2第二讲 胃食管反流病病人护理

一过性LES松弛是LES静息压正常的胃食管 反流病患者的主要发病机制，也是正常人 生理性胃食管反流的主要原因。
2．反流物对食管黏膜攻击作用 胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害食管黏 膜的主要成分，胃食管反流病患者多存 在胆汁反流，非结合胆盐和胰酶参与食 管黏膜的损害。反流物导致食管黏膜受 损，其程度与反流物的质和量、与黏膜 接触时间和部位有关。
最重要。 LES 是食管末端约 3 ～ 4cm 长的环形肌 束，正常人静息状态下为一高压带可防止胃内 容物反流入食管。一些因素可使LES压降低： ①某些激素（如胆囊收缩素、胰升血糖素、血 管活性肠肽等）。 ②食物（如高脂肪、巧克力、吸烟、饮酒等）。 ③药物（如钙通道阻滞剂、地西泮、吗啡等）。 ④腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳 动、便秘、紧束腰带等）。 ⑤胃排空延迟、胃扩张等使胃内压增高的因素 均可致LES压相对降低。
1．病人排空膀胱，取左侧卧位， 头下垫枕，头稍后仰，两腿屈曲，放 松腰带和领扣。也要根据检查中的需 要而调整体位，以利于观察。
2 ．将牙垫置于病人口中，并嘱 其咬住，告诉病人检查过程中牙垫要 固定，以避免损伤镜子，口边置弯盘。
3．协助医生将润滑油涂于胃镜 弯曲部，插镜过程中保持病人头部位 置不动，当胃镜插入15cm到达咽喉部 时，嘱病人作吞咽动作，但不可将唾 液咽下以免呛咳，如有呛咳，说明可 能有唾液流入气管，应将病人的左嘴 角轻轻压下，让唾液流入弯盘或用吸 管吸出。
【术前准备】
1 ．环境准备 宜 2．用物准备 检查室安静、整洁，温度适
3．病人准备
（1）详细了解病史和体格检查， 以排除检查禁忌证，减少并发症，提 高检查效果。检测乙、丙型肝炎病毒 标志，对阳性者用专门胃镜检查。
（2）向病人介绍检查的目的、方 法、安全性、如何配合、注意事项及 可能出现的不适，使病人消除紧张情 绪，主动配合检查。
（2 ）抑酸药 抑酸治疗是目前治疗 本病的主要措施。
1）H2受体拮抗剂：能减少24小时 胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑 制进食刺激引起的胃酸分泌，用于 轻、中症病人。如西咪替丁（甲氰咪 胍）、雷尼替丁、法莫替丁等，可按 治疗消化性溃疡常规剂量分次服用， 增加剂量可提高疗效，同时亦增加不 良反应。疗程8～12周。西咪替丁可 通过血脑屏障，偶见精神异常。
第二管反流病的概念。 2．熟悉胃食管反流病的发病机制、实验室 及其他检查。 3．掌握胃食管反流病的临床表现、护理措 施及保健指导。
概述
胃 食 管 反 流 病 （ gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠 内容物反流入食管引起烧心等症状，可 引起反流性食管炎（ reflux esophagitis, RE），以及咽喉、气管等食管邻近的组 织损害。在西方国家，人群中约 7% ～ 15% 有胃食管反流症状且发病率随年龄 增加而上升；我国低于西方国家且病情 较轻，北京、上海两地胃食管反流病的 患病率为5．77%。相当部分胃食管反流
病患者内镜下无食管炎表现，这类胃食 管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病 或称非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease, NERD）。
护理评估
