心肺物理治疗群讲课——体位摆放与活动对心肺功能的影响

体位摆放与活动对心肺功能的影响

曾德铭中南大学湘雅医院康复医学科

一、几个基本概念

体位摆放（position）：指运用身体位置的摆放来优化氧的转运。它主要利用重力对心肺和心血管功能产生的效应来达到效果

活动和运动（mobilization and exercise)：指运用渐进的运动训练来激发急性心肺和心血管反应以促进氧的转运

优化氧的转运（optimizing oxygen transport)：是体位摆放和活动的目的

二、氧转运

在健康状态下，静息时的氧输送（DO2）大约比氧耗量（VO2）多4倍，因此当代谢需要增加，如运动、应激、疾病或修复状态时，机体有相当大的氧储备来利用。

由于这种强大的储备，氧耗量一般被认为是不依赖于供给的。

然而，这种储备能力在急性和慢性病理状态会降低，在危重患者，氧输送严重降低时，耗氧量可能会依赖于氧供给

氧从大气转运到组织的各步骤的效率决定了氧转运的总效率。在静息状态下，氧的需求反映了代谢需求。代谢需求通常在重力（体位）、运动和心理应激源做出反应时会有改变。

当氧转运的一个或多个步骤继发于心肺功能障碍而受损时，静息需氧量和应激状态的需氧量就会显著增加。

三、导致心肺功能障碍的因素

1.基础性疾病的病理生理改变

2.卧床休息和制动

3.医疗护理所致的外在因素：手术、插管、疼痛、机械通气、焦虑等

4.与患者相关的内在因素：年龄、体重、吸烟史、职业、畸形、营养缺陷等

年龄和体重是特别需要关注的。

老年人的整体肺功能和氧转运储备能力都会进行性下降，所以老年人更容易产生各种并发症。

患者体重越高，风险也越高。肥胖患者卧床制动时胸壁周围的脂肪组织对身体会产生额外的负担。

随着患者代谢需求的增加，适当的营养支持来预防营养不良也是必需的。

物理治疗的目的是要优化氧输送，而血红蛋白是理想的氧输送的根本，因此，贫血也是物理治疗师要考虑的问题

四、体位摆放和活动的治疗效应

体位摆放和活动的三个显著效用：

1.提高急性心肺功能障碍患者的氧转运

2.提高急性期后以及慢性心肺功能障碍患者的氧转运

3.预防卧床和制动引起的负面作用，尤其是对氧转运有负面性影响的作用

1.提高急性心肺功能障碍的氧转运

体位摆放和活动对心血管和心肺功能有很重要的急性效用，因此对氧的运输能力有正性调节作用。

表1：直立体位和活动对心肺系统氧转运的急性影响

表2：直立体位和活动对心血管系统氧转运的急性影响

常规体位摆放和活动的目的主要是减少制动所带来的不良后果，包括：肺部并发症、褥疮以及挛缩。

处理急性的心肺功能障碍，体位摆放和活动是作为首要的治疗方式来促进氧的运输，同时也是贯穿各种治疗间的一种干预方式。

而在处理急性的心肺功能障碍上，物理治疗师的角色就是制定治疗计划，来从整体上优化气体的交换和氧的传输，与常规的体位摆放，如良姿位摆放，是有所区别的。

为模拟正常的“生理性”体位，物理治疗的主要目的是要让患者直立并活动。

ICU中正处于停止机械通气过程的患者要优先介入，停止机械通气失败通常会让患者的情况更严重，因此必须要保证慎重考虑，帮助患者脱机成功。

ICU的危重患者进行体位摆放和活动的治疗目的是要提高患者的身体状况，改善机体氧的运输。我们经常关注的一个问题——咳嗽，咳嗽的强度是和身体的整体状况相关的，全身虚弱的患者咳嗽也很差，这些情况对脱机能否成功都有预示作用。能够耐受自主呼吸实验是最终

