消化系统评估 (2)

消化系统评估
（一）评估和观察要点
1.评估生命体征、年龄、意识、自理能力、心理状况、合作程度、过敏史。

2. 评估腹部外形，腹壁皮肤，腹壁静脉，及腹壁其他情况。

（二）操作要点
1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况。

2.可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常情况下，肠鸣音4~5次。

3.主要采取间接叩诊法，叩诊肝上下界时，主要沿右侧锁骨中线进行，如有胃泡鼓音可在左前胸下部肋缘以上叩到。

4.触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。

5.触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，再深压的基础上迅速将手松开；触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。

6.触诊肝时，右手应从脐水平，或从髂前上棘水平自下而上，逐渐向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。

7.以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。

胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。

先用大拇指用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气。

8.脾脏触诊一般采取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾。

（三）指导要点
1.腹部检查前，告知患者排空膀胱，取低枕仰卧位。

2.检查时指导患者两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做张口缓慢腹式呼吸。

3.叩诊过程中，嘱患者按照要求变化体位。

（四）注意事项
1.检查环境清洁、安静。

2.手及听诊器的体件保持温暖，避免患者局部受冷刺激紧张。

3.检查次序为先左后右，自下而上，由浅入深，先健侧后患侧，注意患者的反应与表情。

4.操作者位于患者右侧，面对患者，动作轻柔。

消化系统评估规程及评分标准
科室姓名时间考核人分数
项目评分标准及细则分
值
扣分及原因得
分
准备质量15分1.衣帽整洁，规范洗手、戴口罩。

2.患者知情同意，按检查要求排空膀胱。

3.温度适宜、安静整洁、光线适中，屏风遮挡。

4.用物准备齐全，听诊器、洗手液。

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4
4
操作质量70分1.将用物推至患者床旁，核对床号、姓名。

2.告知患者检查项目及目的、配合要点，询问患者有无需求并协助解决，协助患
者取检查体位。

3.视诊：患者平卧，检查者于患者右侧，观察腹部外形，腹壁皮肤，腹壁静脉，
胃肠型和蠕动波。

4.听诊：将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区。

主要听诊内容有：肠鸣
音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。

5.触诊：被检查者排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍
分开。

检查者立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂与腹部表面在同一水平。

检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，感受
腹肌紧张度。

然后以轻柔动作按顺序触诊。

（1）压痛及反跳痛：当检查者触诊腹部出现压痛后，用并拢的2~3个手指压于
原处稍停片刻，然后迅速抬起，如疼痛骤然加重，则为反跳痛。

（2）肝脏触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放
在右上腹部，随被检查者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝
肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复，逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为
止。

触及肝脏时，应详细体会并描述：大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏
动、肝区摩擦感、肝震颤。

（3）脾脏触诊：正常情况下不能触及。

如肿大需测量肿大程度。

（4）胆囊触诊：正常情况下不能触及，可探测触痛，检查时医师以左手掌平放
于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气，如
因剧烈疼痛而至吸气终止称Murphy征阳性。

（5）液波震颤：被检查者平卧，一手手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，检查者以
一手掌面贴于被检查者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁。

6.叩诊：一般采用间接叩诊法，叩诊肝、脾、胆囊的大小和叩痛，胃肠道充气情
况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。

7.口述检查结果，分析异常原因。

8.整理用物及患者衣物、床单位，协助患者舒适体位、咨询有无需要。

9.洗手，记录。

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终末质量15分1.程序正确，动作规范，操作熟练。

2.结果判断正确，能做出相应的护理诊断，能找出各护理诊断的依据及相关因素。

3.护患沟通有效，解释正确合理。

4.操作过程中关心患者，以病人为中心，确保安全。

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