医学神经内科教学查房
神经内科教学查房
既往史：既往有高血压病史40余年，血压最高 150/90mmHg，现规律口 服“硝苯地平缓释片10mg 2次/日”，血压控制不详；冠心病病史40余年， 房颤病史1年，现规律口服“冠心疏通胶囊 0.3g 3粒/次 3次/日”；糖尿病 病史8年，现规律口服“瑞格列奈片 2mg 2次/日，二甲双胍片 0.5g 3次/ 日”，血糖控制不详；
01
1.脑出血：临床症状可 表现为突发头痛、恶心、 呕吐，伴一侧肢体无力， 发病较脑梗死进展快，严 重时伴意识障碍，血压持 续增高，行脑CT可见高密
度影，可鉴别。
鉴别诊断
02
2、蛛网膜下腔出血： 急性起病，头痛剧烈，常 难以忍受，伴恶心、呕吐、 意识障碍等全脑症状，查 体可见脑膜刺激征阳性，
头Hale Waihona Puke CT有助于诊断治疗上予以强化稳定斑块、改善供血、清除自由基、保护线粒体、加强 侧枝循环、抑制脑水肿、纠正电解质紊乱、补液、对症支持治疗，于静脉溶 栓后24小时加用“双联”抗血小板聚集。
患者于9月19日病情进展加重，神志呈昏睡状态，右侧肢体偏瘫，余查体 同前，再次复查颅脑DWI示：1.原“左侧小脑半球、小脑扁桃体、小脑蚓部 急性大面积脑梗塞，延髓左侧份局限急性梗塞灶”复查，较前范围扩大。2. 左侧颞叶、枕叶、左侧丘脑及放射冠区、右侧枕叶新增急性脑梗塞。考虑为 进展性卒中，结合其房颤病史，仍为心源性栓塞，累及左侧大脑后动脉可能 性大，预后欠佳。患者于9月20日神志呈浅昏迷状态，呼吸费力，血气分析 示：PCO252.1mmHg，PO250.3mmHg；考虑二型呼吸衰竭，向家属交代病 情后家属拒绝气管插管、呼吸机辅助通气等抢救措施，签字后自动出院。
03
3.颅内占位病变：慢性起 病，某些硬膜下血肿、颅内 肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中 样发病，出现偏瘫等局限性 神经功能缺失症状，有时颅 内压增高征象，视乳头水肿 明显，CT/MRI检查可见颅
教学查房(脑出血)
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
神经内科脑卒中护理教学查房教案
护理教学查房教案用，为预防脑卒中，降低发病率，致残率奉献自己的力量。
因为每个脑卒中患者的背后，都是一个家庭的重负。
愿所有的脑卒中患者都能尽快的回归家庭，回归社会。
具体授课内容安排一、场景1开始时间：2022年6月13日15： 00地点：医办室参加人员：总带教老师（主持人），轮转护士1、实习护士1、实习护士2、实习护士3、实习护士4、实习护士51、主持人：各位同事，各位同学大家好，今天我们对急性脑梗死这一疾病进行护理教学查房，护理教学查房是临床护理教学很重要的一环，通过查房使我们对患者的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的理论知识，提升临床教学水平和学生临床护理思维综合能力。
好，现在由轮转生1汇报病例。
2、轮转护士1：汇报病例：患者XX,男性，61岁，主因左侧肢体无力2天于2022年6月3日10： 59分入院。
入院时患者神志清楚，言语流利，理解力，计算力，定向力正常。
入院时体温36. 7℃,脉搏78次/分，血压149/9ImmHg,呼吸17次/分。
患者自理能力评分90分，跌倒/坠床评分0分，压疮评分21分，专科评估：左上肢肌力5-级，左下肢轻瘫试验阳性，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常，深浅感觉正常，左侧指鼻试验正常，快速轮替试验笨拙。
双侧巴氏征阳性，NIHSS评分1分。
•诊断：急性脑梗死•辅助检查（阳性体征）：便红细胞0-1个/HP,脂肪球1-3个/HP,隐血试验弱阳性。
三次餐后2小时血糖＞11. lmmol/L,诊断2型糖尿病。
甘油三脂2. 01mmol/L,高于正常。
MRI：右侧基底节区，放射冠区急性脑梗死。
MRA：大脑前动脉A1段局限性狭窄，双侧大脑中动脉狭窄，左侧大脑后动脉P2段血管管腔局限性狭窄。
颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚，右侧锁骨下动脉斑块形成。
此次病灶为右侧大脑中动脉狭窄所致。
•医嘱给予急性脑梗死护理常规，内科一级护理，低盐低脂饮食，间断鼻导管吸氧2L/min,心电监测，阿司匹林，氯噬格雷抗血小板聚集，他汀类药物阿托伐他汀钙片稳定斑块，醒脑再造胶囊醒脑开窍，活血化瘀药物血栓通改善循环，丁苯配类药物促进侧支循环的建立等对症治疗。
护理教学查房记录
护理教学查房记录日期：2024年10月10日地点：XX医院主管医生：XX教授学员：XXX、XXX、XXX查房内容：1.患者基本情况：今天共查房10名患者，其中男性6人，女性4人，年龄范围在30岁至70岁之间。
病种涵盖了神经内科、消化内科、心血管内科等多个科室。
2.重点病例讲解：选取了一位神经内科患者进行了重点讲解。
患者为一名50岁的男性，主诉头晕、手脚无力等症状。
通过详细询问、体格检查和相关检查结果，初步诊断为脑血管意外引起的脑缺血。
详细介绍了患者的病情、治疗方案和护理重点。
3.护理技术演示：在查房过程中，为了加强学员们的实践操作能力，重点演示了各科室常见的护理技术。
包括导尿、静脉穿刺、皮下注射等操作。
强调了操作的注意事项、操作规范和安全要求。
4.疾病知识普及：在每位患者的病情讲解中，都结合相关疾病的病因、病理生理、临床表现以及护理措施等方面进行了知识普及。
学员们通过参与讨论，提出问题及解答，不断提升了对疾病的认知水平。
5.护理计划制定：根据患者的病情和治疗方案，学员们制定了个性化的护理计划。
包括对患者生理、心理、社会等多方面的评估，制定并实施了相应的护理措施，以提供良好的护理服务。