（一）健康史 胃食管反流病是由多种因素造成的消化 道动力障碍性疾病，发病与抗反流防御机制 减弱和反流物对食管黏膜攻击作用有关。 1．抗反流防御机制减弱 食管和胃交接的解剖结构是天然的抗反流屏 障，包括食管下端括约肌（LES）、膈肌脚、 膈食管韧带等，以上各部结构及功能缺陷均 可致胃食管反流，其中以LES的功能
食物。②下午做胃镜检查者，当天早 8 点前喝些糖水，至检查前禁食。③ 幽门梗阻者在检查前一天晚上需先洗 胃，直到冲洗的回流液澄清为止，在 洗胃后胃管抽出以前，病人采取头低 足高仰卧姿势，使胃内残留液完全排 出，不能在当天洗胃，因为洗胃后能 使胃黏膜颜色改变。
（4）病人如有活动性义齿应取下， 防止检查时误吸；已做钡餐检查者须 在钡餐检查3天后再做胃镜检查。 （5）如病人过分紧张，可遵医嘱 给予地西泮 5mg ～ 10mg 术前 30 分钟肌 注或静注；为减少胃蠕动和胃液分泌， 可于术前半小时遵医嘱给予山莨菪碱 10mg，或阿托品0.5mg静注。
护理诊断
1．慢性疼痛 与胃食管反流致食管 炎有关。 2．知识缺乏 缺乏有关胃食管反流 病病因及预防保健知识 。
护理措施
（一）慢性疼痛 1．心理疏导 疼痛发作时可以通过转 移注意力，稳定病人的情绪，消除病人恐 惧焦虑、忧郁等心理，使病人情绪放松， 增强对疼痛的耐受性。
2．遵医嘱用药 （ 1 ）促胃肠动力药：可能通过增加 LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排 空，从而达到减少胃内容物食管反流及 减少其在食管的暴露时间。如莫沙必利、 多潘立酮（吗丁啉）等。这类药物疗效 有限且不确定，只用于轻症患者或作为 与抑酸药合用的辅助治疗。
5．随时就诊 病人如出现呕血、黑 便等异常情况时应及时就诊，以免延误 病情。
本病易反复发作，病程较长，不少病人 改变生活方式可使病情得到改善，护士应耐 心细致地做好健康教育，使病人坚持配合治 疗，调整和改变不良生活方式，避免发生并 发症。
思考题
王女士 50 岁，反酸伴烧心 5 年，近 1 周反酸烧心加重，特别是餐后更为严重， 今日出现呕吐咖啡色液体3口，内镜下可 见食管黏膜水肿、潮红、糜烂。诊断为 胃食管反流病。请回答以下问题：
（ 3 ）检查前禁食、禁烟 8 小时。 禁烟可防止检查时咳嗽影响插管，禁 烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察； 重症及体质虚弱禁食后体力难以支持 者，检查前应静脉注射高渗葡萄糖液； 估计有胃排空延缓者，需禁食更长时 间。具体做法是：①上午做胃镜检查 者，前一天晚上 8 时以后，不进食物 及饮料，前一天晚饭吃少渣易消化的
【术后护理】 1 ．术后因病人咽喉部麻醉作用 尚未消退，嘱其不要吞咽唾液，以免 呛咳。检查后 2 小时麻醉作用消失后 可先饮少量水，如无呛咳可进饮食。 当天饮食以流质、半流质为宜，行活 检的病人应进食温凉饮食。 2 ．检查后少数病人出现咽痛、 咽喉部异物感，嘱病人不要用力咳嗽， 以免损伤咽喉部黏膜。
3 ．检查后如果病人出现腹痛、 腹胀，系因检查时反复胃内注气，部 分气体进入小肠所致，可嘱病人坐起 哈气，亦可进行按摩，促进排气。
4 ．检查后数天内应密切观察病 人有无消化道穿孔、出血、感染等并 发症，一旦发现及时协助医生进行处 理。
5 ．按医院感染有关要求彻底清 洁、消毒内镜及有关器械，妥善保管， 避免交叉感染。 6．标本及时送检。
4 ．病人出现恶心不适，护士应 适时做些解释工作，嘱病人深呼吸， 肌肉放松，如恶心较重，可能是麻醉 不足，应重新麻醉。
5 ．在医生直视检查同时，护士 应配合医师摄影、取活体组织标本及 止血等工作。
6 ．密切观察病人面色、脉搏、 呼吸等改变，由于插镜刺激迷走神经 及低氧血症， 病人可能发生心跳骤 停、心肌梗死、心绞痛等，一旦发生 应立即停止检查并积极抢救。
