颈椎椎管狭窄症的临床诊疗概况

颈椎椎管狭窄症的临床诊疗概况作者：赵玉麟来源：《中国医学创新》2016年第35期【摘要】目的：总结颈椎椎管狭窄症的临床诊疗概况，为颈椎椎管狭窄症的临床诊疗提供理论依据。

方法：通过检索近10年国内外关于颈椎椎管狭窄症的临床诊疗报道情况，归纳出一整套针对颈椎椎管狭窄症的临床诊疗规范。

结果：针对颈椎椎管狭窄症，临床上应针对患者的具体情况采取不同的手术策略，达到最佳治疗效果。

结论：颈椎椎管狭窄症临床症状复杂，手术风险较大，应引起临床医师的重视。

【关键词】颈椎；椎管狭窄症；临床诊疗；概况Clinical Diagnosis and Treatment of Cervical Spinal Stenosis/ZHAO Yu-lin.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：144-148【Abstract】 Objective：To summarize the clinical diagnosis and treatment of cervical spinal stenosis， cervical stenosis for the clinical diagnosis and treatment provide a theoreticalbasis.Method：The clinical diagnosis and treatment of cervical spine canal stenosis was summarized in the past 10 years.Result：For cervical spinal stenosis，the clinical situation should be different for the specific surgical strategies to achieve the best therapeutic effect.Conclusion：The clinical symptoms of cervical spinal stenosis are complex and the operation risk is high.Therefore，clinicians should pay more attention to it.【Key words】 Cervical spine； Spinal stenosis； Clinical diagnosis and treatment； OverviewFirst-author’s address：Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao），Qingdao 266035，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.035颈椎管狭窄症是临床骨科常见疾病之一[1]。

随着，我国人口老龄化的日益严重，退行性颈椎管症的发病率逐年升高[2]。

过去的研究提示了骨性狭窄的存在对手术方式的选择有重要的参考意义。

例如，如果存在颈椎管较为广泛的骨性狭窄，当一个间隙的椎间盘突出时，即使临床表现只是来源于此间隙的压迫，也应该首先考虑行后路广泛椎管扩大成形术，再考虑一期或二期行前路减压、植骨融合内固定术。

但是这并不是说骨性狭窄是脊髓压迫的主要原因，相反实际上单纯因为骨性结构狭窄而出现临床症状的病例比较少见[3]。

反而，由于退行性改变出现间盘的膨出、骨赘形成、黄韧带松弛和异常椎间活动大多是出现症状的主要原因，骨性狭窄只是次要的原因。

但这次要的因素却往往是潜在的危险因素，是颈椎管狭窄症发病的基础。

通常有颈椎管骨性狭窄的患者，颈椎退变后更容易出现临床症状，而且往往出现严重的症状。

白种人的椎管一般比黄种人要粗，因此出现脊髓性压迫的比例小，亚洲的黄种人就比较容易出现脊髓压迫。

将正常人和轻、中、重三种颈髓压迫症的人群进行比较后发现：症状越重者颈椎管的直径越小，正常人的椎管最宽[4]。

将“颈椎管狭窄症”从“颈椎病”的诊断中分离出来，目的在于强调它的先天因素、潜在危险和手术方式的选择等方面的特殊性，从而引起临床医师的足够注意。

目前，颈椎管狭窄症的手术治疗主要为椎板减压或联合融合、内固定手术。

研究发现单纯减压可能会导致术后脊柱不稳定或原有的不稳定加重，从而加剧临床症状。

为了保障脊柱的稳定性，在减压的基础上联合脊柱融合、内固定手术获得临床推崇。

但是脊柱融合、内固定手术虽然保证了脊柱的稳定性，但是也同时带来了诸如术后并发症增多、内固定器械失败、临近节段退变等众多的不良事件。

如何选择手术方式一直是临床讨论的热点话题。

因此，本研究回顾性分析了术前无明显节段间不稳定和严重滑脱的颈椎管狭窄症患者的临床资料，对比单纯减压手术与减压联合融合、内固定手术的临床治疗结果，希望能为颈椎管狭窄症手术方式的选择提供一定的帮助。

