经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖学研究
腹膜后间隙通连关系的放射解剖学研究进展
、
腹 膜 后 间 隙 的 横 向 通 连 关 系
（ ）腹 膜 后 两 侧 同 名 间 隙 经 内 侧 的 通 连 一 １ 肾 旁 前 间 隙 ： ｅｅｓ 过 临 床 放 射 学 研 究 观 察 到 ， ． Ｍ ｙｒ 通 肾 旁前 问隙 内 的 积 液或 积 气 一 般 是 局 限 于 其 来 源 一 侧 的 ＿。 １ 一
一
厚 ， 且 指 出其 前 层续 肾 前 筋膜 ， 层 与 锥 侧 筋 膜 相 连 。他 而 后 认 为 肾 后 筋 膜 后 层 与 腰 方 肌 筋 膜 融 合 才 是 肾 旁 后 间 隙 的 内 侧 界 。 无 论 从 临 床 表 现 ， Ｔ观 察 还 是 注 射 实 验 研 究 ， 无 任 Ｃ 尚 何 证 据 说 明 左 、 侧 肾 旁 后 间 隙 经 内侧 直 接 相 通 。 右
腹 膜 后 间 隙 解 剖 日渐 为 人 们 所 重 视 。 关 于 腹 膜 后 ３个 问 隙 之 间 以 及 与 相 邻 的 其 他 间 隙 之 间 的 通 连 关 系 ， 解 剖 学 和 影 是 像 学 研 究 中 １ 具 有 相 当 争 议 的 问 题 ， 具 有 重 要 的 临 床 意 个 也 义 ， 者 就此 作一 综 合性认 为 ， 横 筋 膜 与 腰 肌 筋 膜 的 融 合 ． 既 腹
组成 了 肾 旁 后 间 隙 的 内 侧 界 ， 一 观 点 缺 少 解 剖 支 持 。 这
Ｒ ｐ ｐ ｕｏ 等 ＿ 在 新 鲜 尸 体 所 做 的 精 细 解 剖 ， 仅 证 实 ａｔ ｏｌ ｏ ｓ ８ ｊ 不 Ｍａｋ 所 说 肾 后 筋 膜 由 前 、 ２层 融 合 而 成 ， 层 薄 而 后 层 较 ｒｓ 后 前
经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路治疗骨盆髋臼骨折
经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路治疗骨盆髋臼骨折唐文;杨亚东;赖光松;刘氜;张飞;魏晓军【摘要】目的:探讨经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路显露和治疗骨盆髋臼骨折的手术技巧和临床疗效.方法:回顾2012年10月～ 2017年12月我科收治并手术治疗的17例骨盆髋臼骨折患者的临床资料.按Tile分型:B型6例,C2型9例,C3型2例,均给予切开复位内固定术治疗.前方采用经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路显露骨折,合并后柱或后壁骨折复位不理想者,则辅助后路K-L切口显露,记录手术时间、术中出血量、术前术后VAS评分、术后并发症、影像学评估骨折复位质量和骨折愈合时间,分析其治疗效果.结果:所有患者均于伤后6～15d内完成手术,手术过程均顺利,平均手术时间119 min;平均术中出血量600 mL;平均手术切口长度10.3 cm.术后VAS 疼痛评分:2例重度疼痛,15例中度疼痛.术中出现髂外静脉小破裂口损伤2例,给予缝合修复;1例后路切口出现术口感染,经拆线引流及换药后愈合;2例出现股外侧皮神经损伤.术后复查X线及CT三维重建显示骨折复位固定好;采用Matta标准评价骨折复位情况优良率89％;Merled'Aubigne评分评价患髋功能优良率为88％.所有患者均临床愈合,平均愈合时间12周.结论:经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路治疗骨盆髋臼骨折,可以很好的从前方显露和复位固定一侧骨盆,尤其是有利于髋臼顶部四方区部分的手术操作,而且切口损伤和并发症较小.【期刊名称】《赣南医学院学报》【年(卷),期】2018(038)007【总页数】4页(P639-642)【关键词】骨盆髋臼骨折;内固定;骶髂关节;经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路【作者】唐文;杨亚东;赖光松;刘氜;张飞;魏晓军【作者单位】赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000【正文语种】中文【中图分类】R683.3骨盆髋臼骨折目前临床多见，对于移位严重的Tile B～C型骨盆髋臼骨折，手术切开复位内固定治疗是首选方法。
图文详解腰椎后侧入路
图文详解腰椎后侧入路腰椎后侧入路在腰椎手术中最为常用，除了可以显露马尾和椎间盘外,还可以显露脊柱的后侧附件—棘突、椎板、关节突关节和椎弓根。
手术入路通过中线，可以向近端或远端延长。
腰椎后侧入路主要应用于以下手术：•1. 突出椎间盘的摘除。
•2. 神经根的探查。
•3. 脊柱融合。
•4. 肿瘤切除。
患者体位腰椎后侧入路可以在以下两种体位显露:•1. 将患者置于俯卧位，长枕垫置于患者身体下，使患者腹部避免受压，以减少脊髓周围的静脉灌注，使之直接流入下腔静脉（图6-1A )。
•2. 将患者置于侧卧位，患侧在上。
患者屈髋屈膝使脊柱前屈，以使棘突间隙增大。
确认患者的病变节段在手术床的腰桥处，将手术床腰桥处摇起，使患者保持侧屈体位，以便使上方的椎间隙增宽。
该体位的优点在于：手术医生可以坐位行手术；术中出血可以流向手术野之外（图6-1B)。
对于上述两种手术体位，最好应用冷光源头灯照亮脊髓周围结构。
△ 图6-1A. 腰椎后侧入路体位。
B. 也可采用患侧在上的侧卧体位。
体表标志与切口# 体表标志棘突：易于触及。
需要注意的是髂嵴最高点连线对应的是L4-L5椎间隙，这条线只是粗略估计手术切口位置。
如果要准确定位，那么就需要在棘突上插一根针，然后摄X线片以定位，或者延长切口至骶骨以定位。
# 切口沿棘突连线作后正中纵行切口，从病变上棘突延伸到病变下棘突，切口长度依据需要探查的节段而定(图6-2 )。
△ 图6-2沿棘突连线作后正中纵行切口，骼峤最高点连线对应的是L-L椎间隙。
神经间平面神经间平面位于两个椎旁肌（竖脊肌）之间，每一节段接受腰神经根后支的一个节段神经支配。
浅层显露及危险切开皮肤后，逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突。
用Cobb剥离器于骨膜下剥离椎旁肌（图6-3)，显露棘突、椎板及关节突关节。
对年轻患者，棘突尖部是软骨骨骺，可以沿中线切开它，然后可以更容易地从骨膜下剥离椎旁肌（图6-4 )。
△ 图6-3逐层切开脂肪和筋膜层,直至棘突。
微创胸腰段侧方入路治疗骨折的解剖学研究
行于膈肌脚及腰大肌深部的血管神经结构 ； 众多学者
１ ９ ９ － １ ｌ １ １ ９ ２ １ １ ９ ２ ． ７±２ ９ ０ ． ２ ４２． １ ５． １４ ． ３ － ０． ８ ４ ． ５ － ０ ９ ．５
。
也只是对腰椎椎间盘层面的血管神经走行分布进行 了解剖 或影像学ｎ删 研究 ， Ｘ Ｉ 。 ’ 为 ＬＦ术式提供术 中支持。本组研究人员通过对 ２ 具成人尸体胸腰段 １
表 ４ 男女各椎体侧方“ 安全窗” 面积（ ＝ｂｈ ． ｘ） ｓ
