儿童腺样体肥大的影像表现

• 4、儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的 好发年龄在3～8 岁,且以男童较多.
组织成分及发育特点
• 正常情况下,咽部有丰富的淋巴组织,鼻咽腔 顶壁有腺样体(咽扁桃体) ;咽峡两侧有腭扁 桃体;舌根处有舌扁桃体;在咽后壁、咽鼓管 口和咽隐窝处有明显分散的淋巴滤泡,构成 咽淋巴环。 咽淋巴组织在小儿时显著,10 岁以后逐渐萎 缩,多在青春期后退化消失。
鼻咽气腔形态
腺样体形态
• 弥漫性肿块形( 图9) 嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 单侧肿块形( 图11)
A/N 值与D 值
• 利用蝶- 枕骨结合面作为基点, X 射线垂直穿过腺 样体最大厚度的CT 冠状位扫描层面进行A/N 比率 的测量,结合临床认为, A/N≥0.71 为病理性肥大标 准和手术指征。 • 值得一提的是鼻咽气腔有效气道的前后径(D 值) , 在临床上有非常重要价值。Jeans等认为在多种 测量方法中, 最简单、快捷、可重复且与手术相关 性最好的是咽部气道的宽度, 他对38例儿童测量, 认为正常D 值在4mm 以上。国内学者邵剑波等研 究肥大组儿童鼻咽气腔有效气道的前后径D 值范 围在1~2.8mm, 均低于3mm, 符合Jeans 的观点。
儿童腺样体肥大的影像表现及 诊断标准
临床
1、腺样体又名增殖体（腺）、咽扁桃体、L u schka 扁桃体等。 2、位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜坡颅外面的 一团淋巴组织, 表面有4～5条呈前后方向的纵行深沟, 表面覆以假复层纤毛柱状上皮。 3、它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织 组成咽淋巴环(W aldeyer 环)。此环特殊的位置成为吸 入性或摄入性抗原最早接触部位, 是呼吸道第一道防 御门户。
二 X线表现
根据鼻咽部侧位X线片测量腺样体堵塞鼻 咽通气道的范围,以腺样体最突出点至颅底谷 面的垂直距离为腺样体厚度,硬腭后端至翼板 与颅底交点间的距离为鼻咽通气道的宽度,以 腺样体厚度与鼻咽通气道的宽度的比值判断。
• Elwary测量100 例3～7 岁即将行腺样体切除术儿童的A/ N 比,并与100名正常儿童对照, 发现肥大组A/ N 比为0. 652 ～0. 853 ,平均0. 713 ,而正常儿童组则为0. 499～0. 621 ,平均0. 583 ,两组间有显著的统计学意义,并确定A/ N 比在0. 68～0. 726 为中度肥大,A/ N 比≥0. 73 为病理性肥 大。 • 邹明舜报道106 例3～10 岁儿童,提出A/N 比≤0. 60 属正常 ,0. 61～0. 70 为中度肥大,A/ N 比≥0. 71 为病理性肥大。 • 李东辉等分析136 例2～13岁儿童,结果认为A/ N 比≤0. 66 为正常,大于0. 7 为肥大,大于0. 8 为显著肥大。 • 程万民等测量60 例4～14 岁儿童,认为A/ N 比≥0. 71 ,PAS ≤3 mm 为病理性肥大标准和手术指征。
近代免疫研究表明
• 这些淋巴器官在婴幼儿早期具有如胸腺可产生淋 巴细胞的功能。电镜也证实人体正常扁桃体内有 各种不同发育时期的淋巴细胞(80%～ 90% ) , 浆 细胞(5%～ 20% ) 和少数单核或多核白细胞。扁 桃体内约30%～ 40% 淋巴细胞为T 细胞, 增殖腺 内约25%～ 30% 淋巴细胞是T 细胞, 故它们对特 异抗原具有细胞调节免疫反应。因而, 不主张在儿 童生长期内轻易摘除扁桃体和增殖腺, 这样会减弱 鼻咽部和咽部的局部免疫反应。
