颈椎管狭窄完整病历模板
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板
病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：
主诉：
患者因颈部疼痛、僵硬为主诉就诊。
现病史：
患者起病于**年**月**日，突然出现颈部疼痛、僵硬，症状逐
渐加重，且伴有下肢疲乏感、手指感觉异常等症状。
未及时就诊，自行服用镇痛药、抗炎药等，疗效不佳。
**年**月**日**患者再
次就诊，经MRI等检查发现颈椎病，遂开始规范治疗，但症状仍未缓解。
既往史：
患有高血压、心脑血管疾病等，长期食用降压药、心脑血管药等。
个人史：
无饮酒、吸烟等恶习。
体格检查：
患者神志清楚，面色稍显苍白，颈部肌肉紧张，活动受限，可见颈椎关节压痛、叩击痛等，肢体无明显运动、感觉障碍。
辅助检查：
MRI显示颈椎椎间盘膨出、脊髓受压，颈椎生物学诊断、颈部X线片等。
诊断：
颈椎病
治疗：
综合治疗，包括物理治疗、药物治疗等，有效缓解颈部疼痛、僵硬等症状。
患者需注意休息，避免长时间低头操作，建立良好的颈椎保健意识。
预后：
需长期规范治疗，避免劳累、学习操作不当等，预后较好。
随访：
2周后复诊，症状明显缓解，继续规范治疗，注意生活方式改变。
颈椎病病历书写模板范文
颈椎病病历书写模板范文以下是为您生成的一篇关于“颈椎病病历书写模板范文”的作文，采用轻松幽默的风格，并通过详细描述一次看颈椎病的经历来贯穿全文：---# 颈椎病病历书写模板范文哎呀呀，说起颈椎病，那可真是让人头疼又脖子疼的玩意儿！今天我就来跟您唠唠这颈椎病的病历到底该咋写。
先来说说基本信息这一块儿。
姓名、性别、年龄，这些都得写清楚，可别把张三写成李四啦。
还有联系方式，万一有啥后续问题，医生能找得着人不是？然后是主诉，这可太关键了。
就拿我上次得颈椎病的经历来说吧，我会这么写：“脖子疼得要命，肩膀也跟着发酸，感觉脑袋都快不是自己的了，已经持续了好几个星期，严重影响了我的日常生活和工作。
”您瞧瞧，这得把难受的劲儿给描述出来。
现病史这部分，那得详细喽。
我就记得我那时候，一开始只是觉得脖子有点发僵，我也没当回事儿，以为是工作累了，睡一觉就好。
谁知道这情况越来越糟糕，后来不光脖子疼，还头晕乎乎的，有时候看东西都有点模糊。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都能疼醒。
这疼起来的时候啊，就像是有个小人在脖子里拿着小锤子拼命敲，那叫一个折磨人。
我还得跟医生说清楚我平时的工作和生活习惯。
我天天坐在电脑前，一坐就是好几个小时，也不怎么活动活动脖子。
回家就躺在沙发上玩手机，这姿势那叫一个千奇百怪。
医生一听，直摇头，说我这就是自己作的。
既往史也不能落下。
我得告诉医生我以前有没有得过啥病，有没有过敏史啥的。
还好我身体还算争气，没啥大毛病，就是偶尔有点小感冒。
个人史这方面，得说说我的烟酒嗜好（虽然我都不沾），还有饮食习惯。
我这人吧，爱吃辣，医生还特意嘱咐我，得了颈椎病，得少吃点辣，不然容易加重炎症。
家族史也得交代清楚，看看有没有家族遗传的疾病。
我家还好，没啥这方面的问题，算是不幸中的万幸。
体格检查这一块可就热闹了。
医生会让你转转脖子，抬抬头，低低头，看看活动度怎么样。
还会摸摸你的脖子，看看有没有肿块、压痛啥的。
我记得医生按我脖子的时候，我“哎哟”一声叫了出来，疼得我直咧嘴。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板
病历信息
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•住址：
•联系方式：
•病例号：
就诊医生信息
•医生姓名：
•就诊日期：
主诉
（患者的病情自述，包括疼痛部位、时间、症状等详细描述）
现病史
（包括疼痛产生原因、持续时间、疼痛的特点、加重或缓解因素等）
既往史
（包括与颈椎疾病相关的既往病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（包括生活习惯、职业、饮食情况、体育锻炼等可能与颈
椎疾病有关的个人信息）
家族史
（是否有家族中存在颈椎疾病的病例）
体格检查
一般情况
•患者意识清楚，精神状态良好，体力状况（正常/弱）颈部
•颈部弯曲、伸展、旋转受限情况
•颈部深浅血肿、肿块、畸形
•增压症状：颈部轻压后是否产生放射性疼痛或麻木
感
•压痛点：颈椎各关节是否存在压痛点
神经系统检查
•感觉：是否存在触痛、麻木
•肌力：手握力、踝部拇长伸肌力、尖头伤害反射、巴宾斯基征等测试项目
辅助检查
（包括影像学检查、实验室检查等）
诊断
（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断）
治疗方案
（包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以及具体的治疗方法和用药说明）
随访计划
（包括随访时间、内容、随访周期等）
注意事项
（对于患者的家庭护理、饮食注意事项、活动限制等的指导与建议）
本病历模板根据颈椎病的诊疗规范和临床经验编写，以标准化病历记录，方便医生进行诊断和治疗，同时保护患者的隐私。
对于具体的病情还需要医生根据实际情况进行综合评估和诊治。
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。
三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。
四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。
五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。
（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。
（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。
（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。
六、实验室检查未进行实验室检查。
七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。
八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。
九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。
十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。
继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。
颈椎病病历模板范本
颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。
在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。
如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。
祝患者早日康复！。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。
2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。
3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。
4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。
二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。
2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。
肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。
手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。
3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。
三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。
2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。
四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。
运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。
2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。
喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。