Ｔａ ４ Ｔ ｅｓｚ ｆ“ ａｅｗｉｄ ｗ” ａ ｈ ａｅａ ｅｔｂａ ｏ ｉｓｉ ｌｓ ｂ． ｈ ｉｅｏ ｓｆ ｎ ｏ ｔｔｅｌｔｒｌｖ ｒ ｒｌｂ ｄｅ ｎ ｍａｅ ｅ
ａｄｆｍ ｅ Ｓ＝ｂｈ ｎ ｅ ａ ｓ（ ｌ ｘ）
缘； Ｌ 椎体 ， 在 ２ 由于 Ｌ 神经根发出后大部 向下在 Ｌ ， ２
（ 一 ２标本进行解剖观测 ， Ｔ。 Ｌ ） 结果发现各椎体侧方
节段血管、 交感 干及腰丛神经走行分布具有一定规 律， 存在可供微创手术操作的“ 安全窗” 在此区域 内 ， 进行微刨手术操作可最大程度避免损伤椎体侧方血
管神经 。
Ｌ １
Ｌ ２
Ｍａ ｅ ｌ
男 １ ２ ６１４１３ ２１６ ， － ． ７±１ ７ ２ ． Ｏ４１ ８ ２ ． ２±ｌ ９ ．９ ２９ ．５ ５ １ － ＿９ 儿 ０． ． ０
表 ３ 男女各椎体侧方“ 安全窗” 上下缘距离（ ） ｈ
Ｔａ ３ Ｔ ｅｈ ｉｈ ｆ‘ ａｅ ｗ ｎ ｏ ’ａ ａｈ ｖ￣ｅ ｒ ｏ ｙｉ ｍａｅ ｎｄ ｂ． ｈ ｅｇ ｔｏ ‘ ｆ ｉｄ ｗ’ ｔｅｃ ｅ ｂａ ｂ ｄ ｎ ｓ ｌ ｌｓａ
ｆｍ ｅ 等 和 Ｑｕ等［ ｉ １ 分别描述 了该微创人路 经胸腹膜后间隙到达胸腰段脊柱侧方的过程并强调
手术讲解模板：后入路腰椎间盘切除术
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
后入路腰椎间盘切除 术
科室：骨科 部位：腰部 麻醉：全身麻醉
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概述：
近年来，随着内镜技术的发展，应用小切 口和显微外科腰椎间盘摘除术的方法基本 上被后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术所取 代。而一些极外侧椎间盘突出则可采用后 外侧或侧方入路内镜下腰椎间盘摘除术。
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术前准备： 2.手术器械和相应配套的椎间盘镜系统的 准备（因各公司的器械不同而不同）。
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手术步骤： 13.1 1.正位透视
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手术步骤： 正位透视确定椎间盘的水平投影并做标记。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 13.2 2.切口
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并发症： 16.1 1.神经根损伤和脑脊液漏
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 在椎间盘镜下未辨认清楚神经根而误伤， 很少出现硬膜撕裂而导致脑脊液漏。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 16.2 2.局部出血
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并发症： 由于神经根的伴行静脉或突出较大，导致 硬膜外的静脉丛充盈变粗而易损伤，从而 导致局部出血。多可自行吸收。
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术后护理： 密切观察全身情况。注意有无中毒、感染 及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。
谢谢！
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注意事项：
3.如遇到出血，一定要在显示清楚的条件 下用双极电凝止血或采用压迫止血方法。 如遇到出血较多采用压迫止血方法无效则 应立即改为开放式手术进行止血。
后路腰椎椎体间融合术的手术配合
感谢观赏
• (3)合理安置体位：后路腰椎手术采取俯卧位，俯卧位垫根据患者胸廓 和腹腔的容量节中间空隙，需让患者之胸部、腹部有空间移动，达到 胸部、腹部不受挤压的目的，使患者通气时胸腔、腹腔可自行舒缩， 以维持正常的呼吸频率、通气功能及静脉回流。俯卧位时主要的受力 点如为脂舫按海或骨隆突处，由于长时间的被动体位很容易发生皮肤 压力图，床单位予以大棉垫铺置，避免管道衣物等异物受压，膝部减 压安置男性生殖器注是护，面部受力点间歇减压，同时避免眼部压迫。
• 腰椎前侧（经腹膜）手术： 经腹膜腰椎前侧入路通常用于融合 L5-S1，虽然显露L4-L5椎间隙时需要游离部分大血管，但是该入 路也可用于L4-L5的椎间融合。
• 腰椎前外侧（腹膜后）手术： 与经腹腔入路相比，经腹膜外显露 腰椎前部有以下有点：1.可以显露L1至骶骨的所有椎体，而经腹 腔入路很难显露L4水平以上椎体；2可以利用此入路行感染的引 流，没有术后回肠炎的危险。
• 7.椎板减压用榔头、骨凿、咬骨钳或椎板咬钳咬除椎板，在目标 节段完成椎板切除。递神经剥离子、神经根拉钩探查松解神经根。
• 8.切除病变椎间盘、椎间隙和终板的准备根据医生习惯递椎板撑 开器、椎间撑开器撑开。递尖刀片切除后纵韧带，递髓核钳（先 直后翘）、椎板咬钳、咬除椎间盘。备推拉器、镶凿。备不同型 号的铰刀，用铰刀撑开椎间隙直至获得理想的椎间高度，用最后 的铰刀维持椎间高度。用刮匙（各种型号）去除间盘碎片和终板， 反复旋转刮除残留的软组织和软骨。
• (2)患者心理护理：腰椎手术患者术前往往行动不便，对手术后的愈后期望 高，希望恢复正常生活。所以术前要给予患者正确、客观的心理预期，避 免术后引起不必要的心理落差。2.术中关注的问题
• (1)严格执行核对制度：手术医生、麻醉医生、手术室护士在麻醉前、 手术切皮前、手术结束时根据手术安全核查表的各项内容认真核对并 签名。
腹膜腔与腹膜后间隙
二、腹膜后间隙
腹膜后间隙，也称腹膜后腔。前界为 壁层腹膜，后界为腹横筋膜，两侧为 由前、后肾筋膜融合而成的侧锥筋膜。 上达膈，下达骶骨岬、骨盆上口。间 隙内包括胰、十二指肠大部、肾、肾 上腺、输尿管腹部、大血管、淋巴结 和神经等结构。在肾脏水平，腹膜后 间隙被筋膜分为3个腔隙：肾前间隙、 肾周间隙和肾后间隙。
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一、腹膜腔 CT不能显示正常腹膜、筋膜、网膜和
韧带，需根据与器官的关系识别这些 结构和被它们分隔的间隙和隐窝。下 面以2个典型层面为例加以说明。 （一）经肝门层面 小网膜囊在胃的背侧和包绕肝尾状叶， 并伸入到肝门，并可见胃后和包绕尾 叶的小网膜囊（图4－4－4－1）。
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腹 膜 peritoneum
脏层
腹膜
腹膜腔
壁层
腹腔与腹膜腔 腹膜功能： 分泌、支持和固定、 防御、再生和修复
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一、腹膜与脏器关系 1.腹膜内位器官： 胃、空回肠、脾等 2.腹膜间位器官： 肝、子宫、膀胱等 3.腹膜外位器官： 肾、肾上腺、输尿管等
