子宫腺肌症-----程宇宏整理

子宫腺肌症-----程宇宏整理子宫腺肌症的常见问题一、什么叫子宫腺肌症？子宫腺肌症(adenomyosis)是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变。

以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。

子宫腺肌症多发生于30～50岁经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15％患者合并子宫内膜异位症。

可分为弥漫型和局灶型二类，后者又称为子宫腺肌瘤，不易与子宫肌瘤相鉴别。

根据病灶的浸润深度可分为三级：病灶仅浸润浅肌层、病灶浸润达中肌层、病灶浸润超过中肌层。

通俗地讲，就是子宫的肌肉和腺体发生了毛病。

子宫由三层组织组成，里面是子宫内膜，中间是肌肉，外面是一层和腹膜一样的浆膜。

正常情况，子宫内膜应在肌层下面，它们之间有界限。

假如子宫内膜和表浅的肌肉层受到损伤，如分娩、多次人工流产和刮宫等，子宫内膜将乘虚而入。

它们在子宫肌肉里生长发育，并刺激周围的肌细胞增生，就形成了子宫腺肌症。

在肌肉里的子宫内膜可以和正常的子宫内膜一样，随月经周期变化而出现周期性充血、水肿甚至出血，会引起强烈子宫收缩而出现剧烈下腹痛。

有时，子宫腺肌症只出现在子宫某一个部位，使局部子宫肌细胞明显增生形成肿块，这时称为子宫腺肌瘤。

但它实际上不是真正的肿瘤，并不含瘤细胞，和周围没有明显的界限。

二、为什么会得子宫腺肌症？真正的致病机制并不清楚。

多数学者认为与遗传、损伤（如刮宫和剖宫产）、高雌激素血症、病毒感染有关。

通过对子宫腺肌症标本进行连续切片检查，发现子宫肌层中的内膜病灶与宫腔面的子宫内膜有些是直接相连的，故一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。

此外，由于子宫内膜基底膜下缺乏粘膜下层，且子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长，故有人认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。

将手术取下的肥大子宫切开观察，可以发现有新鲜或陈旧的子宫肌层出血，这是异位的子宫内膜组织在子宫肌层造成的表现。

有些在子宫肌层的异位内膜组织甚至会有增殖、分泌、蜕膜化等类似月经周期的变化。

虽然对尸检及因病切除子宫的标本作连续切片检查，发现10～47％的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅70％有临床症状。

三、子宫腺肌症有何临床表现？以月经过多，进行性痛经为主要表现。

痛经程度严重，表现为持续性下腹痛、腰痛、肛门坠胀感伴有恶心呕吐。

常导致不孕或贫血。

继发痛经发生在年龄较长妇女，即年近40岁时，痛经逐渐加重，往往是痉挛性。

表现为生孩子后数年开始出现月经期小腹痛，而且通常越来越重。

一般要用止痛药，不少病人需要打止痛针。

有的妇女疼得在地上打滚儿，打止痛针也不能完全止痛，久而久之，打止痛针效果也越来越差，以至不能坚持日常工作。

痛经是由于在经期异位内膜水肿，出血，刺激肌壁痉挛性收缩所致。

月经量增多，经期延长，容易出现贫血，少数可有月经前后点滴出血。

这是由于子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加，及子宫肌壁间异位子宫内膜影响子宫肌纤维收缩之故。

