二级综合医院评审核心条款现场检查表

急诊科 急诊科 急诊科
2.6.1.1
医务科
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患者及其近亲 属、授权委托 人对病情、诊 断、医疗措施 和医疗风险等 具有知情选择 的权利。医院 有相关制度保 证医务人员履 行告知义务。 （★）
1.有保障患者合法权益的相关制 1、医院工作制度/规范中有关保 度并得到落实。 障患方合法权益（包括但不限于 生命健康权、知情权、同意/选 2.医务人员尊重患者的知情选择 择权、隐私权、民族习惯和宗教 权利，对患者进行病情、诊断、 信仰等）、发生权益纷争时的协 调处置机制和完善授权委托管理 医疗措施和医疗风险告知的同 的规定。 时，能提供不同的诊疗方案。 2、对保障患方合法权益工作进 3.医务人员熟知并尊重患者的合 行督导、检查、总结、反馈和持 法权益。 续改进的措施与执行文件。 【B】符合“C”，并
2.至少同时使用两种患者身份识 别方式,如姓名、年龄、出生年 月、年龄、病历号、床号等(禁 止仅以房间或床号作为识别的唯 一依据)。 3.相关人员熟悉上述制度和流程 并履行相应职责。 【B】符合'C',并 有规章制度和或程序规范各科室 在任何环境和任何地点下都必须 持续地履行查对制度，识别“患 者身份” 【A】符合'B',并
简要说明 （差距及下一步整改计 划）
4.根据病源，与三级综合医院距 1.重症医学科床位数设置文件. 离较远或危重病人转诊困难的二 级医院的重症医学床位数可占医 院总床位的2%。
1.设置重症医学床位的 医务科 医疗单元；
1
5.医学影像可提供24小时急诊诊 1.医学影像科室管理规定。 疗服务。
1.信息系统中患者诊疗 医务科 服务信息（夜间及节假 日）。 2.科室排班表。 3.医学影像检查与医嘱 开具时间、实施时间、 报告时间 医务科 医务科
2.数据指标显示在严重外伤（颅 腔、胸腔、腹腔内大出血，与其 它威胁生命需要紧急手术抢救） 、急性心肌梗死（仅STEMI）、 急性脑卒中等急危重症病人诊治 效率及处理结果取得显著进步， 其能力在本区域具有明显优势。 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、急性 脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊 娠孕产妇与高危新生儿等重点病 种的急诊服务流程与服务时限有 明文规定，并且在技术、设施方 面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门（包 括急诊科、各专业科室、各医技 检查科室、药剂科以及挂号与收 费等）责任明确，各司其职，确 保患者能够获得连贯、及时、有 效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部 门人员知晓履职要求。
医务科
1.急性创伤、急性心肌梗死、急 性心力衰竭、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重 孕产妇等重点病种急诊服务流程 与诊疗管理（包括但不限于紧急 会诊、优先入院抢救、接转诊 等）规范。
急诊科 1.重点病种相关科室医 急诊科 务人员5名。【访谈提 纲：本科室重点病种急 诊抢救规范、流程和职 责；接受的相关培训与 考核。】 急诊科
1.有标本采集、给药、输血或血 制品、采集供临床检验及病理标 本、发放特殊饮食、诊疗活动时 患者身份确认的制度、方法和核 对程序。核对时应让患者或其近 亲属陈述患者姓名。
1.包括“查对制度”在内的医院 工作制度/规范中有关正确核对 患者身份的规定（内容包括但不 限于在实施标本采集、给药、输 血或血制品、发放特殊饮食等诊 疗活动时对患者身份进行核对确 认应用的项目[包括种类和数量] 、方法与程序｛3.1.2.1｝；涉 及重点对象[如产妇、新生儿、 手术、ICU、急诊、无名、儿童 、意识不清、语言交流障碍无法 自己陈述姓名患者、处于镇静期 间患者，以及无法进行身份确认 的无名患者等]、重点部门[如急 诊/抢救部门、手术室、ICU、产 科和新生儿室等]和重点流程[如 转诊/转科、患者交接、实施手 术/抢救等紧急救治、采取特殊 或重大诊疗措施等]的患者身份 识别的标识方法、核对流程与转 接登记｛3.1.3.1｝）。
1.信息系统中患者诊疗 医务科 服务信息（夜间及节假 日）。 2.科室排班表。 3.医学影像（含CT、超 声）检查与医嘱开具时 间、实施时间、报告时 间。 医务科
【A】符合'B',并 重症医学科床位占医院总床位的 ≥5%、且符合重症评估标准的患 者≥40%。 1．4．3．2 【C】 编制各类应急 1.根据灾害脆弱性分析的结果制 预案。（★） 订各种专项预案，明确应对不同 突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的 总体预案和部门预案，明确在应 急状态下各个部门的责任和各级 各类人员的职责以及应急反应行 动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作 预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急 通讯工具等。 1.B标全部要素 1.B标全部要素