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二、腹膜形成结构 （一）网膜 1.小网膜
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大、小腹膜腔借网膜孔相同。男性腹膜 腔为一完全封闭的腔隙，女性腹膜腔则 借输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道 与外界相通。
腹腔和腹膜腔是两个不同而又相关的概 念。腹腔是指骨盆腔（小骨盆腔）以上 由腹壁和膈围成的腔，而腹膜腔是脏腹 膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙。腹、盆 腔脏器位于腹膜腔外，腹腔内。
1、腹腔及腹膜腔的概念有什么不 同？
2、肾前间隙、肾周间隙、肾后间 隙各包含哪些主要结构？
3、腹膜构成哪些主要结构？
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极外侧入路腰椎间融合术的研究进展
极外侧入路腰椎间融合术的研究进展腰椎融合术（LIF）是一种通过将融合器置入椎体间，从而使椎体间融合的技术。
这一技术被广泛运用于治疗脊柱退行性疾病、脊椎肿瘤、外伤、脊柱畸形等领域。
自腰椎融合术诞生以来，应用最为普遍的是两种后方入路：后路腰椎融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎融合术（TLIF）。
在过去的15年里，多种前、外、侧方入路被广泛的运用，这些手术方式与传统手术方式相比的优势在于：在充分暴露椎间隙植入融合器的前提下，不损伤椎旁肌肉及后柱结构。
本文就极外侧入路椎间融合术（XLIF）的适应症与禁忌症、解剖学研究、手术方法、手术并发症做一综述。
一、XLIF的适应症与禁忌症极外侧入路椎间融合术（XLIF）最早由Pimenta1等在2001年报道，其自1998年至2001年在内窥镜下完成了100余经腰大肌入路的前路椎间融合术。
此后，该种术氏不断发展并出现了不同的器械通道。
据报道，XLIF的适应症1-3包括节段性脊柱不稳、盘源性疼痛、复发性椎间盘突出症、人工椎间盘术后翻修、胸腰椎骨折、肿瘤、以及进行性、退变性脊柱侧弯等。
近年来也出现了将XLIF用于治疗急性椎间盘炎、单节段结核、腰椎骨折4、5、12的报道。
XLIF的禁忌症1.3报道不多，包括以前广泛的腹膜后手术(如肾手术)和L5/S1水平的疾病、严重的椎管狭窄、中重度滑脱、旋转型侧弯，以及腰椎骶化，因为腰椎骶化可能包含变异腰肌解剖和移位的腰丛神经。
同时，据报道，治疗失败的一个很大的风险是骨质疏松6;因此，骨质疏松症(T-score 2.5)是手术的相对禁忌症。
骨质减少患者(T-score 1.0至2.5)，需要采用较宽的融合器或后路椎弓根螺钉固定来减少沉降的风险7.8。
二、XLIF的解剖学研究2003年，Moro10等针对腹膜后外侧入路内窥镜下腰椎手术安全区进行了评估。
使用了30具防腐尸体，其中6具用于研究神经根和腰神经丛的位置，将尸体冰冻至-80℃，然后将尸体沿腰椎椎间隙、椎体上1／3处以及椎体下1／3处水平切开，在计算机中输入每个切面的腰神经丛和神经根的照片．定义椎体前方为A区，椎体后方为P区，椎体按照前后依次平均分为I-IV区，计算机可以分析出相应区域的腰神经丛和神经根的分布；解剖剩下的24具尸体，观察生殖股神经在腰大肌的走行及两者的位置关系。
后腹腔镜入路的解剖学基础及其技术
Ｃ ｉ ＪＭｎＩｖｓ ，ｕｅ２Ｏ ．ｏ ２ Ｎ ｈｎ ＿ ｎ ｕ Ｊｎ ０ ２Ｖ ｌ ｏ３
・
专 家笔 谈
后 腹 腔镜 人路 的解 剖 学 基础 及 其 技术
经 、 管 距 十 二 肋 缘 下 男 性 为 ０ ７ ｅ 一０ ７ ｅ 女 性 为 ０ 血 ８ｒ ａ ． ９ ｍ，
６ １
０ ６ｃ 一 般 均 小 于 ｌｎ 因 此 ， 点 取 十 二 肋 缘 下 ４ｍ． ｅｔ 。 该
２ ｍ是 恰 当 的 。并 且 ， 过 该 点 穿 刺 从 侧 腹 壁 至 肾脏 的 最 短 ｃ 通
王 国 民
上海 复 口大 学 附 属 中 山 医 院秘 昧 外 科 （ 海 ．００２ 上 ２０ ３
【 键 词 】 后 腹 腔镜 美
中 图分 类 号 ： ６ ０ ２ Ｒ １ １
解 剖 学
文 献 标 识 ： ｃ 文 章 编 号 ：０ ９ ６ ４ ２ ０ ）３— １ ４ ｏ １０ —６ ０ （０ ２ ０ ０ ３ 一 ２
距离 ， 男性 为 ２ ６ ４ ２ ６ ｃ 女 性 为 ２ ０ ｃ 一 ６ ｍ。 短 ．７ ｍ， ９ｍ ０４ ｃ 较
的距 离 有利 于 操 作 钳 到 达 肾脏 各 部 位 。第 三 点与第 二 点对 应 交 界 于腋 中 线 。 要 ９￣ 卧 位 ． 腔 内肠 段 均 会 推 向 前 只 ０侧 腹 面 ， “ 安 全 地 直 接 穿刺 。 可 此 外 ． 太肌 处 各 脏 器 的 关 系 ： 下 极 水 平 输 尿 管 距 腰 腰 肾 太 肌 外 缘 的 距 离 ， 性 为 ２ １ｅ ～２２ ｅ 女 性 为 １９ｅ 男 ９ｍ ４ｍ， １ｍ～ ２０ ｃ ０ｍ。髂 血 管 交 界 处 输 尿 管 距 腰 大 肌 外 缘 的 距 离 。 性 为 男
不同入路腰椎椎体间融合术的应用比较
作技术,明确手术适应证,熟悉解剖学特点及潜在并发
症是成功开展各项 LIF 的前提 [１].本文主要探讨不同
入路 LIF 的起源、解剖 学 特 点、适 应 证 及 术 后 并 发 症,
比较不同入路腰 椎 融 合 术 的 区 别,为 脊 柱 外 科 医 生 临
病理性骨折)、感染 (椎 体 骨 髓 炎 或 内 固 定 植 入 术 后 椎
发椎体不稳,出 现 轴 性 疼 痛 等,后 续 内 固 定 松 动 断 裂,
中国民间疗法 ２０２１ 年 １０ 月第 ２９ 卷第 ２０ 期 １１５
综 述 中国民间疗法
CH
I
NA
SNATUROPATHY,Oc
综 述 中国民间疗法
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t
２０２１,Vo
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２９No
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不同入路腰椎椎体间融合术的应用比较
陈 浩１ ,黄桂成２ ,蔡 平３
(
１
南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 ２１００２３;
２
南京中医药大学,江苏 南京 ２１００２３;
邻椎体的上下软 骨 终 板 剥 离 后,在 椎 体 间 隙 放 入 植 骨
材料,使用或不使用椎体内固定钉棒系统,以促进两节
或两节以上椎体 融 合,重 建 和 维 持 手 术 节 段 稳 定 性 的
手术方法.按融 合 入 路 可 分 为 前 入 路 与 后 入 路,前 入
. 路主要包括前路腰椎椎体间融合术(
病不明脏腑,何 异 盲 子 夜 行.”熟 悉 不 同 入 路 方 式 的 解
剖,是减少医源性损伤的前提.