1 分类概况颈椎管狭窄和颈椎管狭窄在解剖学基础和发病特征上是不同的，但在神经组织受压这一点上是相同的，只不过前者是脊髓受压，后者是马尾和神经根受压而已。

以颈椎管狭窄为参照，现在提出了颈椎管狭窄症的分类方法。

1.1 先天性颈椎管狭窄1.1.1 特发性狭窄很少有退行性改变，也不伴有椎间盘突出和后纵韧带骨化，但是可以有明显的脊髓压迫的症状。

Mfislaman等[5]首先报道颈椎管前后径的大小和脊髓压迫症有相关性。

Weinstein等[6]报道了由于先天性颈椎管狭窄导致脊髓压迫的病例，确立了本症的概念。

正常人第5颈椎的椎管前后径平均16.7 mm（管球距离胶片1.5 m，胶片上测量）。

椎管的前后径随着年龄的增长而增大，但是3岁以后的变化很小。

一般胶片的测量值14 mm以下被认为是颈椎管狭窄，脊髓型颈椎病的10%伴有这样的骨性椎管狭窄。

1.1.2 软骨发育不良软骨发育不良常常合并骨性椎管狭窄。

一般颈椎部发病比较多见，很少部分病例出现在颈椎。

单纯X线可见C2～7椎管前后径小于13 mm，呈现骨性椎管狭窄，MRI可见椎间盘的变性，CT可见椎管面积狭小，椎间关节肥厚。

1.2 获得性颈部椎管狭窄1.2.1 退行性变（1）中央区狭窄：不伴有先天性骨性狭窄，由于骨质增生造成骨性椎管狭窄的脊髓性颈椎病。

（2）外侧区椎管狭窄：不伴有先天性骨性狭窄，由于骨质增生造成骨性椎管狭窄的神经根性颈椎病。

1.2.2 混合性骨性狭窄合并颈椎间盘突出症或后纵韧带骨化症。

1.2.3 医源性广泛手术减压后形成瘢痕压迫，比较少见。

2 影像学诊断2.1 X线诊断骨性椎管狭窄是本病存在的基础，这包含两个概念，一个是椎体中部的椎管前后径狭窄，是由于发育性的因素造成的。

另一个是椎管以椎体边缘为主的骨增生部位的椎管狭窄，通过观察颈椎X线的侧位片可以判断这样的情况。

2.1.1 颈椎移行部和上位颈椎这一部位的狭窄常常和先天性畸形、类风湿关节炎有关。

寰枕融合、软骨发育不良经常可以造成颈椎管狭窄和不稳定而引起脊髓压迫症状。

类风湿关节炎可以引起寰枢椎或枢椎下的半脱位导致上位颈椎管的狭窄。

2.1.2 下位颈椎下位颈椎主要应该注意是否存在骨性椎管狭窄。

一般C4～6是椎管最狭窄的部位。

通常认为椎管直径在14 mm以上为正常，12～14 mm为相对狭窄，12 mm以下为绝对狭窄。

但是X线片的测量只是对骨性椎管大小的判断，黄韧带肥厚以及颈椎不稳等因素也必须考虑。

动态X线片和MRI可以对这些因素进行分析。

除了椎管前后径外，有学者认为棘突前缘和椎间关节后缘之间的距离小于1 mm也提示颈椎管狭窄。

Kleinstueek等则认为椎管前后径和椎体前后径的比值（canal-body ratio，CBR）小于0.8～0.9提示椎管狭窄[7]。

椎管狭窄可以分为发育性椎管狭窄，先天性椎管狭窄，动态性椎管狭窄。

先天性椎管狭窄主要表现为椎弓根短小，代表性疾病：Down综合征、Morquio病、软骨发育不全等。

动态性椎管狭窄（dynamic spinal canal stenosis，DSCS）是指椎管在中立位以外的某一个位置时发生狭窄，主要表现在后伸位的时候，X线片显示在颈椎最大后伸位时，上位椎体的后下缘和下位椎板的前上缘之间的距离小于12 mm可以诊断为动态性颈椎管狭窄。

造成脊髓压迫的机制是颈椎后伸时局部出现钳夹现象。

一般多发生在椎管相对较窄的颈3～6间。

发生部位也可以出现脊髓损伤的异常电位[8]。

2.2 MRI诊断 MRI可以反映出脊髓本身的受压状况，以及受压部位局部的髓内信号的改变。

因此MRI可以用来判断脊髓压迫的程度，脊髓受压后的形态和髓内信号改变。

2.2.1 压迫因素椎管前后径小于12 mm者为椎管狭窄。

MRI上可以看到T 像上脊髓前后的蛛网膜下隙变薄或者消失，椎管正中部分前后径减小，相对于脊髓椎管的容积变小。

横断像上可以看到脊髓扁平化，脊髓在椎管内的相对体积增大。

由于MRI的空间分辨能力比较低，骨性狭窄的程度定量分析不如X线片和CT准确。

2.2.2 脊髓信号的变化脊髓受压部位可以出现T2像上高信号的改变，但这一般与临床治疗效果没有直接的关系。

如果患病时间比较短，脊髓轻度受压，高信号可能表示脊髓的一过性水肿，预后较好。

如果压迫时间较长且压迫程度较重，高信号可能反映了脊髓的软化、溶解等不可逆性的病理改变。

特别是如果同时T1真像上出现低信号区，则表示局部坏死，空洞的形成，是预后不良的标志。

望月等的研究认为如果T2像上的高信号区域位于脊髓中央和前方，并且局限于一个椎间水平，预后一般较好，如果高信号区域位于脊髓的广泛区域，则预后不良[9]。

2.2.3 Gd-DTPA加强影像 Gd-DTPA的增强影像可观察到脊髓血管床丰富的部位和血脑屏障出现功能障碍的部位。

此外，脊髓内出现脱髓鞘改变和纤维化等的部位也可能会被钆造影后影像增强。

椎管狭窄的脊髓压迫部位出现造影增强可能表示预后不良。

2.3 CTM CTM是在脊髓造影的基础上进行CT检查。

脊髓造影后1 h，在颈椎的间盘和椎体上下缘以及在椎体的中部进行CT扫描。

CTM可以清晰地判断脊髓受压后的形态变化，比单纯CT检查更为有用。

CTM还可以看出脊神经根的走行和受压情况。

CTM上脊髓受压后的形态变化通常表现为：正常脊髓呈现椭圆形，轻度压迫表现为扁圆或凹圆形，中度压迫为蝴蝶形，严重压迫使脊髓呈三角形。

临床上可以用脊髓扁平率来判断脊髓受压的程度。

脊髓扁平率是脊髓前后径和左右宽度的比值。

扁平率45%以下容易出现脊髓压迫症状，30%以下表示预后不良[10]。

3 临床表现3.1 脊髓压迫症一般首先出现脊髓中央灰质受压的临床表现，随着压迫的加重逐渐出现周围白质受压的症状。

灰质受压表现为髓节性功能障碍，可以出现上肢某些部位的麻木，感觉减退，肌力下降，腱反射降低或消失，有时需要和神经根损伤相区别。