6.医患沟通培训：通过模拟患者与医生及护士的对话，在查房过程中进行了医患沟通的培训。
提醒学员们在与患者交流时要注重用简单易懂的语言，并提供充足的时间给患者表达自己的问题和需求。
同时也强调了护士作为患者的代言人，在医患间起到了重要的桥梁作用。
7.临床技能训练：根据学员们的需求和课程安排，对一些常见的临床技能进行了实操训练。
包括插管、换药、压疮护理等方面的操作。
通过反复演练和指导，提高了学员们的技术水平和操作熟练度。
总结：本次教学查房旨在加强学员们对临床护理的理论与实践结合的能力。
通过对不同科室的患者进行查房、讲解和技能演示，学员们对不同病情的护理要点有了更清晰的认识，同时也提升了自己的操作技能和护理质量。
医患沟通和护士角色的培训更是让学员们意识到护士在临床护理中的重要性，以及如何更好地与患者、医生合作。
神经内科教学查房
七、上消化道出血
❖ 较常见严重并发症 ❖ 表现：呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便 ❖ 发生率达30%：病情越重，发生率越高 ❖ 合并上消化道出血者预后差，病死率较高 ❖ 一般发生在急性期，多发生在发病数小时内
❖ 处理：禁食、应用止血抑酸药物
八、心脏损害
❖ 小脑：以急剧眩晕、剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发 症状，早期神志清醒，很快进入昏迷。小脑出血不 出现运动功能障碍。
❖ 脑室：若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高， 高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。
ICH意识分级
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
GCS评分 意识状态
主要体征
14～15
13 10～12
急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可 略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿 带。
急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信 号，周围有水肿带。
亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号， 周围伴有水肿。
慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号， 血肿周围含铁血黄素低信号环明显。
治疗
控制脑水肿。
一、一般治疗
1. 卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升 高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研 究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的 患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。
❖ 问题性研究:入院时收缩压>160mmHg与血肿扩大相关 ❖ ICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血
肿周围脑灌注，目前尚不明确
ICH（中国CVD指南）
《神经内科教学查房》课件
01
02
03
04
如脑梗塞、脑出血等，与高血压、动脉粥样硬化等有关。
脑血管疾病
如脑膜炎、脑炎等，多由细菌、病毒等感染引起。
神经系统感染性疾病
如帕金森病、阿尔茨海默病等，与年龄、遗传等因素有关。
神经系统退行性疾病
如多发性神经根炎、糖尿病性周围神经病等，病因复杂多样。
教学用具
根据需要准备一些医疗设备，如听诊器、血压计等，以便在查房过程中进行必要的检查。
医疗设备
04
CHAPTER
教学查房的实施
总结词
了解患者病史
详细描述
在神经内科教学查房中，病史询问是重要的一环。医生需要详细询问患者的病史，包括现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的病情和可能的病因。
总结词
全面评估患者状况
神经内科教学查房
目录
神经内科概述教学查房的目的和流程查房前的准备工作教学查房的实施教学查房的总结与反馈典型病例分享
01
CHAPTER
神经内科概述
神经系统由大脑、脊髓以及周围神经组成，负责调控人体的感觉、运动、思维、情绪等活动。
大脑是神经系统的核心，负责思考、记忆、语言、意识等高级认知功能。
脊髓负责传递大脑与周围神经之间的信息，维持身体的自主运动和平衡。
培养医患沟通能力
强调医疗质量和安全的重要性，培养学生在临床实践中关注医疗质量和安全，降低医疗差错和事故的发生率。
提升医疗质量与安全意识
病例选择与准备
选择具有代表性的神经内科病例，提前通知学生预习相关理论知识，准备好病例资料和问题。
病例讨论与问题解答
组织学生进行病例讨论，提出相关问题并进行解答，引导学生主动思考、积极参与讨论。
神经内科教学查房规范
教学查房规范（一）查房前准备：1、教学查房人员准备：查房主持人、下级医师，学生。
教学查房所在科室的实习生、研究生、进修生无特殊原因必须参加，病例的管床医师也必须参加，查房主持人所管的下级医师尽可能参加。
观摩人员包含:医院教学管理人员（或考官）、非本科室的医生及研究生，如查房主持人的上级医师参加,做为观摩人员参加。
2、病例的准备：一般选择有教学意义的典型病例，病例应选择本专业的多发病、常见病种，且经过治疗有明显治疗效果的患者。