经胸膜外-腹膜后径路对T10～L3骨折手术入路的解剖学研究
脊柱 胸 腰段 骨 折所 致 脊 髓 损伤 或 压迫 多来 自硬脊 膜前 方 的 骨折块 和破 裂 的椎 间盘 组织 ， 因此 对多 数 Ｔ ～ 爆 裂 型骨折伴 脊 髓 损伤 患者应 采用 前路 手 术 。 们 在严格 掌握 前路手 术适应 证 我 的基础上， 通过对脊柱胸腰段的解剖学研究 ， 改进 了前路手术的 手术 径路 及操 作程 序 。 ４１ 术径 路 的改进 ： 路手 术径 路较 多 ， ．手 前 主要包 括 ： 经胸径 路 、 胸 腰联合 径路 （ 肾径路 ）经第 １ 肋 胸膜一 、 ０ 腹膜后径 路。 这些径路均存 表１ ６ １ 具标本 Ｔ 脊神经相 关指 标的测量结果（± ） ｉｓ 在切 口长 、 困难 、 露局 限 、 时 长、 操作 暴 耗 失血多 、 大等缺点 。 创伤 我 们在解 剖学研 究的基 础上 ，把手 术径路 进行 了改进 ，并 应用 于 临 床， 认为经胸膜外一 腹膜后径路能满足 Ｔ ３ Ｌ段手术操作要求。 改进后 的切口沿伤椎上一肋至相应椎体棘突旁约 ４ｍ， ｃ 折转 向下 ， 椎体 至伤 椎 下第 二椎 体 ， “ 形 。 平行 呈 ． １” 此切 口位 于胸 腰联 合处 ， １ 经 ２肋下 缘 分离 即进 人腹 膜后 ， 脚处 将胸 膜返折 上推 在膈 即达胸膜 外 。 径路 层次 分 明 、 剖 固定 、 作简 单 、 清晰 ， 此 解 操 暴露 且 术 中仅需 切 断部分 背 阔肌 ， 切断 腹肌 和竖 脊肌 ， 术创伤 小 。 无须 手 经 测量 ， 间 孔外 口处 Ｔ 椎 脊 神 经 直径 、 神 经距 椎 体上 缘 距 脊 注 ： 标 一 ： 神经 的 直径 ； 指 脊 指标 二 ； 间孔 外 口处 脊 神经 距 离 占椎体 高度 的百 分 比 、 神经 与锥 体外 缘 的夹角及 脊神经 与伴 椎 脊 椎 体 上缘 的距 离 占椎 体 高 度 的百 分 比 ； 标 三 ： 间孔 外 口处 脊 行 血管 的排 列 走 行 ， 右两 侧 差 异无 显 著性 ； 椎 体左 前 方 为 指 椎 左 且 ｝ 州市人 民医 院骨二科 （６５ ０ 青 ２２０ ） 胸 、 主 动脉 ， 前 方 为下 腔 静脉 ， 为大 血管 ， 以对 左右 两侧 腹 右 均 所 ２１年 ｌ ２ ０ １ Ｏ月 ４日收稿 均可采用此手术径路。 在临床上我们通常选择椎管受压变形严重
《退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识》解读
㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-07-07[作者简介]张世民(1965-),男,北京人,中国中医科学院望京医院主任医师,医学硕士,从事脊柱科疾病诊治研究㊂‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“解读张世民,时福东(中国中医科学院望京医院脊柱一科,北京100102) [摘要] 近年来,随着腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v e l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s ,D L S S )诊疗技术的发展,‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“应时发布,该共识对以往D L S S 诊疗指南或共识进行更新补充,为临床医生提供高水平的诊疗指导㊂本文在国内外文献研究的基础上,并结合多年临床实践,对其进行解读,以期加深医务人员对该共识的理解,使患者得到准确诊断及规范化治疗㊂[关键词] 椎管狭窄;诊断;治疗;共识解读 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.01.001 [中图分类号] R 681.5 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)01-0001-05腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v el u m b a rs pi n a l s t e n o s i s ,D L S S )是中老年人常见的骨科疾病,在>60岁的人群中,其椎管相对狭窄与绝对狭窄的发病率可高达到47.2%与19.4%[1],其患病率将随着人口老龄化而继续上升㊂对于D L S S 的诊断以及其治疗措施的选择,目前仍存在诸多争议㊂自2011年‘退变性腰椎管狭窄症诊疗指南“以及2014年‘腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识“发布以来[2-3],对D L S S 的诊断以及治疗均起到了较好的指导作用㊂随着微创诊疗技术的开展与加速康复外科理念的不断深入,对D L S S 的诊疗规范有了更深入的认识,鉴于此,中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会㊁中国老年保健协会骨科微创分会组织业内相关专家,共同制定了‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“(以下简称2023年共识)[4],该共识在D L S S 的定义㊁分类㊁发病机制㊁诊断㊁治疗以及围手术期管理等方面均有所补充,为医务人员对该病的诊断与治疗提供更好地指导,现解读如下㊂1 D L S S 的定义D L S S 是因腰椎退行性改变(关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚等)导致椎管㊁神经根管或椎间孔的狭窄,而引起神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征㊂2023年共识强调了对于D L S S 的诊断将症状㊁体征以及影像学三者结合的重要性,若仅存在腰椎M R I 或腰椎C T 等影像学上狭窄,而无相应的临床症状,应诊断为影像学上的腰椎管狭窄,并非D L S S ㊂此外,新共识还明确指出对于腰椎间盘突出㊁腰椎滑脱或脊柱侧弯继发导致的椎管狭窄,因有其自身的疾病特点,并不属于D L S S ,若合并D L S S 时,可根据疾病主次行伴随诊断,为临床医师更准确地诊断治疗提供了有效依据㊂2 D L S S 的分类2023年共识基于解剖位置(即中央椎管㊁侧隐窝或椎间孔),新增了D L S S 分类的描述㊂椎间隙高度丢失㊁上关节突增生内聚㊁骨赘形成以及黄韧带肥厚是D L S S 发生的主要因素[5],椎管和硬膜囊受累时发生中央管狭窄,侧隐窝受累时发生侧隐窝狭窄,椎间孔受累时发生椎间孔狭窄㊂明确椎管狭窄的责任节段㊁部位以及范围,有助于术前减压目标的确定以及术式的选择,行个体化手术减压㊂3 D L S S 的发病机制2023年共识新增了D L S S 的发病机制,对其诊断及治疗具有较好的指导意义㊂新共识对神经源性间歇性跛行,患者症状与姿势和运动状态相关的机制进行解释说明:上关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚发生椎管结构性狭窄导致的神经根缺血是间歇性跛行发生的主要机制,除此之外,神经根氧合不足㊁代谢物积聚亦可引发神经源性跛行㊂当处于前屈位时,脊柱的前凸变小和黄韧带绷紧,椎管容积增大,反之则椎管容积变小,是D L S S 患者症状与姿势和运动状态相关的主要原因㊂㊃1㊃第45卷第1期2024年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .1J a n . 