2．并发症
（1）上消化道出血：胃食管反流 病患者，因食管黏膜炎症、糜烂及溃 疡可导致上消化道出血，临床表现可 见呕血和（或）黑便以及不同程度的 缺铁性贫血。 （2）食管狭窄： 食管炎反复发作 致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭 窄。 （3）Barrett 食管： Barrett 食管内镜下表现为正常呈现均匀粉红 带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红
胃食管反流病病人可因病程长、反 复发作或出现并发症而易产生焦虑、急 躁情绪或紧张、恐惧心理。
（五）治疗要点
胃食管反流病的治疗目的是控制症状、 治愈食管炎、减少复发和防治并发症。 治疗措施是改变生活方式与饮食习惯，应 用促胃肠动力药和抑酸药。病程长者可根 据患者意愿行抗反流手术，即不同术式的 胃底折叠术。
3．饮食指导 患者应规律进餐，忌饱餐，避免进食使 LES 压降低的食物：如高脂肪、巧克力、 咖啡、浓茶等。对有食管炎、食管溃疡 的病人应避免粗糙及刺激性食物。
4．用药指导 维持治疗是预防胃食管反流病复发的重 要方法，即有症状时用药，症状消失时 停药。质子泵抑制剂是维持治疗效果最 好的药物，教会病人识别药物的不良反 应，不得随意停药或换药。避免应用使 LES 压降低的药物及使胃排空延迟的药 物。
1 ．王女士在生活中应注意哪些问题？ 2．可选哪些药物缓解症状？
纤 维 胃 、 十 二 指 肠 镜 检 查 术 的 护 理
【适应证】
1. 有明显消化道症状或上消化道出 血需查明原因者。 2. 疑有上消化道肿瘤但 X 线钡餐检 查不能确诊者。 3. 需作内镜治疗者，如摘取异物、 急性上消化道出血的止血、食管静脉曲 张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩 张治疗等。
（二）临床表现 胃食管反流病表现多样，轻重不一，主 要表现有： 1.症状、体征 反流和烧心是典型症状，常发生在餐后1h， 卧位、弯腰或腹压增高时加重。 反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况 下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸 水时称反酸。 烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常有胸骨 下段向上延伸。反流物刺激食管引起的胸痛 是非心源性胸痛的常见病因
（二）健康教育 1．介绍相关知识 如发病原因、临 床表现、处理措施及预后，使病人及家 属对疾病有正确认识，积极配合医护人 员控制疾病。
2．改变生活方式 ①抬高床头 15 ～ 20㎝左右可减少卧位及 夜间的反流。 ②尽量减少引起腹压增高的因素：如紧 束腰带、餐后负重劳动、弯腰等，故衣 着应宽松，不穿紧身衣，肥胖者应减轻 体重。 ③因餐后易致反流，应避免睡前2小时内 进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。 ④戒烟禁酒。
纤 维 胃 、 十 二 指 肠 镜 检 查 术 的 护 理
正常胃酸流向
胃酸反流
4. 需要随访观察的病变，如溃疡病、 萎缩性胃炎、反流性食管炎等。 5. 药物治疗前后对比观察或胃手术 后随访。
【禁忌证】 1．严重心、肺疾病，如严重心律失常、心力 衰竭、呼吸衰竭、支气管哮喘发作等。 2．昏迷、休克等危重状态及神志不清、精神 失常不能配合检查者。 3．急性食管、胃、十二指肠穿孔及腐蚀性食 管炎的急性期。 4．严重咽喉部疾病、主动脉瘤及严重的颈胸 段脊柱畸形。 5．严重凝血障碍、活动性肝炎。