脑出血合并气管切开病人护理查房讲课教案
脑出血术后后遗症合并气管切开的护理和查房课件
目前主要护理诊断
P1：有呛咳、窒息的危险—与呼吸道分泌 物阻塞有关。
护理措施
1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常， 汇报医生，及时处理。
2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 吸痰过程中严密观察患者病情变化。
概念
• 脑出血是指非外伤性脑实质内血破裂引起的出现，占全部脑 卒中的20%-30%。
• 脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症状：运动和语言 障碍，呕吐，意识障碍，偏盲，眼球活动障碍，头痛头晕
• 气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉 源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困 难的一种常见手术。
• 1、给予鼻饲留置饮食，严格控制速度，鼻饲前抬高床头15-30度， 检查有无腹胀，胃管有无盘曲或脱出，并用注射器抽吸胃液确定 胃管在胃内后在灌注，鼻饲过程中观察患者的面色、呼吸、如果 发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，减缓进食速度， 并准确的记录鼻饲量。鼻饲后用20ml的温水冲洗胃管，并用纱布 包好，皮筋系紧。
3、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食 物。鼻饲时抬高床头，防止反流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。
护理评价：患者住院期间未发生窒息。
P4:体温过高—与体温调节中枢障碍，肺部 感染有关
护理措施 • 1、向家属讲解体温升高的原因 • 2、出现体温升高的情况及时给予温水擦浴，半小时后及时复测
保持病人皮肤干燥。 • 5、在患者的被褥下放糜子做的褥子，防止发生压疮。
效果评价：皮肤未出现压疮。
• 既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病， 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史。
脑出血合并气管切开病人护理查房
脑出血合并气管切开病人护理查房第一篇：脑出血合并气管切开病人护理查房有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。
2、患者住院期间不发生窒息。
护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。
2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。
吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。
3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。
4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
护理评价：患者住院期间未发生窒息。
清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。
护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。
2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。
口腔护理每日2次。
3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。
护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。
体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染护理措施：1、向家属讲解体温升高的原因。
2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。
3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。
5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。
脑出血术后气切后护理查房
晰度。
语言流畅性训练
通过语音流畅性练习，如快速朗 读、口语表达等，提高患者语言
的流畅性和连贯性。
心理康复
情绪管理
对患者进行情绪管理训练，包括识别情绪、表达情绪和调节情绪 的方法，以减轻焦虑、抑郁等负面情绪。
认知重塑
通过认知重塑疗法，帮助患者重新建立对疾病的认知和理解，增强 对疾病的应对能力和自我管理能力。
记录表结构
查房人员信息
查房内容
应包括参与查房的医生、护士、康复师等 相关人员的基本信息。
应详细记录查房过程中医生、护士等对患 者的询问、观察、评估、指导等内容。
护理措施
签名
应详细记录查房过程中护士对患者实施的 护理措施，包括但不限于生命体征监测、 呼吸道护理、康复训练等。
记录表应有参与查房的相关人员的签名， 以确保记录的真实性和完整性。
在进行换药、吸痰等操作 时，严格遵循无菌原则， 防止细菌入侵。
气道管理
吸痰护理
定时吸痰，保持呼吸道通畅，防止痰 液堵塞。
气道湿化
监测音等呼吸系统体征，及时发现并处 理呼吸道梗阻、肺部感染等并发症。
使用气道湿化剂，保持气道湿润，防 止痰液黏稠难以咳出。
防止并发症
对于无法自主进食的患者，应 给予鼻饲或静脉营养支持，以 保证患者获得足够的能量和营 养。
定期评估患者的营养状况，根 据需要进行调整。
03
气切后护理
切口护理
01
02
03
保持切口干燥
术后及时更换敷料，保持 切口干燥，避免感染。
监测体温
定期监测体温，以及切口 局部有无红肿、疼痛等感 染征象。
遵循无菌操作
脑出血合并气管切开查房护理课件
• 脑出血和气管切开的基本知识 • 脑出血合并气管切开的护理原则 • 脑出血合并气管切开患者的日常护理 • 气管切开的护理技巧和注意事项 • 脑出血合并气管切开患者的出院指导
01
脑出血和气管切开的基本知识
定义与概述
脑出血
是指非外伤性脑实质内出血，占急性 脑血管病的20%-30%。
康复训练
早期康复 专业指导 持之以恒
脑出血合并气管切开患者应在病情稳定后尽早进行康复 训练，包括肢体功能训练、语言康复和认知训练等，以 促进身体功能的恢复。
患者应在专业医师和康复师的指导下进行康复训练，根 据个体情况制定个性化的康复计划，确保训练的科学性 和有效性。
康复训练是一个长期的过程，患者应保持耐心和积极配 合，坚持进行训练，以获得最佳的康复效果。
果。
控制体重
适当运动，保持体重在正常范 围内。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以免对 血管造成损害。
情绪管理
保持心情舒畅，避免情绪波动 和过度紧张。
THANKS
感谢观看
在恢复期内避免剧烈运 动，以免加重病情。