要提前做好患者的思想工作，得到配合与理解。
3、教学查房前2天，查房主持人通知学生要做好该病种资料的复习。
教学查房前查房主持人及学生应熟悉患者及病情，并做好相关准备工作（病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械等：包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔等。
）.(二）教学查房过程分三阶段：第一阶段：（时间约15分钟）示教室查房：2个内容(暂无示教室科室可用办公室代替)1、首先查房主持人提出教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容。
有观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室。
2、主管该患者的实习医师将病历交查房主持者，向主持者脱稿报告病例，包括病史、症状、体征、辅助检查、初步诊断和治疗情况。
由主管病床的医师作补充说明。
查房主持人以向学生提问或向患者追问病史的形式帮助学生明确病史的主线，补充遗漏或纠正错误,并可对病例作简要评价，目的是帮助学生掌握病史采集和书写的重点，纠正不规范的书写内容.第二阶段：病房查房（约15分钟）,1个内容。
到病房进行印证。
由管床实习生进一步询问病情和进行体检操作，特别是专科检查，主要是与诊断及鉴别诊断有关的检查。
查房主持人应注意观察其手法、顺序是否规范，认证是否准确，操作是否熟练,体检时与患者的沟通交流和人文关怀如何，特别要引导学生注意所查病例重要的阳性体征及其在病程演进中的变化。
查体指导重点选择阳性体征和重要的阴性体征,以尽量减少床边的时间。
《神经内科教学查房》课件
常见疾病的病因与发病机制
神经元的损伤
探讨神经退行性疾病的发病机制以及神经元的损伤 和修复过程。
脑部疾病的发病机制
解释脑部疾病的发病机制，如炎症、缺血和病毒感 染等。
脊髓损伤的原因
分析脊髓损伤的多种原因，包括事故、疾病和肿瘤 等。
疾病临床表现与体征
帕金森病 脑卒中 癫痫
震颤、肢体僵硬、动作迟缓 突发瘫痪、言语障碍、视力改变 突发抽搐、意识减退、注意力障碍
副作用与禁忌
讲解治疗药物的常见副作用，并详细阐述禁忌症和 注意事项。
预防与康复措施
1
生活习惯调整
通过合理饮食、充足睡眠和适度运动等方式预防神经疾病。
2
康复训练
制定个性化康复计划，利用物理疗法、言语疗法和职业疗法等帮助患者康复。
3
心理支持
提供患者和家属的心理支持，帮助他们应对疾病带来的困难和不适。
2
实验室检查
进行相关检查，包括血液、脑脊液等，以了解患者体内情况。
3
影像学检查
利用MRI、CT等技术进行神经影像学检查，帮助诊断和治疗。
典型病例讲解
帕金森病
讲解帕金森病的起因、症状、 治疗方法和康复措施。
脑卒中
介绍脑卒中的分类、危险因 素、急救措施，以及康复过 程中的护理。
癫痫
病因、发Байду номын сангаас类型以及抗癫痫 药物的应用和不良反应。
《神经内科教学查房》PPT课件
欢迎来到《神经内科教学查房》PPT课件！一次引人入胜的旅程，将深入探讨 疾病诊断与治疗方案、病例分析、病因与发病机制、临床表现与体征、诊断 方法与影像学表现、药物应用与禁忌、预防与康复措施。让我们开始吧！
疾病诊断与治疗方案
神经内科专家教授查房集录教学文案
神经内科专家教授查房集录蛛血内科治疗：“四镇，三降，二抗，一引流”四镇：镇静（安静休息）镇痛镇吐镇咳三降：降血压降体温降颅压二抗：抗纤溶抗脑血管痉挛一引流：脑室空刺外CSF外引流术跟老师查房记录：脑梗病人，血压高时不要急于降压，尤其是前一周。
只要血压不高于180，不要轻易降压，为的是保持脑组织血流灌溉，降压过早宜加重梗塞造成新的梗塞！教授查房：SAH的病人在没有完全清楚出血原因之前，应慎有脑脊液置换方法，这样可能会加据再出血，因为置换可能使颅内压不稳定而再出血1.对于缺血性脑血管病，降压要慎重，特别是后循环缺血；2.对于脑叶等非常见部位出血，又无高血压病史，需查CTA或DSA 排除血管畸形；3.对于意识障碍的烦躁病人慎用安定类药物，一则不利于意识变化的观察，其二防止出现呼吸抑制；4.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害。
发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病匡培根教授查房时说:考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断.查房时记在小本子上老师的一句话：蛛网膜下腔出血：一过性意识障碍，头痛，呕吐，颈强直。
晚期多发性硬化可出现Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。
Lhermitte征可见于以下疾病：放射性脊髓病、多发性硬化。
桥脑出血四联征：针尖样瞳孔，高热，昏迷，呼吸节律改变。
神经纤维瘤病：咖啡牛奶斑。
MELAS综合征特点:M: mang --盲:偏盲或皮质盲E: EP-癫痫L: lactic acid--乳酸增高A: ache:发作性头痛S: stroke:卒中样发作非常棒而且很适用！我也来一个吧：丘脑损害的特殊失语综合征：复述好，命名障碍重；朗诵好，理解有障碍。
（-------------------------------------------------华山医院阿邬老师的总结）沈定国教授语录之一头抬不起来考虑三种病，1 ALS，2多发性肌炎，3脂质沉积病上个月陕西省神经分会病例讨论就是一个女性，头抬不起来，最后病理是脂质沉积病教授经常说的口头禅：只有理论和实践相结合才能更好的提高自己。
神经内科住院医师教学查房
亢进 浅反射消失 减弱或消失
（+）
（-）