六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。
有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。
2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。
颈椎病病历模板
首次病程记录20XX.11.07 10:39一、病例特点：1、患者XXX，女，XX岁。
2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。
3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。
近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状，今来我院治疗。
门诊以："颈椎病"收人院。
病程中，患者饮食、二便尚可，睡眠佳，体力、体重无明显变化。
4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。
5、查体：T：36.7℃、P：68次/分BP：132/80mmHg R：20次/分。
神清、精神一般，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。
颈软，气管居中。
胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR：68次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
双下肢臂丛牵拉试验左（-）右（+），椎动脉扭转试验（+），位置眩晕试验（-），霍夫曼试验（-），腱反射未见异常，病理反射未引出。
6、门诊资料：无。
二、拟诊讨论：初步诊断：颈椎病（神经根型+椎动脉型）诊断依据: 1、患者XXX，女，XX岁。
2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。
3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。
近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状。
4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。
颈椎病的病历模板范文
颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。
而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。
现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。
白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。
头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。
那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。
这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。
而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。
平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。
颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。
触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。
肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。
活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。
患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。
现病史。
患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。
未特殊诱因，未接受过相关治疗。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史。
患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。
家族史。
患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。
生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。
头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。
其他，未见异常。
辅助检查。
颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎生理曲度变直。
诊断。
颈椎病。
治疗经过。
患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。
患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。
随访情况。
患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。
结语。
颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。
希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板患者基本信息。
姓名，XX 性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。
疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。
头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。
近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。
加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。
如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5. 定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询医生。
颈椎病门诊病历书写格式
颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适X 天/月/年
查体：
颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验（Spurling试验）阴性/阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常/减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱正常/亢进
Hoffmann征阳性/阴性
左右双侧膝反射、跟腱反射亢进/正常/减弱/消失
双下肢肌张力增高/正常
髌阵挛、踝阵挛阳性/阴性
Babinski征阳性/阴性
平面以下感觉减弱。
颈椎病病历模板资料
颈椎病病历模板资料主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
床号：_____
姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____
住址：_____
门诊日期：______
主诉：______
病史：
病人于______由医院收治后，发现自从______年，被诊断了颈椎病，症状以______为主要表现，______发作，______，不断加重，______时出现头晕，______，______。
病人伴有______。
过去就诊经历：
病人先前曾在______（医院或诊所名称）就诊，接受过______（治疗方法）等治疗，效果不佳，遂自觉未继续就诊。
家族史：
病人无家族史（各种疾病）。
体格检查：
形体：正常
血压：______mmHg
呼吸：______次/分
心率：______次/分
体温：______℃
腰椎、颈椎检查：
腰椎：______
颈椎：______
其他检查：
X 线检查（______）：检查结果：______
MRI 检查（______）：检查结果：______
诊断：
______；______；______；
治疗方案：
_____、_____、_____，具体治疗方式，请您与我们医院医师沟通。
让病人注意：
