CRRT在急诊危重症中的应用

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重症感染及全身炎症反应
在重症感染及伴有严重全身炎症反应的重症胰腺 炎、严重创伤患者中，CRRT通过吸附和滤过来清 除部分中、大分子的促炎及抗炎因子，从而调节 全身炎症反应和抗炎反应的平衡，由于炎症因子 的释放是多次或持续的，所以只有持续的替代治 疗才能够有效地达到这一目标。另外，C砌汀能较 快地调整电解质和酸碱平衡，通过调节液体出入 量保证治疗及营养液的供给，可以降温和抑制炎 症反应，一定程度上改善高分解代谢状态，恢复 内环境稳定，实现代谢调理的目标。
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糖平衡的破坏
在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖 置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换 液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步 激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解； 曾有人将腹膜透析液应用于CRRT治疗，但腹膜透析液中葡 萄糖的浓度为1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量 过高。为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应 在100-180mg/dl之间。
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顽固性心力衰竭
在顽固性心力衰竭患者中，采用缓慢持续超滤的 CRRT模式，可以较好地清除液体，从而减轻心脏 负荷，并且由于缓慢持续脱水，对血流动力学状 态干扰较小；另一方面，与传统的利尿药物相比， CRRT时能更好地调节电解质及内环境的稳定，进 而减少心力衰竭伴心电不稳定患者心律失常等恶 性并发症的发生旧。目前对顽固性心力衰竭行 CRRT治疗尚无明确的指征，但对存在传统治疗效 果不佳、心功能极差及血流动力学不稳定等情况 的患者可考虑行CRRT治疗。
非肾科
急性肺水肿 慢性心力衰竭 严重液体超负荷 严重水电解质紊乱 药物中毒 严重乳酸酸中毒 横纹肌溶解综合症 肝性脑病 重症肌无力 急性溶血 急性重症胰腺炎 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能衰竭
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急性肾功能衰竭
CRRT能够有效清除过多的水分，改善氮质血症， 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，适用于伴有各种原 因导致的急性肾功能衰竭的危重症患者。虽然与 间 断 肾 脏 替 代 治 疗 (intermittent renal replacement therapy，IRRT)相比，CRRT并不能 显著改善患者肾功能，降低病死率，但其对血流 动力学干扰更小，能更有效地达到治疗目标，减 少失衡综合征等并发症，因此伴有急性肾功能衰 竭的危重患者仍推荐采用CRRT。
4 多肽与短链蛋白质的丢失
5 电解质紊乱
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热量的丢失
虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能 为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会 衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达 1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下： 如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以 降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的பைடு நூலகம்解 代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的 防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来 的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。
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CRRT 的工作 原理
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弥散：溶质浓度差-对小分子物质 如尿素、肌酐、Na+、K+
对流：溶质和溶剂压力差-对小分 子物质、中分子物质如各种炎症介 质 吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等对炎症介质、细胞因子、内毒素
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目前CRRT包括9种技术：
连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合
CRRT在急诊危重症 中的应用
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定义
CRRT(continuous renal replacement thera py) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名 CBP(continue blood purification)；床旁 血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24 小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗 法以替代受损的肾功能。
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适应症
肾科
1.严重高血钾症：血清钾 >6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引 起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血 pH<7.20 血HCO3- < 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清 BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl)
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血液净化是把患者血液引至体外并通过一种 净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、 血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆 置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净 化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患 者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到 了广泛应用。
不断清除炎性介质
CRRT
清除多余水分
改善营养支持
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清除体内代谢废物、毒物
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随着CRRT 技术的成熟，广义的CRRT已不局限于肾 脏替代。其临床应用范围也愈来愈广，目前CRRT 技术已应用到多种危重病例的抢救，疗效日益肯 定。如严重感染、烧伤、外科手术后等多种原因 引起的急性肾衰竭(ARF)和多器官功能障碍综合征 (MODS)等重症患者均有较好的疗效，缓解病情， 为下一步治疗赢得了宝贵的时间， 取得了满意的 效果。
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其他
CRRT还能够有效地清除横纹肌溶解患者血液 中的肌红蛋白水平，减少肾损伤的发生。通 过直接清除毒物及代谢后的毒性产物，可作 为重症中毒治疗的有效支持措施。此外， CRRT还应用于严重电解质紊乱、恶性高热等 危重症的治疗。
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1 热量的丢失
注意
2 糖平衡的破坏 3 氨基酸的丢失
(CVVH/DF-ECMO) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路
(CVVH/DF-VVBP)
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特点
净超滤率可以很低 胶体渗透压变化程度小
基本无输液限制
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CR RT
血液动力学稳定 符合生理的净化方式 更好的维持体液平衡
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维持血液动力学稳定
纠正水电解质紊乱