无，或废用性萎 明显，早期出
缩
现
无可有多数无常有较广偏瘫、单瘫、 多局限 截瘫或四肢瘫
诊疗根据：
1、患者病史（既往病史、家族史、发病经 过等）；
2、查体见局灶性神经功能缺损； 3、辅助检验头颅CT、头颅MRI等
鉴别诊疗：
1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞； 2、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变
问题
脑梗死旳常见并发症有哪些？
抗血小板治疗：
抗血小板汇集药物能阻止血小板活化、粘 附、汇集、预防血栓形成。
阿司匹林在神经科旳应用
氯吡格雷在神经科旳应用
抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；
中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸
康复治疗：生命体征平稳旳前提下宜尽早进 行，有利于神经功能恢复，降低致残率。
大脑中动脉血栓形成：
皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头 面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；
中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。 主干闭塞：则同步有中央支、皮层支闭塞体现，
且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致 脑疝而死亡。
大脑前动脉血栓形成：
近端闭塞：临床体现不完全或无症状。 远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于
上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。 双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑
半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失 禁，抢握等原始反射。
椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕 吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失 调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。
基底动脉主干闭塞：除上述体现外严重者 可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强 直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。
神经内科教学查房ppt课件
脑梗死
辅助检查
2）核磁共振（MRI) MRI可清晰显示早期缺血性 梗死、脑干、小脑梗死、静 脉窦血栓形成等，梗死灶T1 呈低信号、T2呈高信号，出 血性梗死时T1相有高信号混 杂 MRI弥散加权成像(DWI) 可早期显示缺血病变(发病 2小时内)，为早期治疗提供 重要信息
脑梗死
辅助检查
3）血管造影DSA、CTA和MRA 可以发现血管狭窄、闭塞及其他血 管病变，如动脉炎、moyamoya病 、动脉瘤和动静脉畸形等，可以 为卒中的血管内治疗提供依据
神经内科教学查房
归纳病史特点
1.患者，男性，56岁；
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2.因“口齿不清伴右侧肢体发力18小时”入院；
3.查体：神志清，精神软，反应略迟钝，瞳孔等大等圆，光反 可，眼球活动自如，口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略 右偏，双耳粗测听力下降，颈软，四肢肌力检查右侧5-级， 左侧5级，肌张力适中，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分3分， 洼田饮水试验2级。 4.否认高血压、糖尿病、吸烟等危险因素 5.辅检：2017.5.12本院头颅CT示左侧尾状核头部脑梗死。
我国目前溶栓率常年徘徊 在2%左右（，美国达8.5% ，我院2016年为5%，今年 目标8%）
4.5小时到院的脑梗死患 者，我国溶栓率14.7%， 美国70%
静脉溶栓排除标准
1、发病＜3小时静脉rtPA溶栓
近3月有明显的头颅外伤或卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 近3月有脑梗死，不包括腔隙脑梗死 近7天有不可压迫部位的动脉穿刺 颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）
静脉溶栓排除标准
活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板 ＜100 X 109/L 最近48小时内接受肝素治疗，致aPTT＞正常范围上限 正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒 血糖＜2.7mmol/L CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）
周围神经病-教学查房
• 复发性 或进展 性
分类依据
突出症状
病变纤维大小 病理改变
• 纯感觉性或 以感觉障碍 为主（如糖 尿病性远端 多发性神经 病）
• 大纤维神经 病
• 小纤维神经 病
