人工气道的建立与管理(上)

气道的组成及主要生理意义
口鼻 温湿、滤过清洁、共鸣、 反射、嗅觉
咽喉 吞咽、呼吸和发音，调节 中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音 器官、温润作用
气道的组成及主要生理意义
气管、支气管 呼吸时气管可以扩大或 缩小 气管在其下端分叉处比 较固定，其余部分较易 活动，可随头部伸仰、 颈部转动、吞咽、呼吸 等动作而变换位置。
Mallampati分级
➢Ⅰ级见咽峡弓、软 腭和悬雍垂 ➢Ⅱ级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住
▪ Ⅲ级只见软腭； ▪ Ⅳ级软腭也见不到
直接喉镜（DL）评价
Ⅰ级能看到声带 Ⅱ级仅能看到部分声带 Ⅲ级：仅能看到会厌 Ⅳ级看不到会厌
气管插管方法-准备
病人
体位：仰卧位，小枕 垫于枕下，头后仰
气管插管合适位置
▪ 导管尖端距隆突2-4CM
经口气管插管
气管插管优点 气管插管缺点
时限一般不超过3周 可进行无菌气道吸引 首选经口气管插管
病人需要镇静或肢体 约束
病人不可以言语交流
高级气道工具--气管切开套管
气管切开套管使用—气管切开
气管切开方法
➢ 常规外科气管切开术 ➢ 经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）
不适宜长期机械通气者
行人工控制呼吸或机械通气 三代喉罩（LMA－prosealＴＭ）
仅能短时间应用
--双管设计使气道密闭性更 不能完全防止误吸
好与食管相通，可利用引
流管放置胃管减压
通气压力不能过高
基本气道工具--食道-气管联合导气管
Esophageal-tracheal combitube
联合气管插管（combitube)
▪ Of the total 1085 incidents
➢ 200 (18.4%) were associated with tracheal intubation ➢ 53 (4.9%) with tracheostomy ➢ 893 (82.3%) were post-procedure problems ➢ 110 incidents (10.1%) were associated with more than
基本气道工具--体位，手法开放气道
Head Tilt-Chin Lift 仰头抬颏
Jaw Thrust 双手举颌
基本气道工具--口咽通气道
防止舌后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头
使用方法
多功能口咽通气道
Hale Waihona Puke Baidu
基本气道工具—鼻咽通气道
➢保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞
口、鼻咽气道工具缺点
不能完全保证气道通畅 可能使气道阻塞加重 患者清醒时难以耐受 不能防止误吸 不能保证正压通气 鼻出血 粘膜损伤引起溃疡、感染
➢ 急性头面部或口鼻腔严重损伤 ➢ 鼻腔梗阻 ➢ 会厌炎或义膜性喉炎 ➢ 喉痉挛 ➢ 严重气道痉挛 ➢ 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭
气道吸引技术—用物准备
负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、
生理盐水、吸引连接管。 吸痰管
规格型号
6F
8F
吸痰管
10F
适应症
➢ 预期或需较长时间机械通气 ➢ 咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 ➢ 病情危重，预防性气管切开 ➢ 下呼吸道分泌物较多，清除无效
气管切开优点 气管切开并发症
提高病人舒适 预防喉损伤 有效的护理（气道内吸引、
口腔护理） 提高病人的交流沟通能力 提供更安全的人工气道 减少气道阻力 长期机械通气
人工气道的建立与管理
Advanced airway management
（上）
Why are we focus to this…?
