（三）变乱预防对策根据海因里希变乱因果连锁论,就本案例而言,其对策措施从三个方面进行斟酌：1.技巧方面：应严厉履行功课规程,所有回柱功课应根据有关划定慢慢进行.2.治理方面：进步对安然临盆重要性的熟悉,卖力落实安然临盆义务制,确保和加大对安然临盆的投入,配备相干的安然治理人员,切实做到照章批示,以工资本,关爱性命.3.教导方面：广泛开展安然进修和教导,增强对安然治理人员安然常识教导和义务心教导.三.简评及瞻望总之,变乱致因理论的成长还不完美,各学者仅从不合的角度对变乱原因进行了离散剖析,对变乱过程的持续剖析显得力所不及,并且还没有给出对于变乱查询拜访剖析.猜测和预防方面的广泛和有用的办法,但其在为企业安然临盆做出进献的同时也在不竭完美本身.这些理论模子把同类变乱逻辑抽象为模式,从本质上解释变乱产生的机理,为变乱的剖析.猜测和预防奠基了基本;有助于人们熟悉变乱的产生.成长和形成过程,增长了企业的安然临盆理论常识,积聚安然信息,丰硕安然教导的内容,进步安然教导的程度,指点安然临盆及预防变乱的再现具有重要感化;有利于从定性的物理模子向定量的数学模子成长,从而促进安然治理科学的成长.经由过程回想变乱致因理论的研讨成果,大体阅历了单身分理论（如早期的变乱频发偏向论）.双身分理论(如海因里希的连锁论).三身分理论(如葛登的风行病学理论),最后到多身分理论（如Reason的庞杂体系因果模子）的成长过程.它表现了人类熟悉的不竭深化,是跟着临盆力水温和科学技巧的不竭进步,临盆情势及工艺流程的不竭改革,人在临盆过程中所处地位的不竭转变等而不竭成长的.是以,我们可以做出如许的猜测：跟着临盆力的不竭成长,“纵深防御”体系的不竭深刻和完美,装备和人的靠得住性将大大进步,由“物”和个别人误引起变乱的概率将逐渐下降.因为组织治理身分在安然治理中的感化怎么强调都不过火,并且是潜在的错误,往往不轻易觉察.是以,组织治理身分（如机制.轨制.文化等）势必成为变乱的最重要进献身分,组织错误的形成机制.感化机制以及靠得住性组织将成为安然治理研讨者的重要课题.。

海因里希法则及安全隐患辨识评价的运用

铁丝铁丝伤人捆绑舞动
3
6
1
撬棍紧身体摔伤 6
固铁丝失衡
Hale Waihona Puke 63D 是否是否可承重大受
18 是否
252 否是
18 是否
108 否否
LEC法举例2
例如，某涤纶化纤厂在生产短丝过程中有一道组件清洗工序，为了评价这一操作条件的风险度，确定每种因素的分数值为：
事故发生的可能性（Ｌ）：组件清洗所使用的三甘醇，属四级可燃液体，如加热至沸点时，其蒸汽爆炸极限范围为0.9－9.2％，属一级可燃蒸汽。而组件清洗时，需将三甘醇加热后使用，致使三甘醇蒸汽容易扩散的空间，如室内通风设备不良，具有一定的潜在风险，属“可能，但不经常”，其分数值Ｌ＝ 3。
安全教育培训
安全第一预防为主综合治理
安全生产,生产蒸蒸日上;文明建设,建设欣欣向荣。不绷紧安全的弦,就弹不出生产的调。安全花开把春报,生产效益节节高。忽视安全抓生产是火中取栗;脱离安全求效益如水中捞月，“安全”二字，我们要永记心中!
安全理念：“0” 灾害
• “0”灾害安全理念三原则
“0”伤害原则预防原则
风险控制方法
个体防护
个体防护
降低风险
管理控制工程技术控制
局限危害
消除风险
隔离人员或危害修改程序以减轻危害性
改使用危害性较低的物质
停止使用该危害性物质，或以无害物代替
安全隐患辨识、风险评价练习
1、辨识CHAM有哪些职业安全卫生风险 2、用LEC法进行风险评价 3、确定风险等级 4、您认为哪些属于不可接受风险
管理監督者は夜良く眠れる… 管理高枕无忧…
中央劳动灾害防止协会

海因里希的事故法则、因果连锁理论

海因里希的事故法则、因果连锁理论、事故金字塔海因里希的事故法则。

美国安全工程师海因里希(Heinrich)曾统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。

从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。

这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。

而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗子和未遂事故，否则终会酿成大祸。

例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。

事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。

查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。

这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论。

海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。

海因里希的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。

即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。

因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。

从这种认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。