• 纯运动性或 以运动症状 为主（GBS）
• 混合型（多 见）
• 自主神经性 （少见）
• 轴索性
• 脱髓鞘 性
• 混合型
糖尿病周围神经病
（diabetic peripheralneuropathy） 单神经病 多发周围神经病 糖尿病 糖尿病治疗有效果
吉兰-巴雷综合征
（guillain-barre syndrome）
1. 急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病
(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)
脱鞘。 听神经受损：中耳炎，听神经瘤。 舌下神经麻痹： 正中神经麻痹：腕管综合征 尺神经麻痹： 坐骨神经受损：炎性，压迫。
多发性神经病
（Multiple neuropathy）
通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累 病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显 感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部症
2. 急性运动轴索性神经病
(acute motor axonal neuropathy，AMAN)
3. 急性运动感觉轴索性神经病
（acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN）
4. Fisher综合征
（Miller Fisher syndrome，MFS）
5. 急性泛自主神经功能不全
神经内科教学查房病例
WORD格式整理神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：7.20 主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑神经炎学时： 2 记录：参加人员：缺席人员：查房目的：面神经炎诊断及治疗查房重点：面神经炎诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1.患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院；2.患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。
无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。
为求治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。
患者自发病以来精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显改变。
3.既往体健。
否认高血压、糖尿病病史；4. 查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。
神志清楚，言语清晰。
左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。
双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。
腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。
四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。
入院诊断：面神经炎2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：1.患者，中年男性，因“突发口角歪斜1天”入院。
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4.5小时到院的脑梗死患 者，我国溶栓率14.7%， 美国70%
静脉溶栓排除标准
1、发病＜3小时静脉rtPA溶栓
近3月有明显的头颅外伤或卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 近3月有脑梗死，不包括腔隙脑梗死 近7天有不可压迫部位的动脉穿刺 颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）
2、发病3-4.5小时静脉rtPA溶栓补充条件
年龄大于80岁 基线NIHSS＞25 口服抗凝剂，无论INR值为何 影像学证实缺血损害大于1/3大脑中动脉供血区 同时具有糖尿病和缺血性卒中史
机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势
4.否认高血压、糖尿病、吸烟等危险因素
5.辅检：2017.5.12本院头颅CT示左侧尾状核头部脑梗死。
诊断及诊断依据？
（Diagnosis）
定位：左侧基底节区 依据：1.口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略右偏，
四肢肌力检查右侧5-级，左侧5级； 2.头颅CT示左侧尾状核头部脑梗死
定性：脑梗死 依据：中年男性，突发起病，表现为右侧肢体发力、
神经内科教学查房
归纳病史特点
1.患者，男性，56岁；
2.因“口齿不清伴右侧肢体发力18小时”入院；
3.查体：神志清，精神软，反应略迟钝，瞳孔等大等圆，光反 可，眼球活动自如，口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略 右偏，双耳粗测听力下降，颈软，四肢肌力检查右侧5-级， 左侧5级，肌张力适中，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分3分， 洼田饮水试验2级。