定期复查和随访
复查时间
出院后第1、3、6个月应进行复 查，之后每年复查一次。
复查内容
包括神经系统检查、血常规、尿常 规、肝肾功能等。
随访方式
可通过电话、微信或医院随访系统 进行。
预防措施和生活建议
01
02
03
04
健康饮食
保持低盐、低脂、高纤维的饮 食习惯，多食用新鲜蔬菜和水
临床表现和诊断
脑出血的常见临床表现包括头痛、 呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等。
气管切开的常见临床表现包括呼 吸困难、发绀、血性分泌物等。
脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房
定期轻拍患者的背部或使用振动排痰 机，帮助患者排痰。对于无力咳嗽的 患者，可采用吸痰器清除痰液。
气管套管的更换与维护
更换
根据套管材质和医生建议，定期更换气管套管。更换时需严格遵守无菌操作原 则，防止感染。
维护
定期检查套管是否通畅，有无堵塞或移位现象。保持套管周围皮肤干燥清洁， 防止皮肤溃烂。
04
语言康复评估
对患者进行全面的语言康复评估，了解患者的语言障碍程度和类型。根据评估结果，制定 个性化的语言康复计划，选择合适的训练方法和手段。
家庭康复指导
向患者及其家庭成员提供语言康复指导，教授他们在日常生活中如何进行语言训练和交流 。鼓励患者多与他人交流，积极参与社会活动，提高语言应用能力。
心理疏导与支持
完善患者健康教育
增加对患者及家属的健康教育，提高 其对疾病和护理知识的了解，增强自 我管理能力。
未来护理计划
定期评估
定期对患者进行评估，了解病情 变化和护理效果，及时调整护理
方案。
预防并发症
加强预防并发症的措施，降低感染 、褥疮等并发症的发生率。
延续护理
对患者出院后进行延续护理，提供 必要的指导和支持，确保患者在家 中也能得到良好的护理。
褥疮护理
针对患者长期卧床的情况 ，采取了定期翻身、保持 皮肤清洁干燥等褥疮预防 措施。
02
术后护理重点
常规护理措施
监测生命体征
密切监测患者的体温、 脉搏、呼吸、血压等指 标，及时发现异常情况
。
体位管理
根据患者的具体情况， 合理安排体位，保持舒 适，避免长时间卧床。
饮食护理
根据患者的病情和医生 的建议，制定合理的饮 食计划，保证营养摄入
调整训练计划。
1例脑出血气管切开术后合并肺部感染患者的中西医结合护理查房PPT课件
03 肺部感染控制策略与实践
病原菌监测与抗感染治疗
定期进行病原菌监测
通过痰液、血液等标本的采集，及时检测并确定病原菌种类。
合理选用抗菌药物
根据病原菌监测结果和药敏试验，选用针对性强的抗菌药物进行治 疗。
评估抗感染治疗效果
通过临床症状、体征和实验室检查等指标，评估抗感染治疗的效果 ，及时调整治疗方案。
并发症发生率
记录并比较患者在护理前后各类并发症（如压疮、深静脉血栓等）的发生率。
护理操作规范性
评价护理人员在执行各项护理操作时的规范性、准确性和及时性。
患者满意度调查结果分析
护理服务态度
患者对护理人员的服务态度、沟通效果等方 面的满意度评价。
护理技术水平
患者对护理人员的专业技能、操作熟练度等 方面的满意度评价。
肠内外营养支持
对于不能经口进食的患者，给予肠内外营养支持 ，以满足机体的营养需求。
3
免疫力提升措施
通过药物治疗、中医调理等方法，提高患者的免 疫力，增强抵抗感染的能力。
并发症预防与处理
预防并发症的发生
加强基础护理，保持皮肤清洁干燥，防止压疮等并发症的 发生。
及时处理并发症
对于已经发生的并发症，如呼吸衰竭、心力衰竭等，及时采 取针对性的治疗措施进行处理。
向家属介绍患者的病情和治疗方案，增强家属的信心和 配合度。
鼓励家属积极参与患者的康复过程，提供必要的支持和 帮助。
05 效果评价及持续改进计划
护理效果评价指标体系构建
生理指标
包括体温、呼吸、心率等生命体征的监测和评估，以及肺部感染相关指标（如痰液性状、血常规等）的改善情况。
心理指标
评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等情绪的改善情况，以及睡眠质量等方面的变化。
脑出血术后气切后护理查房
总结词
脑出血术后气切后，呼吸道阻塞是常见的并发症之一，严重时可危及患者生命。
解决方案
保持患者平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对于呼吸道阻塞严重的患者，可采用吸痰、放置口咽通气道或气管插管等措施。
呼吸道阻塞问题及解决方案
脑出血术后气切后，肺部感染是常见的并发症之一，严重时可危及患者生命。
护理查房的目的和意义
02
脑出血术后气切后护理要点
常规护理措施
营造舒适、安静的环境，保持病房整洁、空气流通。
保持病房环境整洁
保持呼吸道通畅
定时翻身拍背
饮食护理
注意观察患者的呼吸道情况，及时清理呼吸道分泌物和异物。
帮助患者定时翻身，拍背排痰，预防肺部感染。
根据患者的病情，制定合适的饮食计划，给予高蛋白、低脂肪、易消化的食物。
脑出血疾病简介
定义
脑出血患者通常会出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状，严重时可出现偏瘫、失语、大小便失禁等。
症状
对于脑出血患者的治疗主要包括药物治疗、康复治疗和手术治疗等。
治疗
术后气切通常指在手术过程中进行的呼吸道切开术，以建立人工气道，便于呼吸道管理和呼吸机支持。
定义
对于脑出血患者，术后气切可以有效地保持呼吸道通畅，避免呼吸道阻塞，提高呼吸效率，减轻脑部负担。
颅内压增高问题及解决方案
总结词
脑出血术后气切后，应激性溃疡是常见的并发症之一，可导致消化道出血甚至休克。
解决方案
预防性使用质子泵抑制剂，密切观察患者消化道出血症状，如出现消化道出血，可使用止血药物、制酸剂等进行治疗。对于出血量大、保守治疗无效的患者，可采用胃镜下止血、手术止血等措施。
应激性溃疡问题及解决方案
脑出血合并气管切开护理查房 【最新版】
护理措施
有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关 严密观察气管切开处有无渗血，切口周围的皮肤有无红肿，气管套管脱出、阻塞，外套管 固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松 可能套管脱出。 切口每日用2%的碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用2-4层无菌纱布覆盖，每天更换 1-2次，纱布应保持清洁干燥。如被污染、潮湿随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消 毒，1-2次/天，以防切口感染。 病房空气每天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地2次（每天）。 各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防 交叉感染
PART 03 综合护理
护理措施
目前主要护理诊断
有仓咳、窒息的危险—与呼吸道分泌 道阻塞有关
清理呼吸道无效—与意识障碍有关
躯体活动障碍—与意识障碍有关
体温过高—与体温调节中枢障碍，肺 部感染有关
营养失调和有误吸的危险—与意识障 碍，不能自行进食有关有关