Patient safety
▪ 1085 such airway incidents submitted in the two years （2005 to 2007）
喉周通气道
Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLA
基本气道工具-喉罩导气管（LMA)
喉罩（laryngeal mask airway LMA）
1981年由英国的Archie Brain医师发明 1991年通过美国FDA认可进入临床使用 是目前美国麻醉医师协会（AHA）推荐的困难气道的
非外科处理措施之一 LMA是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接
管组成的气道用具
基本气道工具-喉罩导气管（LMA)
第一代
第三代
第二代
基本气道工具-喉罩导气管（LMA)
喉罩操作使用方法
喉罩导气管（LMA)
喉罩导气管（LMA)
喉罩导气管（LMA)优缺点
优点
缺点
置入和使用容易 协助进行气管插管
联合气管插管（combitube)缺点
难于区分导管进入食道还是气管 仅能短时间应用 拔管时可能导致误吸 导管进入食道时无法吸痰 可能损伤食道
高级气道工具--气管内导管
高级气道工具--气管内导管
保持气道通畅 维持有效通气、氧合 进行适当的机械通气 气道保护
气管内导管应用—气管插管
12F
14F
16F
18F
外径×有效长度 1.67×500mm 2.70×500mm 3.30×500mm 4.00×500mm 4.60×500mm 5.30×500mm 6.00×500mm
气道吸引技术—非人工气道
程序
半卧位或根据病情取相应体位 提高患者吸氧浓度，使其SpO2升至95%以上 洗手、戴手套，打开负压100-120cmH2O（0.02-0.04MPa） 连接吸痰管，先吸引5-10ml生理盐水检查管道是否通畅 经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道 “旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次 吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变
重要性
气道管理方法
气道评估 气道管理工具的种类及其应用
➢ 基本气道管理工具 ➢ 高级气道管理工具
气道管理技术 ➢ 人工气道管理 ➢ 气道吸引技术
气道管理的并发症及其预防
气道评估
诊断 呼吸状况 气道保护能力 气道阻塞程度 皮肤粘膜损伤 所需干预措施
气道管理工具
基本气道工具
体位，开放气道
temporary harm ➢ 88 intubation incidents were associated with equipment
problems. ➢ Partial displacement of tubes resulted in more than
temporary harm to the patient (15.7%）
出血 气胸 皮下气肿 空气栓塞 切口感染 气道梗阻 气管食管瘘 气管软化
气道管理技术
气道吸引技术
人工气道管理
➢非人工气道吸引 ➢人工气道吸引
➢气管插管管理 ➢气管切开管理 ➢人工气道气道温
湿化
气道吸引技术—非人工气道
目的
➢ 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物
禁忌症：
化，分泌物的颜色、粘稠度、量 吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpO2恢复至安全水平 评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作 整理床单元，洗手。 记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化
Patient safety incidents associated with airway devices in critical care: a review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia. 2009 Apr;64(4):354-7.
检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管
➢ 环状软骨压迫法
确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置
环状软骨压迫法
▪ 使气管后坠向后压住 食道开口
➢ 减轻胃胀气，胃内容 物返流的危险
▪ 更好暴露声门
气管插管位置确定
插管后勿直接连接呼吸机 首先连接简易呼吸器行人工通气 第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突 下，听气过水声 若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下 区确认有无呼吸音 如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声 门 ETCO2、纤维气管镜、X拍片
适当镇静 预充氧 知情同意
医务人员准备
用物准备
喉镜、合适型号气管内 导管
压垫、导引内芯 10ml注射器、润滑剂 负压吸引装置、简易呼
气器
气管插管方法-人员位置
配合1 ---协助建立人工气道
配合2 ---其他工作
配合3 ---治疗护士
监护仪 插管者
配合1
病 人
配合2
配合3
抢救车
气 管气插管管插方管法方-法程 序
气管插管方法-评估
“LEMON”评分 Look外观检查：①面部创伤；②切牙过大；③胡须过多 ；④舌过大 Evaluate评价3-3-3法则（颈部位于中位）：⑤张口时 门牙间距＜3个指宽；⑥舌骨-颏间距＜3个指宽；⑦甲状 软骨-胸骨切迹间距＜3个指宽 Mallampati分级⑧≥3 Obstruction⑨存在气道阻塞的情况 Neck ⑩颈部活动受限 存在①-⑩中的情况时，每项得1分，累计值为LEMON评分 。
何时行气管插管 气管插管的方法 气管插管位置的确定 气管插管的固定 气管插管的管理
气管插管的适应症
无自主呼吸
完全或不完全上气道梗 阻
非计划性拔管后病人自 主呼吸不能维持正常氧 合
难以控制的上气道出血
昏迷，有增加颅内压的 危险
严重肺部感染 急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大 缺乏气道保护性反射 大咯血
( Head & jaw positioning)
口咽通气道
( Oropharyngeal Airway)
鼻咽通气道
( Nasopharyngeal Airway) 喉周通气道 （ Cobra Perilaryngeal Airway， Cobra PLA）
喉罩导气管 ( LMA )
高级气道工具
联合气管插管( combitube) 气管内导管 Endotracheal tube 气管切开套管 Tracheostomy tube 环甲膜穿刺针 criothyroidotomy
气道管理的适应症
气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛
严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管
需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护
气道管理技术应用的有效性，直接影响呼吸 支持治疗的效果 护士和医生均应熟练掌握气道管理技术