多数病例发病24小时后逐渐显示 低密度梗死灶
头颅CT是最方便、快捷和常用的 影像学检查手段
缺点：对脑干、小脑部位病灶及 较小梗死灶分辨率差
脑梗死 辅助检查
2）核磁共振（MRI) MRI可清晰显示早期缺血性
梗死、脑干、小脑梗死、静 脉窦血栓形成等，梗死灶T1 呈低信号、T2呈高信号，出 血性梗死时T1相有高信号混 杂 MRI弥散加权成像(DWI)
口齿不清，头颅CT排除出血
经头颅MRI检查证实
脑梗死 概念
脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种 原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性 坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征
脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%
脑梗死 TOAST分型
①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型
静脉溶栓排除标准
活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板 ＜100 X 109/L 最近48小时内接受肝素治疗，致aPTT＞正常范围上限 正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒 血糖＜2.7mmol/L CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）
静脉溶栓排除标准
病因？ （Pathogeny）
病因
1.动脉粥样硬化：血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟；
2.非动脉粥样硬化：夹层动脉瘤，烟雾病，纤维肌肉发育不良，感染性血 管病炎，遗传性疾病；
3.心源性脑卒中：心脏瓣膜病和心内膜病变，心律失常，先天性心脏病 ， 心脏黏液瘤
4.血液系统疾病：抗磷脂综合征 ，血小板异常，高粘血症，镰状细胞贫 血，蛋白c和蛋白S缺乏症
5.其他病因及致病因素：高同型半胱氨酸血症，偏头痛型卒中，妊娠，口 服避孕药
该患者病因不明，需要继续进行血管评估，完善心脏检查，以及抗心 磷脂抗体、血管炎相关检查等
脑梗死 病理生理
急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemic penumbra)组成
坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量 存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该 区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能
可早期显示缺血病变(发病 2小时内)，为早期治疗提供 重要信息
脑梗死 辅助检查
3）血管造影DSA、CTA和MRA 可以发现血管狭窄、闭塞及其他血 管病变，如动脉炎、moyamoya病 、动脉瘤和动静脉畸形等，可以 为卒中的血管内治疗提供依据
DSA是脑血管病变检查的金标准， 缺点为有创、费用高、技术条件 要求高
缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病 理学基础
缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗 (therapeutic time window，TTW)
鉴别诊断？ （ differential diagnosis ）
脑梗死 辅助检查
1） CT检查
发病后应尽快进行，虽早期有时 不能显示病灶，但对排除脑出血 至关重要
时间就是大脑
争取时间 挽救大脑
每一分钟将会死亡190万个神 经元，140亿个神经突触以及 7.5英里长有髓神经纤维
静脉溶栓
1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性 2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年） 2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓 时间窗提高了1.5小时。 溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文 献前所未有。
脑梗死 一般治疗
（1）保持呼吸道通畅及吸氧 （2）调控血压 （3）控制血糖 （4）降颅压治疗 （5）吞咽困难治疗 （6）发热、感染 （7）上消化道出血 （8）水电解质紊乱
（9）心脏损伤 （10）癫痫 （11）深静脉血栓、肺血栓
脑梗死 特殊治疗
超早期溶栓、取栓治疗
抗血小板治疗 抗凝治疗 细胞保护治疗 外科治疗
脑梗死 辅助检查
4）TCD
对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环 建立情况有帮助，目前也有用于溶栓治疗监测
缺点：由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操作人员 技术水平影响
5）超声心动图检查 可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂，对 脑梗死不同类型间鉴别诊断有意义
诊疗计划？ （ treatment planning ）