护理措施
有呛咳、窒息的危险—与呼吸道分泌物阻塞有关。 严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常， 汇报医生，及时处理。 床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情 变化。 使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，防止反 流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
相关概述
• 临床表现：突然头痛、头晕、恶心、呕吐， 偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。
• 诱因：排除外伤性脑出血,其中高血压是最 常见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气 候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作 也是其主要诱因。
相关概述
脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的 出现，占全部脑卒中的20%-30%。 脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症 状：运动和语言障碍，呕吐，意识障碍，偏盲， 眼球活动障碍，头痛头晕 气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管 套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常 或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常 见手术。 气管切开常见的并发症：脱管、出血、皮下气 肿、感染、气管壁溃疡及穿孔
脑出血合并气管切开病人护理查房PPT学习教案
入院诊断:
➢ 1.右侧基底节区脑出血并破入脑 室系 统、脑疝形成
➢ 2.高血压3级，极高危组 ➢ 3.糖尿病
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诊疗经过：
➢ 患者于 2015年 03月15日急诊在全麻插管下行“右侧脑内 血肿清除＋去骨瓣减压＋侧脑室穿刺外引流术”。术后对 症支持治疗，3月17日复查CT，考虑再次出血，有手术指 征，患者家属要求手术，急诊行“右侧脑内血肿清除术”， 术后对症处理，患者仍中昏迷，水电解质紊乱，持续“高 钠、高氯血症”。并要求神经外科教授会诊，建议床旁血 透处理，为进一步治疗，于03月21日转入综合ICU，予以 床旁血液透析、抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补 液、肠内外营养支持等对症支持治疗。4月6日转我科ICU 进一步治疗，予以抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、 补液、肠内外营养支持等对症支持治疗；于4月28日转于 普通病房，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、 瞳孔Q1h，气管切开、留置空肠管，留置导尿管，进鼻饲 流质饮食。
实验室检查：
➢ 4菌月）5号： 细菌药敏（肺炎克雷伯 ➢ 4胞月菌1耐6日药：）细菌脑药脊敏液（分铜析绿（假潘单台
式1细1实菌7.5验2/9U+1L）.2↑/，U尿L红沉↑细）渣胞分23析8（.7/白UL细↑胞， ➢ 5酶月11510日IU：/L生↑、化谷报草告转（氨谷酶草2转25氨.5
IU/L↑ 、r-谷氨酰转肽酶462IU/L ↑、c-反应蛋白28.94 mg/L ↑ 、白 蛋白39.4G/L 第↓3页、/共33钠页 134.4mmol/L ↓、氯95.4mmol/L ↓ ) ➢ 床旁心电图：窦性心动过速，电
P
关
2
➢ 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。
➢ 护理措施：
脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房
• 4、吸痰过程中严密观察患者血氧饱和度，若低于90%，停止吸痰 并充分给氧。
• 5、每1-2小时向气管套管内滴入生理盐水，糜蛋白酶4000等配置 液，用注射器向气管内滴注5ml以稀释痰液及局部清洗。 (滴药时 取下注射器针头）。
• 2、出院时，多数患者有语言和肢体功能障碍等后遗症，因此， 护士应嘱家属配合患者尽早开始锻炼肌力的灵活性，指导和鼓励 患者多交流，增强其战胜疾病的信心，合理安排生活，劳逸结合， 合理饮食，让患者保持愉快平静的心情，避免一切不良刺激，按 医嘱坚持科学、合理的功能锻炼，告知病人和家属康复训练过程 艰苦而漫长(一般1～3年，长者终生伴随)，需要信心、耐心、恒 心并随时与主治医生保持联系，寻求指导。
• 既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病， 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏，脉搏： 96次/分，呼吸： 20次/分，血压： 130/80mmHg。抬 入病室，神志昏迷，
双侧瞳孔等大等圆， 直径4mm，对光反 射及调节反射均灵
敏。左侧肩膀上有
体温。 • 3、遵医嘱严密观察体温变化，每2小时测量体温1次并记录。 • 4、遵医嘱补液，保证液体平衡。胃管注入温开水。 • 5、加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。
护理效果：患者体温未控制，间断发烧，予及 时处理。
P5:营养失调和有误吸的危险—与意识障碍， 不能自行进食有关
• 护理措施
• 现病史：患者于20天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地， 当时出现头痛、头晕、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有 昏迷，意识不清，无畏寒、发热、眼花，无抽搐，无眩晕、耳鸣、 眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急诊综 合ICU就诊，诊断为“脑出血”，在该院脑外行手术治疗，术后一直 出现间断性昏迷，意识不清，后因经济原因出院。2015年12月06 日来我院就诊要求住院治疗，门诊以“脑出血后遗症”为诊断将其 收住我科。
后遗症合并气管切开的护理查房PPT
后遗症合并气管切 开的护理查房
主讲人：XXX
目录
CONTENTS
PART 01 基本病情介绍
PART 03 出院健康指导
PART 02 护理措施
基本病情介绍
基本病情介绍
查房目的
通过此次危重患者的查房，找出重 症护理工作中的不足，综合分析问 题，解决问题，结合临床护理。
掌握清除气管分泌物，保持呼吸道 通畅。
提高护士责任心，培养护士临床观 察能力及实际操作能力。
基本病情介绍
