神经内科教学查房(脑出血)
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教学查房(脑出血)
5.引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
脑出血教学查房
县医院脑出血教学查房教学査房要求每位学生参加不少于1次，并落实具体的时间和内容，保持相对固定。
查房时间以1小时左右为宜。
一、查房前准备1,主持教学査房医师（1）病例准备：教学查房应按照住院医师规范化培训要求、专科医师培训标准、教学大纲、实习大纲等要求确定教学目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），病例应是本专业的常见病、多发病，且经过治疗有明显疗效的患者。
要提前做好患者的沟通工作，得到配合与理解。
（2）教学准备：主持教学査房的医师事先要通知住院医师和实习医师所査的病例床号，教学查房前主持查房医师应熟悉患者病情，全面掌握近期演变情况。
（3）教案准备：教案要根据教学病例、教学对象、教学内容、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径等有针对准备、要有讨论作业与参考文献。
2、住院医师、实习医师（1）针对查房要求，事先査阅、复习与该病例相关的理论知识。
（2）査房前实习医师应先到床边，通过询问病史和体格检査，了解病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，并做好相关准备工作，如检査病历、各项检査报告等。
（3）准备好教学査房所需的器械，包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔等。
二、教学查房过程第一阶段：（时间5分钟）地点：神经外科医生办公室内容：主持查房医师向参加査房的全体人员简要说明此次教学査房的目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（脑出血的病因、发病机制、体格检査、诊断与鉴别诊断、治疗等）第二阶段：（时间30分钟）地点：患者病房内容1、汇报病历：XXX主治医师向病人问候并希望患者予以配合后，脱稿向主持医师简明扼要地汇报病史，包括一般情況（姓名、年龄、性别、职业等），入院情况及诊断，住院后病情变化，诊疗效果及重要的临床检查结果等。
同组其他实习医师可以补充汇报。
（教学査房过程中如果没有实习医师参加在场的情况下，病历由住院医师汇报）要求：口齿清楚、语言流利、表达精练、重点突出（时间10分钟）2、XX副主任医师补充汇报：重点补充近期病情演变以及实习医师汇报中遗漏的病情要求：不重复实习医师已汇报过的内容，主要补充不足（时间3~5分钟）3、XX（科主任）指正汇报内容：实习医师或住院医师报告完毕后，査房教师通过询问患者，核实病历汇报内容，并实施必要的体检，确实掌握病情。
神经内科教学查房
家族史：无类似病史及家族遗传倾向疾病。
入院查体：
T：36.3℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：179/83 mmHg
神经系统专科查体：神志清楚，言语流利，问答切题，查体 合作。双眼向左右凝视可见粗大水平眼震，向上凝视可见旋 转眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。四肢肌张力正 常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力IV级，左侧Babinski征 （+）、Chaddock征（+），余神经系统查体未见阳性体征。
既往史：既往有“高血压病”12年，血压最高180/？ mmHg,目前口服“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1次/ 日、替米沙坦片40mg 1次/日”降压治疗，监测血压 波动在140/90mmHg左右；有“冠心病”3年，未服用 药物治疗。
个人史：无烟、酒等不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1女，爱人及女儿身体健康
心、肺、腹查体无异常。
NHISS评分：1分；Glsgow评分：E4V5M6=15。
辅助检查：
1.血常规：白细胞数目 10.5*10^9/L，余结果大致正常。 2.凝血常规：部分凝血酶原时间 22.30 S, 纤维蛋白原 1.500 g/L，余结果（-）。 3.生化全套：钾 3.17 mmol/L, 葡萄糖 10.20 mmol/L, 总 胆红素 24.4 umol/L，余结果（-）。4.心电图示：窦性心 律、T波改变（II III aVF）。 5.颅脑CT(2020年2月3日) ：右侧丘脑出血、并破入脑室， 出血量总共约30ml。
辅助检查：
2月3日入院当日头颅CT
影像学资料：
2月4日出血较 前无吸收及增 加，周围水肿 较前明显。
2月9日出血较 前吸收，脑室 出血已吸收。
入院后相关检查
1.复查血常规:白细胞数目10.0*10^12/l,中性粒细胞百分比 89.9%,淋巴细胞百分比6.7%; 2.红细胞沉降率：33.00mm/h; 3.超敏C反应蛋白：32.34; 4.胸部CT:两肺下叶局限性膨胀不全,双肺间质性改变; 5.床旁心脏超声：未见异常; 6.颈部血管超声：未见异常.
