CRRT在icu中的应用

领域最重要的进展之一

广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域


新技术的问世进一步扩大临床适用范围
是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施
急性肾衰救治现状

ARF院内发生率 5％，ICU内发生率35％，虽然医疗救治水平的 提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。 高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、 肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一 些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。
CRRT（CVVHD、CVVH、
CVVHDF）、IHD CRRT（CVVH、CVVHDF）
休克
营养 中毒 电解质紊乱
（败血症、ARDS）
烧伤 茶碱、巴比妥 严重高钾血症
CRRT（CVVH、CVVHDF）
CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) HP、IHD、CVVHD IHD、CVVHD
CRRT应用前景
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
CVVHD-连续静静脉血液透析
Continuous Veno-Venous HemoDialysis
CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过
Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration
CRRT技术的优势
接近人体生理的CRRT疗法
Access Return Replacement
P R I S M A
(pre or post dilution)
Effluent
目前CRRT常用的治疗模式
SCUF-缓慢连续超滤
Slow Continuous Ultrafiltration
CVVH-连续静静脉血液滤过
CRRT的缺点



需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其 剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后
连续性血液净化特点


以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断 地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆 水/每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分 与置换液成分达到一致 其作用是双向的
器官支持治疗指征

ARF开始CRRT治疗的指征


非梗阻性少尿（尿量<200 ml/12 h）或无尿；
严重酸血症（pH<7.1）； 氮质血症（尿素氮>30 mmol/L）；
高钾血症（K＋>6.5 mmol/L或血钾迅速升高）；
可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病 等） 进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；
CRRT在ARDS中的应用

清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降 补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症
CRRT对ARDS的影响

CVVH可改善ARDS肺水肿 CVVH可改善ARDS呼吸力学指标 CVVH可改善ARDS低氧血症 CVVH可改善ARDS炎症介质的清除
CRRT的概念
Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾替代治疗
基本概念
血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流
方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、 电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的 液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废 物和过多水分的作用。
Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345
CRRT指征与时机－(2)



血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS－重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CRF
血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜
与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子 （如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡， 使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液 中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体 内所需物质的治疗过程。
定义
旨在代替长时间受损的肾功 能而进行的任何体外血液净 化治疗，这种治疗应该24小 时/日持续进行.
血流动力血稳定
-CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不 断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符 合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定 性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好 的安全稳定性和耐受性
CRRT技术的优势
溶质清除率高
-CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续 性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒 症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的 效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症 毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值, 且尿毒症毒素平均浓度较高
急性坏死性胰腺炎


急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织， 以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质， 导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前 采用CRRT。 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改 善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。 调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。 输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。
CRRT治疗挤压综合征

源自文库
CRRT能清除肌红蛋白 (分子量17800) 预防ARF

CRRT在心肺旁路中的应用

凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻


白细胞计数下降
补体活化产物下降

减少其它炎症介质延迟释放
CRRT在慢性心力衰竭中的应用

对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为 稳妥 纠正其它生化异常

延长等待心脏移植时间
CRRT在肝性脑病中的应用

精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率
CRRT在药物中毒中的应用

超滤液中有所有的药物 重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相 关
–
–
原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升
CRRT指征与时机－(1)
1. 液体过负荷－保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡 4. 严重的电介质紊乱－恢复电介质平衡 5. 容量治疗受限－营养支持，补充胶体 6.严重的组织器官水肿 7.炎症反应－清除或吸附炎症介质 8.中毒－清除毒物或药物 9.恶性高热－降温


临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；
CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响

重症感染常并发MODS 心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭 死亡率是20％ 虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个 器官衰竭病死率100％
CRRT对炎症介质的影响

清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化
CRRT实施
建立血管通路
- 建立和维持一个良好的 血液循环通路是保证 CRRT顺利进行和透析 充分的首要条件 - 血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉
CRRT准备

一般物品准备 CRRT机 滤器 液体准备（备预冲液、 透析液、置换液） 病人准备
CRRT上机操作程序



CRRT在ICU中的应用
孙世泽
CRRT发展史

1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过 （CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简 单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤 器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶 质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不 需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为 CRRT。
Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345
CRRT指征
肾脏替代治疗指征

威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节电解质和酸碱平衡 营养补充 充血性心力衰竭清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质

由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功 能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多 非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治 疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改 名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。

连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学
开机 选则病人 选择治疗模式 按装管道 准备溶液 预冲管道 设置流速 调整抗凝剂 病人上机
CRRT治疗中的监测
CRRT监测记录
CRRT治疗注意事项

抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指
标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率 逐渐减慢） 合理按排输液
基础护理 血管通路的维护

CRRT治疗中血管通路

CRRT应用现状

CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患
者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段

全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗 美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比例已>50%
尿的形成
尿液的形成可分为三个步骤:
1. 透过无选择性的肾小球过滤血液而形 成大量的原尿，原尿包含水和低分 子量物质 2. 透过肾小管重吸收，在原尿里身体所 需的大部份物质(99%)会被选择性 地重新吸收回身体 3. 透过肾小管分泌专门的物质，通常都 是高分子量的、会被选择性地从血 液转运到尿液中


精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心 血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极 的营养合支持治疗 直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利 于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微 循环和细胞摄取氧能力的改善
CRRT应用前景
CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性 进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一, 已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围 以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性 坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合 症等.
CRRT技术的优势
营养支持
-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限 制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮 平衡,热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控 制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支 持及静脉用药提供了充足的保障.
CRRT技术的优势
清除炎性介质
-近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给 治疗MODS带来了新观念

高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率
透析方式的选择
表：ARF时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）
指征 单纯ARF 清除液体 临床诊断 肾毒性抗生素 心源性休克，心肺短路 IHD、PD SCUF、CVVH 透析方式
尿毒症
颅内压增高
复杂的ARF
蛛网膜下出血 肝肾综合征
切勿将导管移进移出


敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应）， 敷料在有需要时更换 导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子 后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管 封闭 清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用 含酒精的消毒剂
结束语

连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时 又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。 透析间隔的时间越长，波动的幅度越大，对机 体内环境的影响也越大，不利于各脏器功能的 恢复。因此寻求影响各脏器功能恢复的因素， 以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢 毒素应维持在什么水平，间歇期水负荷与酸碱 紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重 要课题。