床号：XX，性别：XX，入院时间:XX 现病史：患者于20天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地，当时出现头痛、头晕、恶 心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有昏迷，意识不清，无畏寒、发热、眼花，无抽搐，无 眩晕、耳鸣、眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急诊综合ICU就诊， 诊断为“脑出血”，在该院脑外行手术治疗，术后一直出现间断性昏迷，意识不清，后因经 济原因出院。XXX来我院就诊要求住院治疗，门诊以“脑出血后遗症”为诊断将其收住我科。 既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认“肝炎、结核、伤寒” 等传染病史，否认食物及药物过敏史。
护理措施
护理措施
目前主要护理诊断
有仓咳、窒息的危险—与呼吸道分泌 道阻塞有关
清理呼吸道无效—与意识障碍有关
躯体活动障碍—意识障碍有关
体温过高—与体温调节中枢障碍，肺 部感染有关
营养失调和有误吸的危险—与意识障 碍，不能自行进食有关有关
护理措施
有呛咳、窒息的危险—与呼吸道分泌物阻塞有关。 严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常， 汇报医生，及时处理。 床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情 变化。 使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，防止反 流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
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脑出血合并气管切开病人护理查房有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。
2、患者住院期间不发生窒息。
护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。
2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。
吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。
3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。
4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
护理评价：患者住院期间未发生窒息。
清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。
护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。
2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。
口腔护理每日2次。
3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。
护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。
体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染护理措施：1、向家属讲解体温升高的原因。
2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。
3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。
5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。
6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。
7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。
护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。
意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。
护理措施：1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。
2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。
保持呼吸道通畅。
3、预防继发性损伤。
（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。
（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
4、做好生活护理。
（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。
（2）翻身时注意保持肢体功能位置。
护理评价：患者仍然处于中昏迷。
水电解质紊乱与高热、腹泻有关预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。
2、病人水、电解质维持平衡。
护理措施：1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。
2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐3、高热时及时采取降温措施。
4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。
5、定期复查血生化及血气检查。
护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。
营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关预期目标：病人体重不低于原有体重的5%护理措施：1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。
2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。
3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。
4、保持输液及静脉营养的通畅。
护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。
皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。
2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。
3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。