入院查体：
T：36.3℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：179/83 mmHg
神经系统专科查体：神志清楚，言语流利，问答切题，查体 合作。双眼向左右凝视可见粗大水平眼震，向上凝视可见旋 转眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。四肢肌张力正 常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力IV级，左侧Babinski征 （+）、Chaddock征（+），余神经系统查体未见阳性体征。
既往史：既往有“高血压病”12年，血压最高180/？ mmHg,目前口服“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1次/ 日、替米沙坦片40mg 1次/日”降压治疗，监测血压 波动在140/90mmHg左右；有“冠心病”3年，未服用 药物治疗。
个人史：无烟、酒等不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1女，爱人及女儿身体健康
心、肺、腹查体无异常。
NHISS评分：1分；Glsgow评分：E4V5M6=15。
辅助检查：
1.血常规：白细胞数目 10.5*10^9/L，余结果大致正常。 2.凝血常规：部分凝血酶原时间 22.30 S, 纤维蛋白原 1.500 g/L，余结果（-）。 3.生化全套：钾 3.17 mmol/L, 葡萄糖 10.20 mmol/L, 总 胆红素 24.4 umol/L，余结果（-）。4.心电图示：窦性心 律、T波改变（II III aVF）。 5.颅脑CT(2020年2月3日) ：右侧丘脑出血、并破入脑室， 出血量总共约30ml。
辅助检查：
2月3日入院当日头颅CT
影像学资料：
2月4日出血较 前无吸收及增 加，周围水肿 较前明显。
2月9日出血较 前吸收，脑室 出血已吸收。
入院后相关检查
1.复查血常规:白细胞数目10.0*10^12/l,中性粒细胞百分比 89.9%,淋巴细胞百分比6.7%; 2.红细胞沉降率：33.00mm/h; 3.超敏C反应蛋白：32.34; 4.胸部CT:两肺下叶局限性膨胀不全,双肺间质性改变; 5.床旁心脏超声：未见异常; 6.颈部血管超声：未见异常.
脑出血教学查房
2021/5/27
22
并发症治疗
1.颅内压增高的处理
推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，c级 证据）。 需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定 （I级推荐，c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也 可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。
16
脑出血治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治 疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者， 则应该进行外科治疗。
2021/5/27
17
脑出血治疗
（一）血压管理
推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再 根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。
脑出血，遗留左侧肢体活动不利，需搀扶行走。
2021/5/27
3
体格检查总结
• 入院查体：T：36.6℃ P：119次/分 R：20次/分 BP： 188/99mmHg，浅昏迷，失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大 等圆，直径3mm，直、间接对光反应存在。左侧肌张力高，右 肢肌张力正常（？），右侧肢体肌力0级，左侧肢体刺痛可收 缩，左侧腱反射（++++），左踝阵挛（+），右侧腱反射（+） ，双侧Hoffmann征（-）。右侧Babinshi征、Oppenheim征、 Chaddock征、Gordon征（+），左侧病理征阴性，双侧Kernig 征（+），Brudzinski征（-）。共济运动检查不合作。
• (2)继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形 、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓 治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性 肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。
神经内科教学查房
❖ 适应症：大量脑出血；症状和体征进行性加重
❖ 特点 1. 渗透压约为血浆4倍，约8克能带出100ml水分 2. 静注后20分起效，2-3h达高峰，维持6-8h 3. 体内不被代谢，90%原形经肾排出 4. 可降低颅内压40%-60%
❖ 用法：20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，1次/q6~8h ， 一般用5-7天
❖ 问题性研究:入院时收缩压>160mmHg与血肿扩大相关 ❖ ICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血
肿周围脑灌注，目前尚不明确
ICH（中国CVD指南）
❖ ➤ 血压管理
❖ 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据 血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
❖ 对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌 证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ级 推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步 验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对于收缩压>220 mmHg的脑出 血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血 压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
❖ 血糖升高原因 1. 有糖尿病史 2. 原有潜在糖尿病或低葡萄糖耐受 3. 应激性或反应性高血糖 4. 促肾上腺皮质系统激活（ACTH，皮质醇） 5. 交感神经系统的激活
ICH（中国CVD指南）
❖ ➤ 血糖管理
❖ 血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。应加强血糖监测 并相应处理：
❖ （1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； ❖ （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%~20%葡
❖ 包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心 力衰竭等
❖ 特点 1. 渗透压约为血浆4倍，约8克能带出100ml水分 2. 静注后20分起效，2-3h达高峰，维持6-8h 3. 体内不被代谢，90%原形经肾排出 4. 可降低颅内压40%-60%
❖ 用法：20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，1次/q6~8h ， 一般用5-7天
❖ 问题性研究:入院时收缩压>160mmHg与血肿扩大相关 ❖ ICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血
