医疗机构专项整顿监督检查表
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构名称：法人（负责人）：地址：医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构经济性质：公立□非公立□医疗机构分类：非营利性□营利性□自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□ 否□医疗机构自查自纠项目检查内容自查结果1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□卫生计生部门监督检查项目检查内容存在问题是否整改1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□是□ 否□诊疗行为评估1.是否向患者或其亲属公开医疗过程、收费标准、医保结算等诊疗信息，并以书面形式进行。
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
全省基层医疗卫生机构和民营医疗机构专项整治(许可情况)现场检查表 (二级、三级皮肤病医院)
（二级、三级皮肤病医院）
单位名称：地址：法定代表人/联系人：
联系电话：发证机构：医院等级：设置床位数：实际床位数：
结论：是否符合许可条件（符合□、不符合□）
《医疗机构基本标准》要求
现场检查情况
科室
设置
二级：临床科室：至少设有皮肤病科、性病科、皮肤美容科、中西医结合科；医技科室：至少设有治疗室、光疗室、水疗室、真菌室、性病检验室、皮肤病理室、药剂科（含制剂室）、小手术室、消毒供应室、病案室。
人员（符合□、不符合□）
卫生技术人员总数：；
主任医师：名；副主任医师名；主治医师名；初级医师名；助理医师名；护士名。
房屋
二级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
三级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
房屋（符合□、不符合□）
总建筑面积；床位数：；病房每床净使用面积
设备
二级：呼吸机、NB-UVB紫外线治疗仪、显微镜、血气分析仪、尿分析仪、血球计数仪、免疫酶标仪、酸度仪 、恒温培养培养箱、CO2培养箱、超净工作台、超脉冲CO2激光治疗仪、冰冻切片机、消毒灭菌密闭柜、紫外线灯、高压灭菌设备
三级：呼吸机、NB-UVB紫外线治疗仪、显微镜、血气分析仪、尿分析仪、血球计数仪、免疫酶标仪、酸度仪、恒温培养培养箱、CO2培养箱、超净工作台、超脉冲 CO2激光治疗仪、冰冻切片机、消毒灭菌密闭柜、紫外线灯、高压灭菌设备、离子喷雾器、皮肤磨削机、激光治疗仪（包括激光色素病治疗仪、激光血管病治疗仪、激光脱毛仪、激光除皱仪）、光子治疗仪、射频治疗仪、液氮冷冻治疗仪、电离子治疗仪或微波治疗仪或高频电治疗仪或超高频电治疗仪中具备一种以上、超声波美容治疗仪、文眉机
打击非法行医专项行动检查表
进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表
被检查单位名称：负责人姓名：
地
址：
1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动是（）否（）黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）
2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验是（）否（）
3．是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
未取得《医师执业证书》名
已取得《医师执业证书》但未注册名，未变更名
未取得《护士执业证书》名，未注册名
其他未取得相应资质卫生技术人员名
4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：
实际开展的诊疗科目：
是否超范围执业是（）否（）超出科目：
5．是否出租承包科室是（）否（）出租科室：
6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动是（）否（）
8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动是（）否（）
11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者是（）否（）
12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报是（）否（）
实名举报（）匿名举报（）
14．是否存在“两非”行为是（）否（）
15．是否违规销售终止妊娠药品是（）否（）
16．其他存在问题：
检查人员签名: 检查时间：年月日
被检查单位负责人签名(盖章）检查时间：年月日。
医疗机构卫生监督检查表
执业资格 （八）执业资
格
执业管理
医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的 人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活 动
医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从 事诊疗技术规范规定的护理活动
检查结果
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容
（八）执业资 格
执业管理
医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届 满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技 术规范规定的护理活动
（一）无医疗 一、无证行医 机构执业许可
证
4、三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并且擅自执业时间在三个月以上
5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并行医为名骗取患者钱物
3、出租、出卖 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让