4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。
5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。
自理缺陷与意识障碍有关预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。
护理措施：1、评估病人自理缺陷的程度。
2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。
3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。
护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。
有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染）2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 .护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。
2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。
及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。
3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。
保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。
加强营养，增强机体抵抗力。
5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。
6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。
护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。
潜在并发症：脑疝，颅内出血预期目标：1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝。
护理措施：1、避免颅内压增高的各种诱因。
如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。
2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。
3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。
4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。
5、准备好抢救物品和药物。
护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。
气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。
滴注应在吸气时为宜。
缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。
护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强巡视。
D微量泵湿化法①输液泵湿化法（速度4滴/min）②注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化）E 雾化式湿化法①超声雾化吸人法 (其特点是雾滴分子较大,易于黏附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用,对于严重缺氧患者不能适用。
)②氧气射流雾化法(经氧气射流进行间断雾化,氧流量应调节为6～10 L/min。
结果表明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少, PaO2、SaO2 显著升高。
)③持续氧雾化湿化法 (湿化液500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定,雾化器以一延长管与一次性气管套相连, 管插管直接与雾化器相连,雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim,湿化液滴速为每分钟4滴或5滴, 雾化器内液量保持5 mL~10 mL,优选）F人工鼻又称温+湿交换过滤器,是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水汽收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻, 热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。
同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。
湿化效果：①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,导管内无痰栓,听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。
②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气管内痰鸣音多,患者咳嗽、烦躁.③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出1加强医务人员手卫生。
医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2遵守无菌技术操作规程。
3、严格实施隔离措施。
①尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
隔离房间应当有隔离标识。
多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
②与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
③医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
④解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
4、加强清洁和消毒工作。
加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要做好物体表面的清洁、消毒。
要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。
对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。
被患者血液、体液污染时应当立即消毒。
在多重耐药菌感染患者患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
5、合理使用抗菌药物。