肿周围脑灌注，目前尚不明确
ICH（中国CVD指南）
❖ ➤ 血压管理
❖ 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据 血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
❖ 对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌 证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ级 推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步 验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对于收缩压>220 mmHg的脑出 血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血 压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D 级证据）。
❖ 血糖升高原因 1. 有糖尿病史 2. 原有潜在糖尿病或低葡萄糖耐受 3. 应激性或反应性高血糖 4. 促肾上腺皮质系统激活（ACTH，皮质醇） 5. 交感神经系统的激活
ICH（中国CVD指南）
❖ ➤ 血糖管理
❖ 血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。应加强血糖监测 并相应处理：
❖ （1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； ❖ （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%~20%葡
❖ 包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心 力衰竭等
脑出血教学查房
输注20%甘露醇250内加地塞米松510。协助 医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意 识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动，做好护理记 录 2、病人保持情绪稳定，尽量减少探视人数，情绪激动可 引起血压升高导致再次出血。 3、保持大便通畅，避免用力咳嗽
2013-06-03 护理评价：病人入院至今头痛症状得到改善
安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现 要立即汇报医师 2、经常巡视病房，观察病人 3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动， 减少打扰 4、备好抢救设备，随时配合抢救 2013-06-03 护理评价：病人入院至今没有发生脑疝
二、头痛：与颅内压增高有关
2013-05-23 护理目标：病人住院期间头痛症状得到改善 护理措施：1、病人出现剧烈头痛、严重呕吐伴意识障碍应立即静脉
控制血压：脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血 压过高时，应及时控制血压。注：脑出血病人血压降低速度和幅度不宜过快、过大， 以免造成脑低灌注。
止血和凝血治疗：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效
外科治疗：一般认为手术应在发病后6-24小时内进行 亚低温疗法：局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法,可减轻脑水肿，减少
诊断
50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状， 进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血
检查：脑出血部位出现高密度影 脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿 、适于排除非高血压性脑出血
治疗要点
治疗原则为脱水降颅压、控制血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功 能恢复、加强护理防治并发症。
入院查体：186/149,嗜睡，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率70次/分，律齐，无杂 音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿
2013-06-03 护理评价：病人入院至今头痛症状得到改善
安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现 要立即汇报医师 2、经常巡视病房，观察病人 3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动， 减少打扰 4、备好抢救设备，随时配合抢救 2013-06-03 护理评价：病人入院至今没有发生脑疝
二、头痛：与颅内压增高有关
2013-05-23 护理目标：病人住院期间头痛症状得到改善 护理措施：1、病人出现剧烈头痛、严重呕吐伴意识障碍应立即静脉
控制血压：脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血 压过高时，应及时控制血压。注：脑出血病人血压降低速度和幅度不宜过快、过大， 以免造成脑低灌注。
止血和凝血治疗：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效
外科治疗：一般认为手术应在发病后6-24小时内进行 亚低温疗法：局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法,可减轻脑水肿，减少
诊断
50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状， 进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血
检查：脑出血部位出现高密度影 脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿 、适于排除非高血压性脑出血
治疗要点
治疗原则为脱水降颅压、控制血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功 能恢复、加强护理防治并发症。
入院查体：186/149,嗜睡，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率70次/分，律齐，无杂 音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿
脑出血(脑干)教学查房
性偏瘫。
1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, Chin J Hematol, 2020, 41（08）: 617-623 2. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207. 3.. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86;
手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，以尽可能在早 期减少血肿对周围脑组织的损伤、挽救生命、降低致残率 。
主要手术方法有开颅显微镜或内镜下血肿清除术、去骨瓣 减压术、脑室引流术、血块溶解术等。
但因脑干出血病情凶险且进展快，手术治疗难度大、风险 高，因此只有部分患者可以通过手术获益。医生会在详细 评估患者具体病情后，给出是否需要手术的建议。
脑干出血
诊断检查