、出借
、出借行为
1、佩牌上岗
医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本 人姓名、职务或者职称的标牌
（三）执业管 理
2、患者、家属 知情同意签字
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关 系人同意并签字
3、家属知情同 意签字
者被授权负责人员的批准后实施
医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文 件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名 称相同
二、医疗机构
（三）执业管 理
医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个 名称相同
医疗机构监督检查表
5、是否开展医疗美容，并符合《医疗美容管理办法》规定。
是□ 否□
6、开展放射诊疗活动持有效《放射诊疗许可证》，并按核准登记内容开展诊疗活动。
是□ 否□
7、放射诊疗防护措施符合《职业病防治法》。
是□ 否□
8、开展母婴保健技术服务持有效《母婴保健技术服务执业许可证》，并按照核准登记内容开展服务。
15、院感管理规范，诊疗环境、消毒灭菌、洗手、诊疗活动等各环节感染控制措施规范。
是□ 否□
16、医疗废物收集处置规范。有专用收集设施，有规范的暂存设施、有规范的登记，处置规范。
是□ 否□
是□ 否□
9、建立医疗安全管理委员会。建立“一把手”负责制。
是□ 否□
10、建立医院感染管理委员会。
是□ 否□
11、建立医疗风险预警机制和上下联动机制，有突发事件应急预案。
是□ 否□
12、医疗安全核心制度建立。
是□ 否□
13、医务人员规范培训。
是□ 否□14ຫໍສະໝຸດ 建立抗菌素使用量排队分析制度。是□ 否□
医疗机构专项监督检查表
单位名称（盖章）：检查时间： 检查人：
检查内容
检查结果
备注
1、持有效《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记科目设置科室、床位。无超出核准登记科目开展诊疗活动。
是□ 否□
3、医护人员持有效执业证书。
是□ 否□
4、开展第二、三类医疗技术进行临床应用能力技术审核备案。
医疗机构监督督导检查表
医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。
医疗机构专项整顿监督检查表
医疗机构卫生监督检查表被检查单位名称：单位地址：法人：主要负责人：联系电话：检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分检查地点：一、基本情况:(一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：有效期至201 年月日(二)人员情况：现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资格人员名。
（三）诊疗场所是否是新建（）使用面积：㎡是否“四室”（包括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是（）否（）二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更，有（）无（）如果有是否进行变更或注册登记：是（）否（）（四）是否存在未取得资格人员独立执业情况：是（）否（）（五）处方管理1.处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）2.是否存在未取得处方权医师开具处方现象是（）否（）3.是否按规定合理使用和保存是（）否（）4.是否存在未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物情况是（）否（）5.是否存在未按抗菌药物分级管理，乱用抗生素现象是（）否（）6.是否存在存放、使用过期失效药品是（）否（）（六）医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称是否相同。
是（）否（）（七）是否存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》行为：是（）否（）（八）是否存在出租（承包）科室行为：是（）否（）三、传染病防控是否建立传染病报告登记簿是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了登记、报告是（）否（）是否经营销售和接种疫苗是（）否（）四、医疗废物处置是否建立医疗废物登记记录是（）否（）是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）医疗废物处置情况：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：五、院感防控措施高压灭菌设备；有□；无□紫外线灯；有□；无□有效期内的消毒药剂；有□；无□消毒隔离制度；有□；无□诊台、诊室每天消毒并记录；是□；否□消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□严格执行“一人一针（管）一用”；是□；否□六、制度资料各项管理组织、管理制度建立情况有□；无□，制度是否上墙是□；否□七、其他（一）是否定期参加所在乡镇卫生院组织的培训（查记录）：是（）否（）（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：是（）否（）被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：年月日。
医疗机构专项整治自查表2
表1：全省医药购销和医疗服务中突出问题专项治理自查自纠情况报告表表2：全省医药购销和医疗服务中突出问题专项治理自查自纠情况统计表（1）全省医药购销和医疗服务中突出问题专项治理自查自纠情况统计表（2）表3：全省医药购销和医疗服务中突出问题专项治理自查自纠问题台账填报单位：（章）问题编号：登记时间：年月日表4：医务人员自查自纠情况报告表填报单位：（盖章）填报时间：年月日表5：各医疗机构重点考核指标数据表填报单位：（盖章）填表说明一、表1供各专项治理单位在自查自纠阶段填报，填报后同时报本级专项治理领导小组办公室和上级主管部门汇总。