妇科检查子宫增大，多数为均匀增大，但子宫正常大小甚至小于正常者也可有腺肌病存在。

质硬，有压痛。

少数患者可有结节状突起或表面不规则状。

在经期时子宫可增大，质地较平常时软，压痛可更为明显。

少数患者在行性生活时有疼痛感，面部生长痤疮、黄褐斑等。

四、如何诊断子宫腺肌症？中年生育期妇女，继发性、逐渐加重的痛经，应考虑有子宫腺肌病。

如伴有月经过多、经期过长、子宫增大，更应考虑子宫腺肌病。

B超检查最好在月经期或月经刚干净时，典型者表现为子宫均匀增大，肌肉间有许多散在小囊腔反射。

子宫碘油造影可见在一处或数处进入肌壁，形成憩室状影，但其阳性率只有20%左右，应与子宫肌瘤鉴别。

部分患者可做盆腔磁共振检查，以了解子宫肌层及病灶情况。

最终诊断还靠子宫大体和病理组织学检查。

五、子宫腺肌症患者能怀孕吗？子宫腺肌症常好发30至50岁的妇女，尤其是接进更年期的妇女。

通常这群病人多已完成生育任务，比较不用再担心不孕的问题。

但近年来，随着多次人流、刮宫患者的增加，二十多岁的年轻人、超过30岁仍未生育的女性患子宫腺肌症者亦并非少数。

对於这些患者来说，一旦得到子宫腺肌症最关心的问题，就是会不会影响生育能力导致不孕? 一般普遍认为严重的子宫腺肌症，尤其合并有子宫内膜异位症的患者，容易导致不孕。

这类病人子宫肥厚又容易有盆腔粘连等，不利于排卵及胚胎著床，自然怀孕率就不高。

幸运的是，年轻妇女有严重的子宫腺肌症并不多见。

如果是轻微子宫腺肌症患者仍是有机会怀孕的。

此外，如果是得到局限性的肌腺瘤，可以手术切除肿瘤保住子宫，未来仍有机会可怀孕。

那么，如果长腺肌瘤的患者怀孕了，孕期是否会有流产的危险？长局限性的肌腺瘤者怀孕了，是否会增加流产率，目前没有足够的文献可以证明。

如果是弥漫性的子宫腺肌症，流产的机率可能比较高。

六、子宫腺肌症怎样治疗？子宫腺肌症的治疗方法可以分为保守治疗及手术治疗两大类： 1. 保守治疗对於年轻还有生育需要的病人以及接近停经期的妇女，采用保守治疗尽量保住子宫免於全切除是首要考量。

近来，用于临床的缓释左炔诺孕酮的宫内节育器（商品名，曼月乐）可明显改善子宫腺肌症患者痛经和盆腔痛、月经过多等症状，为此类患者增加了一个治疗选择。

但药物治疗仍是主要的治疗方法，包括：(1) 非类固醇的抗炎症药物可以使症状得到缓解，如消炎痛、芬必得等止痛药。

(2) 口服避孕药也有效，周期服用不但可抑制排卵，有避孕作用，还可使子宫内膜和异位内膜萎缩，使经量变少，痛经消失。

但是对更年期妇女长期使用并不适当。

副作用有恶心、呕吐、乳胀、突破性出血和体重增加等。

目前多用于未婚或暂无生育要求又痛经明显的轻度患者。

但停药后痛经多又复发。

(3) 丹那唑，可以阻断子宫腺肌症组织的芳香酵素活性，抑制下丘脑、垂体，且直接作用于卵巢，降低FSH、LH以及E、P水平，也可直接与子宫内膜的雌、孕激素受体结合，导致子宫内膜萎缩，引起闭经，称假绝经疗法。