由于脑干出血患者病情危急，一般医生接诊后根据 患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通 过进行一系列的相关检查，包括血常规、尿常规、血 生化、 心电图、颅脑CT、颅脑磁共振成像 (MRI)等， 在排除其他疾病后，可诊断该病。
现如今多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血 仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也 能做出较正确的评估。
给予重症监护、吸氧、降颅压、止血、防治胃溃 疡、保护脑组织及抗感染等其他辅助治疗，此外， 迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平， 能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步 发展；脑干出血病人也可出现中枢性发热，给予 物理降温或药物治疗；对于昏迷病人，给予鼻饲 饮食，避免误吸。
治疗
脑干出血
手术治疗：
脑干出血教学查房
目的
掌握脑出血的概念、常见病因、 临床表现、诊断标 准、鉴别诊断及治疗原则
了解脑出血的实验室检查及临床意义
1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, Chin J Hematol, 2020, 41（08）: 617-623 2. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207. 3.. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86;
手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，以尽可能在早 期减少血肿对周围脑组织的损伤、挽救生命、降低致残率 。
主要手术方法有开颅显微镜或内镜下血肿清除术、去骨瓣 减压术、脑室引流术、血块溶解术等。
但因脑干出血病情凶险且进展快，手术治疗难度大、风险 高，因此只有部分患者可以通过手术获益。医生会在详细 评估患者具体病情后，给出是否需要手术的建议。
脑干出血
诊断检查
由于脑干出血患者病情危急，一般医生接诊后根据 患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通 过进行一系列的相关检查，包括血常规、尿常规、血 生化、 心电图、颅脑CT、颅脑磁共振成像 (MRI)等， 在排除其他疾病后，可诊断该病。
现如今多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血 仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也 能做出较正确的评估。
给予重症监护、吸氧、降颅压、止血、防治胃溃 疡、保护脑组织及抗感染等其他辅助治疗，此外， 迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平， 能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步 发展；脑干出血病人也可出现中枢性发热，给予 物理降温或药物治疗；对于昏迷病人，给予鼻饲 饮食，避免误吸。
治疗
脑干出血
手术治疗：
脑干出血教学查房
目的
掌握脑出血的概念、常见病因、 临床表现、诊断标 准、鉴别诊断及治疗原则
了解脑出血的实验室检查及临床意义
教学查房脑出血
神经系统检查
• T36.5℃ P78次/分 R18次/分 BP177/110mmHg
• 嗜睡，构音不清，双眼球各方向运动自如， 无眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率86次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左 侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，肌张 力低，右侧上下肢肌力5级，肌张力正常， 双下肢无水肿，左侧Babinski征（+）。
辅助检查：
血常规：白细胞13.07 *10^9/L，中性粒 细胞百分比75.9 %，血红蛋白150 g/L，血小 板计数303 *10^9/L；
血糖：5.49 mmol/L；
头颅CT
1、右侧丘脑出 血； 2、脑内多发缺 血灶及小软化灶；
பைடு நூலகம்
治疗
• Ⅰ级护理、病重，吸氧。 • 七叶皂苷、甘露醇脱水降颅压、减轻脑水
神经内科规培医师教学查房
病历汇报
• 患者：刘伟昕,男,47岁 • 主诉：言语不清伴左侧肢体麻木无力2小时。 • 现病史：2小时前患者无诱因突然出现言语不清，表达费力，口角歪
斜，无饮水呛咳及吞咽困难，伴左侧肢体麻木无力，抬举困难，站立 不稳，伴头部不适，无头痛头晕，伴恶心、呕吐数次，呕吐呈非喷射 性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无耳鸣及听力异常，无视物 不清，无视物旋转及视物成双，无心悸，无胸闷及胸痛，无意识不清， 无发热及抽搐，无尿便失禁，未予处理来我院急诊就诊，测血压 152/76mmHg，行头颅CT示右侧丘脑出血，脑内多发缺血灶及小软化 灶，以“脑出血”收入院。。 • 既往史：3月前体检发现“高血压病”，未用药，血压最高 169/100mmHg。
肿治疗，氨氯地平降压。
病例特点
• 1.男性，47岁。 • 2.急性起病。 • 3.表现为言语不清、口角歪斜、左侧肢体麻木无力、抬举
教学查房(脑出血)
教学查房(脑出血)病因与发病机制是本次查房的重点。
脑出血的病因多种多样，包括高血压、动脉瘤、脑血管畸形等。
而脑出血的发病机制主要是因为脑血管破裂导致脑内出血，进而引起脑组织水肿、压力增高等病理生理变化，最终导致神经系统功能障碍。
实医师和住院医师回答问题时，需要重点关注患者的高血压病史和药物治疗情况，以及脑干出血的严重程度和影响范围。
同时，还需要了解患者的家族病史和生活惯等因素，有助于对病因和发病机制进行更全面的分析和诊断。
3）讨论诊疗方案及治疗进展：针对患者的病情，我们制定了综合治疗方案，包括控制血压、降低颅内压、预防并发症等方面。
具体治疗措施包括给予适当的降压药物、卧床休息、神经营养支持治疗等。
治疗进展需要密切关注，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
4）总结：本次查房重点关注脑出血的诊断和治疗，通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，我们对患者的病情有了更全面的了解。
在诊疗方案制定和治疗进展监测方面，我们也需要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
脑出血是一种常见的疾病，其主要病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。
正常的脑动脉可以承受1500mmHg的压力而不会破裂，因此发生脑出血的动脉基本上都伴随着管壁的破坏，特别是在存在微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血的情况下。
脑出血的临床表现包括意识障碍、颈强直、频繁呕吐、瞳孔大小变化等症状。
脑水肿也是常见的表现之一。
脑出血可能会伴随着一些并发症，如高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、消化道出血、尿崩症、神经源性肺水肿等。
这些并发症的发生可能会对患者的病情造成进一步的影响。
脑出血后可能会出现一些继发损伤，如脑干出血、脑室出血、丘脑下部损害、脑水肿、持续出血、血肿周围脑血流量变化、脑出血灶周围组织细胞凋亡、脑疝等。
诊断脑出血时，常见的体征包括有高血压病史、在体力活动或情绪激动时发病、反复呕吐、头痛、血压升高等。
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2.保护出血周围脑损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。
