子宫内膜异位症性不孕的诊治进展ppt课件

EM分期与生殖能力的评估
分类方法包括：
– 1921年Sampson首次提出的子宫内膜异位症分类 – 临床分期法相继有
• Acosta(1973年)，Kistnet(1977年)，AFS (美国生育学会分期法，1978 年)，r-AFS(修订后美国生育会分期法，1985年)
– 近年来出现了子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index, EFI)、ENZIAN评分系统等新的分期方法
最小功能评分是手术干预之后双侧最低评分的总和，范围 从0-10分
EFI就是病史评分与手术最小功能评分的总和。根据EFI评 分就可预测妊娠率
EFI预测术后妊娠率
根据EFI评分预测妊娠率的曲线图
r-AFS分期法与生育率-循征医学证据
研究：观察了129例EMs不孕患者术后分期与受孕率的关系 结果：
– 子宫内膜异位症患者的总妊娠率为25.6% – 其中Ⅰ期患者妊娠率为68.0% – Ⅱ期患者妊娠率为56.0% – Ⅲ期患者的妊娠率为20.0% – 而Ⅳ期患者的妊娠率仅为8.5%
结论：
– Ⅰ-Ⅱ期的患者1年内怀孕机率高，Ⅲ-Ⅳ期自然怀孕率极低 – 分期越高，妊娠率越低
细胞因子
免疫功能紊乱 内膜容受性下降
EM致不孕原因
主要与以下因素有关：
盆腔解剖结构异常：卵巢、输卵管周围广泛粘连，影响拾卵和对受 精卵的运输功能
盆腔内微环境改变：腹腔液中巨噬细胞被激活分泌干扰精卵受精的 活性物质
免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体及其他抗着床的抗体，直接干 扰子宫内膜对胚胎的接受性
重度 无功能
输卵管纤维化或轻/中度输卵管炎性包块；蠕动功能严重受限 输卵管完全阻塞、广泛纤维化或输卵管炎性包块
轻度 中度
伞端微小粘连形成 伞端中度粘连形成，纤毛结构的中度丢失或纤毛内部的微小纤维化
重度
伞端严重粘连，纤毛结构的严重丢失和纤毛内部的中度纤维化
无功能
伞端广泛粘连，纤毛结构完全丧失，输卵管完全阻塞或伞端严重损伤
(受孕率 2-5%)
EM的助孕结局
内异症3年累积妊娠率明显低于对照组（36-50%） 内异症患者人工受精助孕的妊娠率低于对照组 内异症患者生殖辅助技术（ART）助孕妊娠率低 术后内异症妊娠率仅是输卵管因素妊娠率的一半
EM导E致M/A不M导孕致不的孕 原机制因
解剖结构改变 炎性物质增多
黄体功能不足
沈丹. 子宫内膜异位症术后不孕患者129例分析. 中国当代医药, 2010，17(16), 46-7.
EM生育指数（EFI）
Adamson 与 Pasta于2010年提出了一个全新的EMs的评分系统 病史和术中所见是预测妊娠率的两大因素
– 病史因素中主要包括：年龄、不孕时间及生育史，其中年龄按≤35岁、36-39 岁及≥40岁依次评为2、1及0分，不孕时间按≤3年及＞3年分别评为2分及0分， 既往是否生育分别评为1分及0分
卵巢
轻度 中度
卵巢大小正常或接近正常；卵巢浆膜极少或轻度受损 卵巢大小减少1/3或更多；卵巢皮质中度受损
来自百度文库
注：0分代表重缺度失或无功卵巢能大；小1减、少22/及3或3更分多依；次卵巢代皮表质轻严重度受、损中度及重度功能异 常；4分表示无在功生能 殖过程卵巢中缺正失常或完器全官包或裹粘结连构的功能。
子宫内膜异位症生育指数（EFI）
对判断不孕的预后、评定疗效及指导治疗有重要意义
r-AFS分期法
r-AFS分期法
– 目前临床上使用最为广泛的分类法 – 此法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，根据内膜异位病灶部位、
数目、大小、深度和粘连程度进行评分 – 在1979年AFS分期法的基础上摒弃了笼统的分期，细化了类别，将
异位病灶按深浅区别，突出子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对 不育预后的关系
2
4
8
16
2
4
8
16
2
4
8
16
全部40
注：若输卵管全部包入应改为16分 I期（微型）1-5分；II期（轻型）6-15分；III期（中型）16-40分；IV期（重型）>40 分
r-AFS分期法
缺点： – r-AFS分期仍有严重的局限性
• 此分期法与不孕的相关性较差 • 各分期中的病灶部位及类型不能准确预测妊娠的结局及受孕率 • 也无法准确预测治疗效果
子宫内膜异位症性不孕的诊治进展
张炜 复旦大学附属妇产科医院
EM与不孕
5-10%的育龄期妇女患有子宫内膜异位症 25-40% 的不孕女性患有子宫内膜异位症 30-50%的子宫内膜异位症患者出现不孕 大约1/3 原因不明的不孕通过腹腔镜检查可发现子宫内膜
异位病灶 即使在轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率也会明显下降
Mechanisms by which endometriosis affects apoptosis signaling in embryo development
Potential mechanisms of aberrant DNA methylation in endometriosis
r-AFS分期法
腹膜 浅 深
卵巢 右浅 深 左浅 深 输卵管 右
病灶大小
<1cm
1-3cm
1
2
2
4
1
2
4
16
1
2
4
16
左
直肠子宫陷凹封闭
>3cm
4 6
4 20 4 20
<1/3包入
薄膜1 致密4 薄膜1 致密4
薄膜1 致密4 薄膜1 致密4 部分4
粘连范围 1/3-2/3包入
>2/3包入
2
4
8
16
– 术中探查双侧输卵管管腔、伞端及卵巢的状况决定了功能评分 • 0分代表缺失或无功能 • 1、2及3分依次代表轻度、中度及重度功能异常 • 4分表示在生殖过程中正常器官或结构的功能（见下表）
子宫内膜异位症生育指数（EFI）
结构 输卵管官腔
输卵管伞端
手术干预后的最小功能描述
功能异常 轻度 中度
描述 输卵管浆膜层轻度损伤 输卵管浆膜层或肌层中度损伤；蠕动功能的中度减弱
卵巢功能异常：排卵障碍发病率增加（约为17-27%） 黄体功能不足：黄体功能缺陷（ 25%-45% ）；未破裂卵泡黄素化
综合征（LUFS） 内膜容受性形成延迟或缺陷：整合素 αγβ3 ↓
Factors associated with reduced fecundity in women with endometriosis