• CT 观察与测量方法: ①标准CT 轴位, 主要观察鼻咽腔的 形态, 腺样体大小与形态, 咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、鼻 后孔的阻塞情况, 翼内外板( 肌) 、咽旁间隙, 邻近骨质有 无破坏, 鼻旁窦、中耳乳突等12项结构。 • ②以通过蝶- 枕结合层面的冠扫作为测量层面, 选择腺样体 最大截面及上、下相邻层面等3 个层面测量( 图1, 2) , 并求 出平均值; 或正中矢状面测量腺样体厚度与鼻咽气腔前后 径的比值; 鼻咽气腔有效气道的前后径大小; 鼻咽气腔有效 面积。 • ③同层动态CINE, 利用GE 公司Hispeed AW工作站, 选择 任意3 个层面测量( 图3, 4) , 求两两之间的面积最大差值( △S=118.04- 91.15) 。
鼻咽气腔形态
梯形 长方形
分型
• 儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型: • Ⅰ型单纯型,仅表现为鼻咽顶后壁增厚,形成肿块,前缘平直 或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔变形、狭窄,上气道变窄,临床 表现为打鼾,张口呼吸,睡眠不安等; • Ⅱ型, Ⅰ型并发鼻窦炎,除Ⅰ型的CT 表现外,同时有上颌窦 、筛窦黏膜增厚,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻甲肥大 和/ 或鼻中隔偏曲,临床表现为鼻塞,流脓鼻涕及阻塞性睡眠 呼吸暂停低通气综合征表现; • Ⅲ型, Ⅰ型并发分泌性中耳炎,除Ⅰ型的CT 表现外,还有咽 鼓管咽口粘连狭窄及中耳乳突积液即分泌性中耳炎的表现 。文献报道,慢性鼻窦炎、腺样体肥大、咽鼓管非机械性 阻塞等,都是小儿慢性分泌性中耳炎的常见病因 。临床表 现为不同程度的听力下降甚至耳聋,耳聋为传导性耳聋。
MRI诊断优点
• 首先,在MR SET1WI 鼻咽部正中矢状面图像上,由 于采取薄层断面成像可以直观显示腺样体本身,清 晰显示蝶骨体与枕骨斜坡之间的软骨接合部、鼻 后孔间隙、鼻甲、硬腭与软腭上缘的交界面、软 腭、会厌软骨等结构,非常容易画出A 线及N 线,及 测量PAS ,同时了解鼻后孔间隙、鼻甲大小、软腭 厚度及后突程度,利用MR 电影可动态观察鼻咽部 随呼吸运动的情况,大大丰富了诊断信息; • 其次,MR 扫描不受体位影响,可行任角度断面扫描 与图像重建,从而保证其正中矢状面图像的质量; • 第三,MR 是一种无创性检查,无X 线辐射危害,不影 响儿童生长发育和健康。
肥大组子弹形（图6）、山丘形（图7）为主
MRI诊断意义
• 长期以来儿童腺样体的临床诊断主要依据 鼻咽部X 线侧位片,而鼻内窥镜、纤维鼻咽 镜及鼻咽部触诊等方法在儿童较难接受,故 较少使用。 • 鼻咽部X 线侧位片可以了解腺样体的厚度及 其在鼻咽腔截面上所占比率大小,以及鼻咽 部有效气道的截面宽度。这样可帮助临床 确定儿童腺样体生长发育情况、有否病理 性肥大、是否需要手术治疗。
肥大组
• 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔均不同程度变形变窄( 图7, 8) , 不规则形28 例( 56%) , 横条形15例( 30%) , 完全闭塞 7 例( 14%) 。增大的腺样体呈软组织密度, 均匀一致, 与头 长肌相近, 呈弥漫性肿块形( 图9) 、嵌入鼻后孔肿块形( 图 10) 、单侧肿块形( 图11) , 静脉增强扫描呈轻- 中度强化, 其前缘呈光滑状24 例( 48%) , 波浪状26 例( 52%) , 咽隐 窝及咽鼓管咽口隐约可见29 例( 58%) , 显示不清21 例( 42%) , 不同程度的阻塞后鼻孔, 咽旁间隙均清晰,邻近骨质 均无破坏, 并发鼻旁窦炎23 例( 46%) , 中耳炎13 例( 26%) 。在垂直腺样体CT 扫描的轴位像上, 按照鼻咽镜分度方法 , 肥大组50 例的腺样体表现为: I 度3 例; II 度33 例; III 度 14 例。