20244D L S S的诊断4.1 D L S S症状及体征 D L S S治疗的有效性取决于诊断的准确性,将病史㊁症状㊁体征以及影像学检查相结合是正确诊断的基础㊂间歇性跛行㊁患者症状与姿势动态相关以及症状多㊁阳性体征少是D L S S的典型临床表现㊂2023年共识依据狭窄的部位及程度,更系统地对D L S S症状进行描述,进一步将患者症状㊁体征以及影像学相结合,有利于对D L S S选择针对性治疗㊂4.2 D L S S影像学诊断腰椎MR I对椎管软组织解剖结构(椎间盘㊁后纵韧带㊁黄韧带等)具有更高的对比度,优越于其他检查方法,而腰椎管内充满神经㊁脂肪㊁纤维等软组织,故2023年共识指出腰椎M R I是临床诊断D L S S的主要检查方法㊂腰椎M R I测量的硬膜囊正中矢状位直径<10mm被认为是椎管狭窄,神经根管直径<4mm时被认为神经根管狭窄[5-6]㊂M R I不需要暴露在辐射下,具有较好的软组织㊁神经根以及硬膜囊分辨率,对狭窄的诊断具有较高的敏感度㊂鉴于腰椎M R I在D L S S 诊断中的广泛应用,2023年共识补充了基于腰椎M R I的影像学狭窄分级评分系统,对于临床治疗方案的选择具有较好的指导意义㊂L e e等[7]根据T1加权矢状面图像提出腰椎椎间孔狭窄的3度分级法,S c h i z a s等[8]基于硬脊膜囊形态将椎管狭窄分为4级以及B a r t y n s k i等[9]将腰椎侧隐窝狭窄程度分为4级,这些分类方法,对了解椎管狭窄的程度及选择治疗方法有一定帮助㊂2023年共识指出,腰椎C T是一种D L S S诊断的重要检查方法㊂其对骨质改变㊁韧带钙化及骨化方面显示更为清晰,可明确侧隐窝骨性狭窄程度及范围㊂而腰椎X线片在评估软组织㊁椎间盘和神经方面具有较大的局限性,单凭X线片难以确定椎管狭窄㊂4.3 D L S S辅助诊断2023年共识补充强调了选择性神经根阻滞术在D L S S中的临床应用价值㊂对于多节段腰椎管狭窄的患者,存在责任节段诊断困难等情况,应用选择性神经根阻滞术可明确狭窄节段及部位,以达到精准靶点治疗的效果,有助于微创诊疗技术的开展㊂同时,对于不耐手术的患者,神经根阻滞技术亦可联合糖皮质激素作用于病变神经根以消除炎症和水肿[10]㊂此外,鉴于肌电图虽然能判定神经根性病损情况,但在临床上诊断D L S S的特异度较低,多用于神经系统疾病的鉴别诊断,因此,2023年共识认为肌电图在D L S S辅助诊断中的应用仍有待进一步研究㊂5D L S S的治疗5.1非手术治疗针对于D L S S的非手术治疗方面,2023年共识进一步细分为基础治疗与药物治疗,是病变程度不重㊁症状较轻D L S S患者的首选治疗方式㊂基础治疗主要包括健康宣教㊁脊柱健康管理及物理锻炼,可长期改善D L S S患者预后;对于药物的选择,仍以应用控制疼痛㊁消除炎症㊁改善血液循环以及营养神经等药物为主[11],相较于以往未见明显变化㊂但是,2023年共识新增了抗抑郁药以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等药物的相关推荐㊂一项包含21项研究的M e t a分析发现[12]:抑郁症㊁行走功能障碍或心血管疾病等是影响D L S S患者治疗效果的主要负面因素㊂此外,鉴于近年来中医药在D L S S治疗方面取得的进展,2023年共识首次肯定了中医药治疗D L S S的应用效果㊂根据证型,中医将D L S S分为风寒痹阻型㊁肾气亏虚型㊁气虚血瘀型以及痰湿阻滞型,在应用中药治疗时,需要根据不同的证型以辨证施治[13]㊂5.2手术治疗手术目的是通过增加椎管狭窄水平的横截面积,以解除神经压迫㊂2023年共识明确指出5点D L S S手术适应证,为临床医生治疗选择提供指导,如对于非手术治疗3个月以上无效或症状持续加重的患者,建议选择手术减压治疗,这亦是ȡ65岁D L S S患者接受手术治疗的最常见原因[14];但是对于一些存在神经根严重损伤或马尾神经损伤的患者,应首选手术干预,以防止神经功能持续损害㊂随着加速康复外科(e n h a n c e dr e c o v e r y a f t e r s u r g e r y,E R A S)理念在脊柱外科领域不断发展,2023年共识首次将 加速康复 概念纳入D L S S 手术的基本原则,旨在优化围手术期处理,减少患者的创伤应激,缩短住院时间,促进患者康复㊂5.2.1椎管减压术随着D L S S微创及阶梯治疗的理念不断深入,对于D L S S不伴腰椎失稳的患者,建议首选单纯椎管减压手术治疗㊂关于开放性椎管减压术式的选择,2023年共识与以往共识所一致,建议尽可能选择创伤小㊁手术时间短㊁术后恢复快的手术方式,强调充分减压的基础上最大化保留脊柱的稳定性㊂目前有关微创手术治疗D L S S的研究逐步增多,其可减少开放手术造成的椎旁肌组织损伤以及脊柱后部结构的破坏,在保证减压治疗效果的同时,降低患者术后并发症[15-17]㊂因此,2023年共㊃2㊃河北医科大学学报第45卷第1期识首次提出 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的观点㊂D L S S微创减压手术主要包括全脊柱内镜下椎管减压术(p e r c u t a n e o u s e n d o s c o p i c l u m b a r d i s c e c t o m y,PE L D)㊁椎间盘镜下椎管减压术等㊂P E L D包含经椎板间入路和经椎间孔入路[18]㊂对于中央型椎管狭窄,经椎板间入路P E L D可切除椎板增生骨质㊁肥厚黄韧带以及增生的上关节突,扩大椎管和神经根管,对硬膜囊及神经根具有良好的减压效果[19];对于神经根管出口区(椎间孔)狭窄,经椎间孔入路P E L D通过切除增生关节突和部分椎弓根,扩大椎间孔和侧隐窝的范围,能对椎间孔狭窄进行直接减压治疗,是P E L D治疗椎间孔狭窄的最佳选择[20];对于单侧侧隐窝狭窄,神经根致压因素偏于背侧者,经椎板间入路更为适合,致压因素偏于腹侧者,经椎间孔入路更为便捷,具体术式选择,需考虑术者的偏好及不同技术掌握的熟练程度;对于双侧侧隐窝狭窄,单侧双通道脊柱内镜技术(u n i l a t e r a l b i p o r t a l e n d o