【B】符合'C',并 1.重症医学床位占医院总床位的 ＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥ 30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提 供24小时急诊诊疗服务。
1.重症医学科转出、转入标准 （评分） 2.ICU收治病人总数，及其中符 合转出、转入标准病人数 1.医学影像科室（含CT、超声） 管理规定。
急诊科 急诊科
【B】符合“C”，并 查阅流程文件 1.用关键质量指标与服务时限来 管理与协调各个相关科室的服务 。 2.有培训与教育，措施落实到位 查阅记录 。 3.职能部门知晓与履行监管责 查阅开展结果 任，对存在问题与缺陷有改进措 施。 【A】符合“B”，并 危重症患者师内、外比例 危重症患者来源与救治能力在本 区域具有优势明显。 【C】
1.设立院领导接待室并执行院长 接待日制度、意见箱、投诉电话 等。 2.设立专门科室、专职人员接待 医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3.定期对员工进行医疗纠纷案例 分析、医疗安全教育培训及相关 法律法规培训和考试，有奖罚措 施。 4.有投诉管理相关制度及明确的 处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到 严格执行。
医务科
1.根据脆弱性分析结果制定的各 种专项预案（包括总体预案和部 门预案）。
医务科 医务科
医务科
医务科
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【B】符合'C',并 编制医院应急预案手册，方便员 1.医院应急预案手册。 工随时查阅，各部门各级各类人 员知晓本部门和本岗位相关职责 与流程 【A】符合'B',并 定期并及时修订总体预案和专项 1.规定时间内加注修改标注与原 预案，持续完善。 因的不同版本应急总体预案、专 项预案及手册。 【C】 1、受援的二级医院，应将“达 院长目标责任制文件 标工作”任务作为院长目标责任 院长年度计划 制与医院年度工作计划，有实施 实施方案 具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工 作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相 关内容。 【B】符合'C',并 用当年案例证实在以下二方面能 有提升： （1）承担县域内居民的常见病 、多发病、危急和部分疑难重症 的诊治任务，解决影响群众生产 生活的重大疾病能力有一定提升 。 （2）开展24小时连续性急诊科 院内急救服务，组织建立本县域 内医疗急救服务网络，承担日常 院前急救救治任务的能力有一定 【A】符合'B',并 1.有数据及相关案例证实受援方 案取得预定目标。
医务科、纪委 医务科、纪委
1.投诉接待室。【访视 医务科、纪委 内容：录音录像设施配 置；设施使用管理及影 医务科、纪委 音资料保管规定。】 医务科、纪委
护理部
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在诊疗活动 中，严格执行 “查对制度 ”，至少同时 使用姓名、年 龄两项等项目 核对患者身 份，确保对正 确的患者实施 正确的操作。 （★）
1.门（急）诊诊室（治 护理部 疗室/检查室）与住院 病区各5个（在给药、 供餐及标本采集相对集 中的时段前往为宜）。 【访视内容：医务人员 在为患者实施标本采集 、给药、输血或血制品 、发放特殊饮食等诊疗 操作时进行患者身份核 对的内容、方法和过 程；本科室和主管职能 部门对“查对制度”及 正确核对、识别患者身 份规定执行落实情况进 行督导、检查的记录/ 凭证、改进意见及落实 记录。】
1.医院公共活动场所与 医务科、纪委 对公众开放诊疗区域。 【访视内容：投诉接待 部门、渠道、程序和联 系方式等信息公开; 科 室/病区投诉接待登记 与处理记录。】
【B】符合'C',并 1.实行“首诉负责制”,科室、 职能部门处置投诉的职责明确, 有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的 投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导 、检查、总结、反馈,有改进措 施。 【A】符合'B',并 1.形成成熟、完善的投诉分类管 1.每季召开一次专题医疗纠纷投 理/办理制度与操作机制。 诉事件的讨论会，各科科主任均 应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施 有成效评价的记录。 3．1．2．1 【C】