1. 避免过度劳累，控制好精神状况；
2. 避免垂头或俯仰剧烈变动；
3. 避免久坐、久站；
4. 切记不要误信和过量服用各种中成药、草药、特效药及食疗、针灸等治疗方法；
5. 按照医生的建议，积极配合治疗，定期复诊，以便及时调整治疗方案。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。
颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。
下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。
第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。
第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。
无明显外伤史，无家族遗传史。
第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。
第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。
第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。
第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。
颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。
第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。
第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。
第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。
2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。
3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。
4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。
5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。
第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。
以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。
同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文
《颈椎病病历模板范文》
病人基本信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
住址：XXX 联系电话：XXX
主诉：
颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退
X天/周/月。
现病史：
患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。
疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，
无明显诱因，休息/活动加重。
无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。
既往史：
无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。
个人史：
吸烟/饮酒/药物过敏史。
家族史：
无遗传病史。
体格检查：
患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压
痛点。
生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。
辅助检查：
颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。
神经电生理学检查提示颈椎病变。
诊断：
颈椎病
治疗：
给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。
随访计划：
复查X封闭后/手术后/理疗后。
观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。
签名：医师签字
日期：年月日。
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。
主诉，颈部疼痛、僵硬。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。
伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。
曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。
辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。
诊断，颈椎病。
治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。
注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。
医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。
同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。
希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。
颈椎病门诊病历完整版资料
右手置于左肩，头向右侧转，还原。
2007年11月初，来某医院正骨科做巩固治疗，方法与2006年同，2007年12月初出院。
第五节，双手托下颌，下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。
第八节，头稍低，两手指交叉抱于枕后，两臂向两侧张开，同时用力抬头，两手用力与其对抗，还原。
四、专科检查
•
1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即
至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。
• 否认药物、食物过敏史。
2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即阳性。
• 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 第六节，双手叉腰，头由前—左—后—右，环绕一周，然后反向绕一圈。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于左耳上，向右缓慢用力，还原；
硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。 2010年10月中旬旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院。
2005年末，颈肩有痛感，贴膏药维持,2006年10月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。 2008年初，除颈肩仍有不适外，右手大拇指尖胀、麻木，4-6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持， 至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即阳性。
颈椎病门诊病历
社保2第三组
一般情况
• 一、基本信息
•
姓名：陈副理
•
性别：男
•
职业：办公室文秘
•
年龄：39
•
住址：湖北黄冈
•
民族：汉
•
婚姻：已婚
•
籍贯：湖北黄冈
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颈椎管狭窄完整病历模板
姓名：出生地：
性别：年龄：民族：
婚姻：联系：职业：
住址：
记录时间：
病史：
病史叙述者：患者本人
主诉：双手麻木双腿无力20年，加重5天
现病史：入院前20余年出现双手麻木双腿无力，未予以重视。
入院前10年出现腹部束带感。
患者于入院前5天，无明显诱因出现双手麻木，感觉减退，活动受限双足踩棉花感，可正常行走。
查MRI示：C3/4-5/6黄韧带肥厚伴椎管狭窄，脊髓信号改变（以正式报告为准）。
颈部疼痛伴活动受限。
双侧C6--C8平面感觉减退，双上肢肌力4－级，双下肢肌力4级，腱反射亢进，巴氏征阳性。
髌阵挛（+），踝阵挛（+）。
既往史：
月经史：
家族史：。