3.亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
(二)内科治疗：
1.保持安静
2.保持气道通畅
3.高血压处理：温和降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。
4.脱水降颅压：甘露醇
辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：
一脑出血的病因与发病机制
脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。
6.血肿周围脑血流量变化
7.脑出血灶周组织细胞凋亡
8.脑出血继发脑疝
五脑出血诊断
1.多有高血压病史
2.常于体力活动或情绪激动时发病
3.发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高）
4.病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。
5.急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：地点：神经内科医生办公室
病区：神经内科
查房时间：
主查人：
职称：副主任医师
查房题目：
学时：
记录：
参加人员：
缺席人员：
查房目的：脑出血诊断及治疗
查房重点：脑出血诊断及治疗
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
1.实习医师汇报病史记录：
入院诊断：1.脑干出血
2.高血压病
2.主治教学查房医师查房内容：
（1）查问补充病史、重点体检：
患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。
2
刺痛时肢体松弛，无动作
1
六鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影
2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史
3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别
4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
1.开颅血肿清除术
2.钻孔扩大骨窗血肿清除术
3.锥孔穿刺血肿吸除术
4.立体定位血肿引流术
5.脑室引流术
颅内血肿手术指征
1.意识障碍程度逐渐加深
2.颅内压大于273mmH2O并呈进行性升高
3.有局灶性脑损害体征
5.消化道出血：应激性溃疡。
6.尿崩症：下丘脑受损所致。
7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，血气示PaO2下降，PaCO2升高。
四脑出血后继发损伤
1.脑出血继发脑干出血
2.脑出血继发脑室出血
3.脑出血继发丘脑下部损害
4.脑出血后脑水肿
5.脑出血继续出血
5.引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
二脑出血的临床表现
意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。
脑水肿
三脑出血（颅脑损伤）并发症
1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。
2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。
3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强
4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。
5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
(三)外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
3.亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
(二)内科治疗：
1.保持安静
2.保持气道通畅
3.高血压处理：温和降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。
4.脱水降颅压：甘露醇
辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：
一脑出血的病因与发病机制
脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。
6.血肿周围脑血流量变化
7.脑出血灶周组织细胞凋亡
8.脑出血继发脑疝
五脑出血诊断
1.多有高血压病史
2.常于体力活动或情绪激动时发病
3.发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高）
4.病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。
5.急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：地点：神经内科医生办公室
病区：神经内科
查房时间：
主查人：
职称：副主任医师
查房题目：
学时：
记录：
参加人员：
缺席人员：
查房目的：脑出血诊断及治疗
查房重点：脑出血诊断及治疗
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
1.实习医师汇报病史记录：
入院诊断：1.脑干出血
2.高血压病
2.主治教学查房医师查房内容：
（1）查问补充病史、重点体检：
患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。
2
刺痛时肢体松弛，无动作
1
六鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影
2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史
3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别
4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
1.开颅血肿清除术
2.钻孔扩大骨窗血肿清除术
3.锥孔穿刺血肿吸除术
4.立体定位血肿引流术
5.脑室引流术
颅内血肿手术指征
1.意识障碍程度逐渐加深
2.颅内压大于273mmH2O并呈进行性升高
3.有局灶性脑损害体征
5.消化道出血：应激性溃疡。
6.尿崩症：下丘脑受损所致。
7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，血气示PaO2下降，PaCO2升高。
四脑出血后继发损伤
1.脑出血继发脑干出血
2.脑出血继发脑室出血
3.脑出血继发丘脑下部损害
4.脑出血后脑水肿
5.脑出血继续出血
5.引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
二脑出血的临床表现
意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。
脑水肿
三脑出血（颅脑损伤）并发症
1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。
2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。
3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强
4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。
5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
(三)外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。