s c o p y,U B E)通过切除棘突基底部㊁对侧黄韧带和部分关节突,以达到椎管内270ʎ减压,具有良好的临床疗效[21]㊂2023年共识指出,P E L D治疗D L S S目前尚不能完全代替开放性椎管减压手术㊂首先,对于重度或极重度狭窄的患者,由于其器械移动空间狭窄,操作受限,难以充分减压,建议行开放性椎管减压;其次对于多节断狭窄神经根受压患者,由于其核心为靶点治疗,视野及操作空间有限,使其难以对多节段椎管狭窄进行良好减压㊂因此,2023年共识认为 开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法 ㊂5.2.2腰椎固定融合术腰椎固定融合术目前已成为一种成熟的手术治疗策略,对于D L S S伴有椎体失稳或减压后存在失稳风险的患者,减压后需行腰椎固定融合术,以维持其术后腰椎生物力学稳定性㊂2023年共识根据手术入路更系统地将腰椎固定融合术分为3类:①经后方入路,如后路椎间融合术(p o s t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,P L I F)㊁经椎间孔入路椎间融合术(t r a n s f o r a m i n a ll u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,T L I F)等㊂近年来,随着经皮螺钉内固定和通道技术的发展,微创T L I F已被广泛应用于治疗各种脊柱退行性疾病,疗效显著,其减少肌肉损伤及腰椎后方韧带复合体的结构破坏,降低了术后并发症发生率[22]㊂②经侧方入路,如斜外侧入路椎间融合术(o b l i q u el u m b a ri n t e r b o d y f u s i o n, O L I F)㊁极外侧椎间融合术(e x t r e m e l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,X L I F)/直接外侧椎间融合术(d i r e c t l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,D L I F)等㊂O L I F㊁X L I F及D L I F属于经腹膜外间隙到达腰椎侧方的微创椎间融合技术,X L I F/D L I F需要劈开腰大肌,存在腰大肌损伤及较高的腰丛神经损伤的风险, O L I F则利用左侧腰大肌和腹主动脉间隙,降低了腰丛神经的损伤风险㊂侧方入路通过置入大面积融合器来恢复椎间隙高度,以实现间接减压和重建腰椎间稳定性,但不适用于严重中央椎管狭窄Ⅱ度及以上椎体滑脱㊂③经前方入路,即椎体间融合术(a n t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,A L I F)㊂A L I F 采用腹直肌旁小切口腹膜后入路,进行椎体间融合,能有效恢复腰椎前凸,恢复椎间孔高度,对椎间孔狭窄进行间接减压,并具有较高的融合率㊂6围手术期E R A S管理自E R A S理念于1997年被K e h l e t[23]首次提出以来,在脊柱手术领域逐渐受到重视并展现出诸多优势,故2023年共识新增了围手术期E R A S管理内容,主要包括术前评估宣教㊁术中处理㊁术后康复㊁围手术期疼痛管理㊂6.1术前评估宣教 D L S S多见于老年患者,对患者进行术前专项评估的同时,还需要对患者一般情况进行全面详实评估,以便制定个体化治疗方案,减少麻醉风险,降低术后并发症,促进患者术后康复㊂研究发现术前宣教有助于降低术后疼痛及减少住院时间[24]㊂2023年共识建议对术前预防镇静㊁镇痛以及 预康复 措施内容进行重点宣教,旨在消除患者恐惧和焦虑情绪,降低术后负面因素影响和促进患者早期下床活动㊂6.2术中处理研究表明,通过优化脊柱手术入路㊁减少损伤出血㊁控制疼痛等方法,能减少患者住院时间,促进术后恢复[25-26],因此,2023年共识建议在术中需仔细操作,保护神经,减少患者损伤㊁出血等㊂6.3术后康复在常规术后诊疗的基础上,2023年共识提倡D L S S患者应术后早期行功能康复锻炼,以避免肌肉萎缩,促进术后功能康复㊂相关研究表明,术后早期下地能够明显降低术后并发症发生率,缩短住院时间[27]㊂患者术后功能锻炼时间节点及方式应结合患者手术方式及身体情况个体化开展㊂㊃3㊃河北医科大学学报第45卷第1期6.4围手术期疼痛管理预防性镇痛和多模式镇痛的疼痛管理方式是E R A S围手术期疼痛管理的核心内容,有助于促进患者术后早期活动,缩短住院时间㊂2023年共识指出术前给予非甾体抗炎药可减轻术后疼痛,鉴于阿片类药物会导致出现恶心呕吐㊁呼吸抑制及肠道抑制等不良反应,以非甾体抗炎药为基础,联合其他低剂量镇痛药的多模式镇痛,有助于减少镇痛药不良事件发生率,并具有良好的镇痛效果㊂治疗前应对患者进行综合评估,如疼痛情况㊁用药史㊁药物反应等方面,以便针对性给予镇痛药物㊂7结语综上所述,2023年共识在以往指南或共识的基础上,对D L S S的定义及诊断进行更细分阐述,新增了对D L S S分类㊁发病机制㊁分级及责任节段诊断方法的描述;探讨了非手术治疗的适应证及作用机制,肯定了中医药在D L S S的临床疗效;修改完善了D L S S手术治疗的指征及原则,纳入 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的新推荐;更加关注E R A S原则在围手术期的应用,做好围手术期管理,促进D L S S患者恢复㊂因此,2023年共识对于指导临床医生规范化㊁个体化诊治D L S S具有重要意义㊂[参考文献][1] K a l i c h m a n L,C o l e R,K i m D H,e t a l.S p i n a l s t e n o s i sp r e v a l e n c ea n da s s o c i a t i o n w i t hs y m p t o m s:t h ef r a m i n g h a ms t u d y[J].S p i 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腰椎手术入路
第20章腰椎手术入路：前路和后路AnthonyP. Dwyer本章讨论腰椎前后路手术的外科解剖，主要包括各种入路的优点、缺点、危险因素及相关并发症。
这里并不讨论解剖专业方面的细节，这些知识可以在许多外科解剖书中复习（1～5）。
外科解剖包括表面解剖、放射学解剖、手术入路解剖（4，6）。
必须了解解剖层面及手术暴露的步骤（7）。
这些解剖知识可以帮助外科医生预测每种入路的并发症并对潜在的危险作出判断，如损伤大血管、脊髓、神经及内脏。
最后，记住所有外科入路的基本原则（4）：1．每一解剖层次必须暴露到切口的边缘；2．每一解剖层次必须在上一层次完全暴露后再进行暴露；这些原则可避免形成圆锥形切口，这种切口表面窄而层次深。
采用前路或后路取决于病变的位置及每种入路所能提供的最佳选择。