拔管脱机成功的关键。

体位摆放的原理

肺部通气（V），血流（Q）和通气血流比值主要受重力的影响，因此也受体位的影响。

1.在直立位时胸膜内负压值减少。因此，肺尖比肺底的初始容积大，顺应性小，因为在直立位肺底部的顺应性更好，在通气过程中有更大的容积改变。

2.直立位时，肺下部的血流灌注增加，这就使肺尖部的通气血流比值相对肺底部增加。体位的改变同时改变了肺节段间和节段内关于通气、血流及其比值的决定因子。

注意：

1.我们为患者选择特定的体位来增加动脉氧合作用时，患者临床相关因素必须考虑在内，如椎体骨折、肋骨骨折

2.大量的文献论述了仰卧位/半卧位是不符合生理的，而且会显著减少肺容积和气体流速，增加呼吸功。功能残气量的减少会导致相关气道的关闭，减少动脉氧合作用。

其它体位：

1.侧卧位对于单侧肺疾病的患者，健侧卧位对患者更有益处，研究表明能显著提高患者的气体交换而不引起血流动力学的不良改变。双侧肺部受累时，选择右侧肺在下方，因为在这样的体位下，心脏和邻近的肺组织受压减少。

2.俯卧位俯卧位对动脉氧合作用的益处可能反应在肺顺应性增加，而肺顺应性增加则继发于前胸壁、潮气量、膈肌移动、功能残气量的稳定以及气道闭合的减少。

3.特定体位进行体位引流

2.提高急性期后和慢性心肺功能障碍的氧转运

表3 体位和活动对慢性心肺功能障碍的氧转运的影响

在提高急性期后和慢性心肺功能障碍中，氧转运障碍的主要后果是功能性做功能力的下降，即完成某项功能性活动的能力，做功能力可以通过长期的训练来提高。为了让患者有最好的

治疗反应，可以选择最有利于氧转运的体位来进行运动训练。体位摆放可用于运动训练后，能有助于在休息时优化氧转运。举例：经典放松体位，前臂支撑的前倾位

3.预防卧床和制动引起的不良后果

制动和卧床最严重的后果就是作用于心肺和心血管系统的后果，也就是作用于氧转运过程的后果。其它后果还包括：增加感染的风险、皮肤破损和畸形，这些可能不会造成对氧转运和组织氧合作用的直接威胁，但是他们会显著影响发病率和死亡率。因此应当尽量让患者多活动和处在直立位。

可以通过让患者频繁地改变体位和活动来预防。目前我们临床上运用体位摆放与活动，可能更多是出于预防这一目的，譬如：床上良姿位摆放和定时翻身

系统反应效应

心肺↑肺泡通气↓气道关闭↓分泌物聚集

通气、灌注分布以及通气血流比值的改变

肺动脉血容量改变肺尖部扩张力改变

分泌物移除并重新分布胸壁形态及肺部力学改变

呼吸做功叠加

心血管改变了心脏挤压力（体位），室壁张力，灌注压

改变心脏前后负荷及心肌收缩力

改变淋巴引流心脏复合做功

促进液体转移刺激血管舒缩活动

刺激循环的压力—容量调节机制

维持正常的液体平衡和分布

组织水平改变静水压和组织灌注

维持氧萃取容量（活动）

表4 体位摆放和活动的预防作用

P.S 体位摆放和活动和一些预防效用上是差不多的，然而活动产生的效用程度要大于体位摆放

五、总结

物理治疗在心肺功能障碍的治疗中的首要目的是优化氧的转运过程。达到这个目标比较系统的方法包括：

1.鉴别出氧转运过程中哪些步骤出现异常或将会出现异常。

2.确定导致异常情况出现的原因

3.详细说明体位摆放和活动的参数，包括什么训练能引起什么样的反应，什么训练能提高功能做功的能力

4.避免制动和卧床引起的多系统并发症，尤其是会引起氧转运障碍的疾病

5.认识到什么时候应对体位摆放和活动做出调整来避免有害结果的发生及提高治疗效果

6.对患者、家属及日常护理人员进行教育，告知物理治疗的重要性，从整体上协调物理治疗和日常护理的关系

7.从患者的日常活动和社会参与性来整体考虑其健康相关的生活质量问题