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Hale Waihona Puke Baidu
病理
• 儿童腺样体肥大是鼻咽部腺样体因慢性炎 症刺激发生病理性肥大,导致鼻咽腔及气道 狭窄,当腺样体肥大堵塞鼻咽通气道的70 % 时,则影响邻近器官功能或全身健康,称为腺 样体肥大,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大 同时存在。伴发OSAHS（阻塞性呼吸睡眠 暂停低通气综合征），甚至危及生命。
纠结？－是否采取手术治疗
• 到目前为止, 鼻咽部X 线侧位片依然是临床 诊断儿童腺样体肥大的最常用方法。 • 但是它有很多的不足: 1、不能观察到咽隐 窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板( 肌) 、 咽旁间隙等组织或结构；2、不能进行腺样 体肥大的分度；3、 不能动态观察鼻咽气腔 的变化情况等。
三 CT表现 CT表现
扫描方法
PAS值测量
程万民等 测量60 例4～ 14 岁儿童,认为 A/ N 比≥0. 71 , PAS ≤3 mm ， 为病理性肥大标准和手 术指征。
正常组镰刀形（ ）、刀鞘形 正常组镰刀形（图4）、刀鞘形（图5）为主 ）、刀鞘形（ ）
• 正常组：镰刀形、刀鞘形，腺样体厚度较 薄,下缘凹陷或平直,但均不下凸； • 肥大组：子弹形、山丘形，腺样体饱滿、 下凸,象山丘样突出。在冠状面上腺样体表 现为“马鞍形”和“倒置梯形”。
四 MRI 表现
• 根据经典Fujioka 等 X 线平片测量法原理,即测量 腺样体最大厚度与自硬腭上缘到颅底蝶2枕骨的软 骨结合部的距离之比(A/ N 比) 以及后气道间隙(p haryngeal airway space ,PAS) 的宽度(软腭表面 与腺样体表面之间有效气道宽度) 。 • 采用SE 序列矢状面T1WI ,选择正中矢状面,分别 测量两条径线(图1 、2) :N 线,即从蝶骨体2枕骨斜 坡的软骨结合部后缘(O 点) 至硬腭与软腭上缘交 界处的连线N ;A 线,过O 点沿枕骨斜坡下缘作延长 线L ,取腺样体下缘最凸点作L 线的垂直线。分别 测A、N 值,计算A/ N 比
• 图1 鼻咽气腔N值
图2 腺样体A值
鼻咽气腔有效面积 Sn
CINE测量有效面积 Sn1
正常组
• 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔形态因层面 不同而不同, 其中, 呈梯形( 图5) 38 例( 76%) , 长方形( 图6) 12 例( 24%) 。咽隐窝 及咽鼓管咽口清晰或隐约可见, 双侧对称, 鼻后孔大部分畅通, 咽旁间隙清晰, 邻近骨 质无破坏。
• 因地域、年龄、个体差异，以上各组标准 稍有差别。 • 建议我院采用中华放射学杂志标准： 即，0. 50～0. 60 为正常,0. 61～0. 70 中 度肥大,0. 71 以上为病理性肥大。
参考文献：邹明舜. 儿童增殖体鼻咽腔比率测定的临床价值. 中华放射 学杂志,1997 ,31 :190.
• ①常规OML 鼻咽部轴扫, 扫描体位: 标准仰卧头颅 正位;扫描参数: OML 基线, 层厚3mm/5mm, 螺距 1.0。扫描范围: 以侧位作为定位线, 包括中耳乳突 进行螺旋方式扫描, 部分进行静脉增强扫描; • ②以蝶- 枕骨结合面为基点, X 射线垂直穿过腺样 体( 即是通过腺样体的最大厚度的截面) 进行冠状 位扫描; • ③同层动态CINE 模式, 选择鼻咽部腺样体最大截 面, 层厚3mm/5mm, 同层连续动态扫描, 间隔时间 1~3s。
• 儿童腺样体是呼吸道第一道防御门户, 在儿童生长 发育期内轻易摘除,会削弱鼻咽部的局部免疫功能 。 • 而病理性肥大的腺样体常并发多种疾病,后果严重, , , 应及时手术刮除。 • 所以确定腺样体肥大标准和手术指征十分重要。 • 国内外有关腺样体肥大的标准和手术指征,首选鼻 鼻 咽部X 线平片。 咽部X 线平片