二、表2供各设区市专项治理领导小组办公室和各主管部门在自查自纠阶段汇总统计时填报，表中“廉政账户情况”有关数据，无法区分系统的，则填报总数。
主管部门上报汇总数据时应区分市本级和全市系统数据，市本级数据报本级专项治理办公室，全市系统数据报上级主管部门，避免重复统计。
三、表3供各专项治理单位在自查自纠阶段建立问题台账使用，表1中各项目数字要严格与各单位问题台账中内容相对应。
四、表1-3中“问题类别”均指：1、涉医行政行为中的突出问题；2、药品招标中的突出问题；3、药品采购中的突出问题；4、医疗服务中的突出问题；5、其他问题。
五、表1-3中“部门分类”均指：1、卫生系统；2、发改（物价）系统；3、药监系统；4、工商系统；5、其他单位。
六、表1-3中“涉及金额”包括现金额和实物按清退、上缴、收缴时市场价折现后金额。
七、表1-3中“受其他处理人数”其他处理包括组织处理、行政处罚、通报批评、诫勉谈话等处理人数。
八、表3中“问题来源”指：1、自查问题；2、直接受理投诉举报；3、上级及相关部门转办受理问题。
九、表4供医务人员自查自纠填报，表中“职能科室负责人”、“其他行政人员”指医疗机构涉医行政管理职能部门负责人及工作人员。
十、表5供医疗机构在整个专项治理工作中统计重要考核数据使用。
全省基层医疗卫生机构和民营医疗机构专项整治(许可情况)现场检查表(二级、三级美容医院)
基本设备(符合、不符合)
不符合原因：
规章
制度
制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
规章制度(符合、不符合)
不符合原因：
陪同检查人：检查人：
日期：年月日日期：年月日
三级：每病床建筑面积应不少于60平方米；每病床净使用面积应不少于6平方米；每美容床建筑面积应不少于40平方米，净使用面积不少于6平方米；每牙科综合治疗台(椅)建筑面积应不少于60平方米，净使用面积不少于6平方米。
房屋(符合、不符合)
总建筑面积；床位数：；病房每床净使用面积。
不符合原因：
设备
二级：专科设备
3.医疗美容皮肤科：离子喷雾器、激光治疗仪(包括激光色素病治疗仪、激光血管病治疗仪、激光脱毛仪、激光除皱仪)、光子治疗仪、射频治疗仪、电离子治疗仪或微波治疗仪或高频电治疗仪或超高频电治疗仪中具备一种以上、液氮冷冻治疗仪、皮肤磨削机、文眉机、超声波美容治疗仪。
4.其他设备：氧源、抢救车、雾化吸入器、血液分析仪、尿液分析仪、自动生化分析仪(150测试/小时)、酶标分析仪、离子分析仪、显微镜、冰箱、离心机、恒温培养箱、器械柜、紫外线消毒灯、高压灭菌设备、X光机、无影灯、毒麻药品保险柜、洗手设施。
人员(符合、不符合)
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医疗机构卫生监督检查表
被检查单位名称：单位地址：
法人：主要负责人：联系电话：
检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局
检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分
检查地点：
一、基本情况:
(一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：
有效期至201 年月日
(二)人员情况：现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资格人员名。
（三）诊疗场所是否是新建（）使用面积：㎡是否“四室”（包括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是（）否（）
二、执业情况检查
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更，有（）无（）如果有是否进行变更或注册登记：是（）否（）（四）是否存在未取得资格人员独立执业情况：是（）否（）（五）处方管理
1.处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）
2.是否存在未取得处方权医师开具处方现象是（）否（）
3.是否按规定合理使用和保存是（）否（）
4.是否存在未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物情况是（）否（）
5.是否存在未按抗菌药物分级管理，乱用抗生素现象是（）否（）
6.是否存在存放、使用过期失效药品是（）否（）
（六）医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称是否相同。
是（）否（）（七）是否存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》行为：是（）否（）
（八）是否存在出租（承包）科室行为：是（）否（）三、传染病防控
是否建立传染病报告登记簿是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了登记、报告是（）否（）是否经营销售和接种疫苗是（）否（）四、医疗废物处置
是否建立医疗废物登记记录是（）否（）是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）医疗废物处置情况：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：
五、院感防控措施
高压灭菌设备；有□；无□
紫外线灯；有□；无□
有效期内的消毒药剂；有□；无□
消毒隔离制度；有□；无□
诊台、诊室每天消毒并记录；是□；否□
消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□
严格执行“一人一针（管）一用”；是□；否□
六、制度资料
各项管理组织、管理制度建立情况有□；无□，制度是否上墙是□；否□
七、其他
（一）是否定期参加所在乡镇卫生院组织的培训（查记录）：是（）否（）（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：是（）否（）
被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：
年月日。