1.医院投诉管理制度（包括且不 限于指定专门部门统一受理与处 理投诉；“首诉负责制”；部门 职责、流程与时限明确的投诉调 查、处理程序；投诉接待部门、 渠道、程序和联系方式等信息公 开；建立包括投诉事由、查处过 程、结果答复、结案信息以及后 续整改意见/措施提出与落实情 况、效果的跟进评价与反馈等内 容完整的投诉案件文字及影音档 案并严格管理；投诉调查处理的 部门协调机制｛B｝；建立并实 施定期开展投诉案件汇总分析、 案例讨论等改革进机制｛B｝等 规定）。
医务科
医务科
医务科
医务科
1.患者或近亲属、授权委托人对 医务人员的告知情况能充分理解 并在病历中体现。 2、职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 【A】符合“B”，并持续改进有 成效。 2．7．1．1 【C】
医务科
医务科
医务科、纪委
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贯彻落实《医 院投诉管理办 法（试行） 》，实行“首 诉负责制”， 设立或指定专 门部门统一接 受、处理患者 和医务人员投 诉，及时处理 并答复投诉人 。（★）
医务科 1.职能部门、门急诊与 医务科 住院科室各5个。
医务科 医务科
1．6．4．1 政府指令的受 援的二级医 院，应将“达 标工作”任务 作为院长目标 责任制与医院 年度工作计 划，有实施方 案，专人负责 。（★）
Байду номын сангаас
医务科 医务科
医务科 医务科 医务科 医务科
医务科 医务科
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2.3.4.2 对急性创伤、 农药中毒、急 诊分娩、急性 心肌梗死、急 性脑卒中、急 性颅脑损伤、 高危妊娠孕产 妇等重点病种 的急诊服务流 程与服务时限 有明文规定， 能落实到位。 （★）
二级综合医院评审实施细则核心条款检查表
评审标准
1．1．2．1 主要承担常见 病、多发病、 部分疑难病的 诊疗工作。可 提供24小时急 诊诊疗服务。 （★）
评审要点
资料查阅
实地访视
被检查科室
检查结 果
【C】 医务科 1.有承担本辖区常见病、多发病 1.规定年度内门诊、住院、手术 1.急诊科、重症医学科 医务科 、部分疑难疾病诊疗的设施设备 疾病前20顺位。 、省级以上重点临床专 、技术梯队与处置能力。 2.规定年度内就诊、住院、手术 科等科室的疑难重症诊 病人来源构成。 疗情况。 3.规定年度内常见病、多发病诊 2.应急队伍管理、物资 疗人次、手术人次。 储备与预案的执行、演 4.常见病、多发病、部分疑难疾 练。 病诊疗科室设置及设备设施配备 、技术开展与人员梯队建设情况 。 5.规定年度内出院患者首页信 息，计算医院常见病、多发病、 部分疑难疾病患者比例。 6.承担和开展部分疑难病会诊任 务。 2.急诊部门独立设置，承担本区 1.规定年度内急诊人次和急诊前 1.承担急诊任务的医疗 医务科 域急危重症的诊疗。 20位疾病顺位。 单元 2.急诊入院和手术病人的比例 3.预防、保健、康复独立设置。 1.临床科室设置名录。 2.科室人员册； 医务科
护理部
护理部 护理部 护理部
护理部
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3．3．3．1 有手术安全核 1.有手术安全核查与手术风险评 1.医院工作制度/规范中有关手 查与手术风险 估制度与流程。 术安全核查、手术风险评估内容 评估制度与流 与流程的规定，内容包括但不限 程。（★） 2.实施“三步安全核查”,并正 于落实“三步安全核查”的要求 确记录。 （即麻醉实施前按《手术安全核 第一步:麻醉实施前:三方按《手 查表》依次核对所列内容；手术 术安全核查表》依次核对患者身 开始前核实患者身份信息、手术 份(姓名、性别、年龄、病案号) 方式、部位/标识和物品准备， 、手术方式、知情同意情况、手 确认风险预警等内容；患者离开 术部位与标识、麻醉安全检查、 手术室前再次核查患者身份信息 皮肤是否完整、术野皮肤准备、 及实际手术方式、术中诊疗措施 静脉通道建立情况、患者过敏史 、手术用物、手术标本及即时状 、抗菌药物皮试结果、术前备血 况，确认患者去向）。 情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同核 查患者身份(姓名、性别、年龄) 、手术方式、手术部位与标识, 并确认风险预警等内容。手术物 品准备情况的核查由手术室护理 人员执行并向手术医师和麻醉医 师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方 共同核查患者身份(姓名、性别 、年龄)、实际手术方式,术中用 药、输血的核查,清点手术用物, 确认手术标本,检查皮肤完整性 、动静脉通路、引流管,确认患 者去向等内容。