了解两种入路所经过的主要血管也是很重要的。
各种病变和它的位置一样要考虑全面。
这些病变包括：轴位或矢状位畸形、神经压迫、感染、原发或继发肿瘤、骨不连接及脊柱不稳等。
选择手术入路要既简单又能安全处理这些病变。
每种入路都有其适应症、禁忌症及相关的危险因素。
理想的腰椎入路是左侧入路，因为动脉结构相比静脉结构相对于对外科创伤有更大的耐受性，但如果之前已采用过左侧入路，那么可采用右侧经腹膜后入路，因为前次手术可造成组织广泛的瘢痕及纤维化。
其它选择入路的因素有：因烧伤或放疗而造成的广泛皮下组织纤维化就不能采用后入路；而选择前路手术有损伤腰丛造成退变性射精困难的潜在危险性（8）。
每种入路都有其自身的缺点和优点，有时在同一手术中可能会用到两种入路（9）。
前路手术最好有一名普外或血管外科医师在场，可最大限度地减少外科创伤有助于缩短住院和康复时间。
另一方面，大家习惯采用后路，但这可能造成大的创伤或肌肉的局部缺血及去神经化。
另外，老年人的体位可能导致心肺方面的问题、末梢神经的损伤及各种眼部并发症。
第一节腰椎前方入路本节讨论由Hodgson等人所推荐的经腹膜后入路（10～12），及前侧方入路（侧卧或半侧卧位），正前方入路（经腹直肌和腹横肌筋膜，仰卧位）。
OLIF入路和相关解剖
止血
在手术过程中采取有效的止血 措施，确保手术安全。
手术后的处理
术后护理
对患者进行密切观察和护理， 预防并发症的发生。
康复训练
根据患者的恢复情况，制定个 性化的康复训练计划。
随访复查
定期进行随访复查，评估手术 效果，及时发现和处理复发情 况。
注意事项告知
向患者及家属告知术后注意事 项，如饮食、活动等方面的要
对腰椎稳定性要求高
对于侧隐窝狭窄严重的患者，OLIF手术可 能无法充分扩大侧隐窝，治疗效果不佳。
OLIF手术仅对腰椎局部进行操作，如果腰 椎稳定性不佳，术后可能出现腰椎失稳的 情况。
05 OLF入路的相关出血是OLIF手术中常见的并发症，可能导致失血过多和休克。
详细描述
腹膜后神经
包括交感神经和副交感神 经，控制腹部脏器的功能。
腹主动脉解剖
位置
变异
腹主动脉位于脊柱前方，是人体最大 的动脉之一。
腹主动脉存在多种变异情况，如双主 动脉弓等，需在手术中特别注意。
分支
腹主动脉分出多个分支，供应腹部脏 器和下肢的血液。
下腔静脉解剖
下腔静脉是收集下肢和腹部脏器 血液回流到心脏的主要血管。
适应症广泛
OLIF手术适用于多种腰椎退行性疾 病的治疗，如腰椎间盘突出、腰椎管 狭窄等。
缺点
手术难度较大
可能损伤神经根
OLIF手术操作复杂，需要医生具备较高的 手术技能和经验。
由于OLIF手术需要从侧方进入腰椎间隙， 操作过程中可能损伤神经根，导致术后出 现下肢麻木、疼痛等症状。
对侧隐窝狭窄治疗效果不佳
OLIF手术过程中，可能损伤血管导致出血。出血可发生在手术过程中或术后， 需要立即采取止血措施，必要时进行输血。血肿是由于血液在组织内积聚形成 的，可能导致疼痛和感染。
椎间孔镜经椎间孔入路的应用解剖ppt课件
腰椎侧方的血管、神经
升肌支沿横突根部下缘转向内侧，分出关节上、 下动脉，主支主要分布于竖脊肌内侧部分、多裂肌、 横突棘肌、棘突间肌、椎弓等。
降肌支分布于竖脊肌、横突间肌、横突等。 椎旁肌的血供是单侧性的，并无与对侧血管相交 通。
腰椎侧方的血管、神经
若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由 于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织 封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作， 但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、 疼痛或发生感染的可能。
腰椎侧方的血管、神经
腰椎静脉
腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛 和椎间孔-神经根管静脉丛。
前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静 脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。
后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉 伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。
腰椎侧方的血管、神经
椎管内静脉
椎间孔区的解剖
椎间孔区的解剖
BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊 处进行局部浸润麻醉。
若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角 ”或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成硬 膜外麻醉，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌 力明显受到影响，影响患者的自身的感受，容易伤及神经 根或马尾神经。
椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤 后会引起较明显的镜下出血。
腰椎侧方的血管、神经
腰椎侧方的血管、神经
腰椎侧方的血管、神经
腰椎侧方的神经
腰骶神经根穿出椎间孔后分为脊神经前支、后支、脊 膜返支和交通支。
前支出椎间孔后在腰大肌、腰方肌间穿行并分别于 两侧相互连接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。
腰椎侧方的相关层次结构
腰椎融合技术之OLIF技术起源、适应症及手术入路选择
腰椎融合技术之OUF技术起源、适应症及手术入路选择腰椎融合技术是目前脊柱外科最为常见的技术，手术入路多种多样，包括前路的A11F,侧路的O11F,D1IF/X1IF,后路的T1IF及P1IFo和经典的T1IF不同，外侧入路腰椎融合技术的手术命名多种多样，包括D1IF∕X1IF,O1IF,C1IF 等。
图1：各种1IF的入路比较斜外侧腰椎融合技术作为目前外侧腰椎融合中相对成熟的技术，已经广泛开展。
O1IF之技术起源O1IF最早的雏形是经腰大肌前缘和腹膜血管鞘间隙进入椎间隙进行椎体间融合的技术，近些年O11F在得到迅猛的发展，随之成为脊柱外科的一项热门技术。
临床上应用的融合技术还是以后方融合为主，侧方融合占比并没有超过后方融合。
O1IF手术适应症之SeeingissafeO1IF就是一个融合技术，和经典的TiJF∕P1IF,A1JF等比较，就是手术入路和器械选择的不同，椎间隙融合的基本理念是一致的。
腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南对O1IF手术适应症定义是：需要重建椎间隙稳定性，恢复椎间隙高度，实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患。
这类疾病主要包括：退变性的椎间盘疾病，轻中度的椎管狭窄，I或I1度的腰椎滑脱，手术邻近节段退变，椎间隙感染，退变性脊柱侧弯等。
上述手术适应症可以简单总结为在椎间隙内进行操作，不需要进入椎管内就可以完成的手术腰椎疾病。
脱垂型的椎间盘突出等，后方黄韧带骨化造成的重度椎管狭窄等，上述疾病都需要进入到椎管内进行操作才能实现有效的减压，而在进行O1IF操作时，对椎管内是无法进行安全精准减压的，这些疾病都不是O1IF的良好适应症。
后路孔镜+前路O1IF将一个大的T1IF手术分解成两个相对较小的微创手术的方法；或者前路O11F融合+后路辅助补充减压+固定等方法可以实现前方大面积融合，后方椎管充分减压等。
和传统的后路椎间隙融合相比，斜外侧入路可以做到的是：创伤更小，手术操作不进椎管，对神经的干扰少，术后反应轻微；融合效率更高，前方直接入路，可以置入大号融合器，增加椎间隙融合；应用StanCIaIone技术或PiVOX钢板固定，不损伤后方的肌肉，和关节突等结构，避免或减少医源性的肌肉损伤。
腹膜后间隙的断层解剖学研究进展
型 ：型、 Ｉ Ⅱ型 、 Ⅲ型 、 型 。 Ⅳ
内侧与围绕腹部大血管的结缔组织 附着 ， 进而粘附于腰椎 并
前的结缔组织 ， 两侧的肾周间 隙不 相通。陈成春等 研究表 明两侧肾周间隙存 在着 连通 和不连 通陌种类 型 ， 分别 占 ６ ． ９ ４ ％和 ３ ． ％。在连通类 型 中， ４ ０５ ６ 连通 部 位主要 在 肾门及其
２ １１ 旁前 间隙 Ｍ ｙｒ ．． ｅｅ 认 为 由于胰 腺特 殊 的位置本 身 ｓ
就是潜在的通 道 ， 肾旁前间隙左 、 右两侧是 相互通连 的； 间隙
内注入对 比剂后 Ｃ＇ Ｉ 扫描 也说 明两侧是相通 的。 ２ １２ 肾周 间隙 ．． 两侧 肾周间 隙是否 越 中线 连通 ， 过去 一 直存 在争议和意见分歧 。有研 究表 明’ 肾前筋膜 经腹部 大血 管前跨越 中线 ， 提示左右’ 肾周间隙相通 。多数研究认 为在肠
膜后间隙分为 肾旁前 间隙 、 肾周间 隙 、 肾旁后间隙 。近年来 ，
由于感染扩 散 、 科 引 流 和肿瘤 研 究等 领 域 的进 展 ， Ｔ和 外 ｃ
ＭＩ Ｒ 的广泛应用 ， 腹膜后间隙解剖 Ｅ渐为人们 所重视 。近年 ｔ
研究主要集 中在肾筋膜 的附着及 腹膜 后间 隙的横 向和纵 向
腹 膜 后 间隙 的断层 解 剖 学 研 究 进 展
李玮 毛赛 张峰 金 玉祥 杨德 军
【 关键词 】 腹膜后间隙； 解剖 【 中图分 类号 】 Ｒ８３ 【 １ 文献标识码】 Ａ 【 文章编号 】 １７ — ８６ ２０ ）１ ０２ — ３ ６２ ２７ （ ８０ — ０５ ０ ０
腹 膜 后 间 隙 （ｅｏｅｉｎａ ｓａｅ是 腹 后 壁 的 壁 腹 膜 和腹 ｒ ｒ ｒｏｅｌｐｃ） ｔｐ ｔ 横 筋 膜 之 间 区域 的 总 称 。腹 膜 后 间 隙 向 上 延 续 为 肝 脏 ， 向下
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经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖学研究
摘要】目的：明确国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖层次以及重要组
织结构的毗邻关系，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。
方法：选
取8具新鲜尸体标本，沿腹膜后间隙手术入路扩大、逐层解剖，观察该手术入路
的解剖层次及周围血管、神经及其他重要结构之间的毗邻关系，评估该手术入路
的安全性。
结果：该手术入路相对安全，穿刺过程中有损伤后腹膜风险、需做辅
助切口以保护后腹膜，其余未见重要神经、血管结构。
结论：国人经腹膜后间隙
腰椎侧方手术入路是安全的。
【关键词】腹膜后间隙；解剖；腰椎
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0185-02
传统的腰椎手术入路以前路和后路为主[1-2]，既往开放式手术创伤大、出血多、恢复慢。
近年随着工具的发展，各种微创手术开始流行，例如椎间盘镜(MED)、椎间孔镜(PTED)等，但受制于视野、其适应征有限，近年一种新的经腹膜
后间隙微创手术入路XLIF(extreme lateral interbody fusion)问世[3]，该入路不损伤
腰椎的后方稳定结构，也不干扰椎管，从腰椎侧方做小切口进入，经过腹膜后间
隙穿过腰大肌进入腰椎侧方，该入路涉及后腹膜、腰大肌等解剖结构。
本研究拟
对该手术入路进行扩大解剖及测量，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安
全性。
1.对象和方法
选取8具新鲜尸体标本，取侧卧位（手术体位），取手术入路、在C形臂机
透视引导下将克氏针分别钻入腰2至腰5椎间盘，沿手术入路扩大、逐层解剖，
观察解剖层次及周围的重要解剖结构。
2.结果
2.1 手术入路切口处的解剖层次依次为皮肤、皮下组织、浅表肌层（背阔肌、腹外斜肌等）、脂肪等疏松结缔组织层（图1），手术切口不会损伤重要解剖结构。
2.2 疏松结缔组织深部为后腹膜，沿腹膜后间隙继续暴露腰大肌，后腹膜和
腰大肌之间有脂肪填充（图2），其厚度存在个体差异。
有3例标本克氏针穿破
后腹膜。
图1 图2
1.皮肤皮下
2.浅表肌层 1.腰大肌 2.后腹膜
3.疏松结缔组织层 2.3 对手
术入路范围内的腰大肌进行解剖，未发现重要的血管、腰丛神经等解剖结构，钝
性分离腰大肌，即到达腰椎侧方。
3.讨论
经腹膜后间隙微创手术入路问世时间相对较短，在国外取得了满意的近期临
床疗效[4]。
国内尚未开展此项技术，但微创优势使其成为最有发展前景的手术方
式之一：不破坏腰椎后方稳定结构[5]；不牵拉神经根及椎管；能够更充分地显露、切除椎间盘及植骨，提高融合率；左右两侧均可进行入路、二次手术时不受初次
手术疤痕影响。
在解剖中我们发现，当模拟手术入路闭合钻入克氏针时，克氏针与腹膜的位
置很近，其中3例穿破腹膜，进入腹腔。
因此在穿刺导针建立工作通道前，需适
当扩大切口，将手指探入至腹膜后间隙，将后腹膜向前推、同时引导穿刺导管进入，以避免损伤后腹膜。
术前常规行腹部CT和MRI检查也有利于判断后腹膜的位置，设计合适的穿刺位置与角度，评估损伤风险。
在手术入路的扩大解剖中，未发现重要的神经、血管、淋巴管等结构，且入路中包含较多的疏松结缔组织及肌肉组织，其活动度良好、牵拉回旋余地较大，套筒在其中的撑开和走行是安全的。
4.结论
国人经腹膜后间隙椎侧方手术入路是安全的，但需在术中保护后腹膜、避免直接穿刺损伤。
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