近年研究还证明，达那唑可通过免疫调节作用，抑制内膜细胞的增生。

服药期间月经会暂停，因此不再痛经，持续吃药三个月到六个月就可以使子宫肌层变薄，子宫也变小。

副作用有低雌症状，如乳房变小，阴道干燥、出汗、潮热等。

此药为雄性激素衍生物，长期服用可能会出现声音低沉、青春痘、长胡子等副作用。

此外还可导致脂代谢异常及肝功能受损，故心、肝、肾功能不全者禁用；治疗期间，应同时服用保肝药并监测肝功。

(4) 米非司酮，为人工合成的19-去甲睾酮衍生物，因与孕酮受体有强的结合力，而产生强抗孕酮作用，引起闭经，缓解疼痛。

早些年广泛用于抗早孕，近年来有作者试用于治疗内异症，证明有一定临床疗效。

停经3~6周后恢复正常月经，复发率高。

有学者报道100mg/d×3月，症状改善，但是病变依旧；50mg/d×6月，则症状与病灶均有好转。

国内试用低量长疗程治疗，月经第二天开始，10mg/d，连服6个月，目前尚处于摸索阶段。

(5) 孕三烯酮（内美通），其作用机理是抑制垂体FSH、LH分泌，与孕激素受体有强的结合能力，与雌激素受体结合能力弱，故有强抗孕激素及中度抗雌激素作用。

小剂量治疗即可起到良好效果，适用于各种类型的内异症。

由于药物在血浆内半衰期长达24h，故用药方法为每周2次，每次2.5mg，月经第一天及第四天服用，以后每周服药时间固定不变，6个月为一疗程。

内美通治疗内异症优于达那唑，副作用较达那唑轻，复发率低，妊娠率高，且服法简便。

但价格较贵。

(6) GnRHa（诺雷得、达菲林等），是近年来治疗内异症安全有效的新药，为人工合成的天然GnRH类似物。

正常情况下，GnRH以微量脉冲式从下丘脑释放，与垂体表面的受体结合，形成受体—配体复合物，经内化运输到细胞内，刺激垂体释放LH和FSH。

人工合成的GnRHa与垂体促性腺激素受体亲和力较正常GnRH 强100倍。

故用药后，开始阶段短期内，因绝大部分受体被占领和内化，血浆FSH、LH及E2一过性增加约持续1周左右。

药物持续作用大约10~15天左右之后，垂体表面受体量急剧减少，这种现象即为受体下调作用，从而LH水平显著下降，称药物性垂体切除，最终使卵巢类固醇激素减少。

由于GnRHa是一种缓释剂，可恒定向血液中释放GnRH，故有效地抑制垂体—卵巢系统，使血清E2的水平维持在绝经期后水平（给药后15天，E2<50pg/ml），使子宫内膜萎缩。

一般停药后75天排卵，90天恢复月经。

GnRHa治疗内异症疗效好，可使患者临床症状完全缓解，病灶明显缩小。

GnRHa 治疗内异症改善率为85%~90%，腹腔镜下病灶改善率为50%~80%，妊娠率为40%~60%，复发率为16%~59%。

但该药价格昂贵。

GnRHa药物副作用少，主要是雌激素水平过低引起类似绝经期综合征表现及骨质丢失、乳房变小、阴道干燥、出汗、潮热、血管舒缩功能障碍。

严重程度因人而异，但一般患者均能耐受，多于停药后恢复。

该药无达那唑、内美通所引起的体重增加、痤疮、肝功损害等副反应。

长期应用GnRHa所致的严重低雌状态（E2<20pg/ml）可能引起钙代谢异常，从而增加骨质疏松症的危险，大多数患者停药后即可恢复。

对需要12个月或更长时间重复治疗的复发病例，为消除这一副作用，可采用反向添加治疗，即在GnRHa 应用的同时加用小剂量雌激素或雌、孕激素替代疗法（HRT），使E2浓度维持在30~45pg/ml，既不刺激病灶生长，又可维持正常骨代谢，使血清中骨代谢指标维持在正常范围。

从而可以维持治疗或延长治疗时间。

上述这些药物都是暂时缓解症状，控制病情，一但停药一段时间，病灶会逐渐回复原状，没有任何药物能根治此病，且费用昂贵，因此只适用於年轻还有生育需要的病人。

2. 手术治疗对於局限性的肌腺瘤，只要手术将肌腺瘤切除即可，子宫可以保留，部分病例可采用腹腔镜下子宫腺肌瘤切除的微创术式。

如果是弥漫性的子宫腺肌症，可以手术将子宫壁切薄，再给予术后药物治疗，是有机会受孕的，不过一段时间仍有复发的可能。

近年来，也有采用子宫动脉栓塞介入治疗子宫腺肌症并获得成功的报道。

以上这些保留子宫的手术方法适用于有生育需求的病患。

至於35岁以上、已完成生育任务、苦于严重痛经或经血过多影响生活品质的病人，手术切除子宫是最有效也是最常用的治疗疗法。

近年来，国内外学者开始用宫腔镜治疗子宫腺肌症，挖除子宫内膜后月经大大减少，有的不再来了，痛经也明显见好。

3. 怀孕孕期卵巢排卵被抑制，不来月经，对于子宫腺肌症病灶本身即具有治疗作用。

对于想生育的年轻病患，最好趁保守疗法仍有效未复发之际，赶快尝试受孕，仍有机会成功怀孕的。

有报道统计，腹腔镜下病灶挖出术+体外助孕，治愈率达到95%。

七、子宫腺肌症会癌变吗？子宫内膜异位症(EM)恶变的发生率以往认为0.7%%～1.0%，最近认为≥2.5%。