二三级综合医院评审医疗二组要点
二、三级综合医院评审医疗二组要点
“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
10
三级二级综合医院
Hale Waihona Puke （二）标准条款的性质结果同样
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,
Ｄ即do，
重点掌握内容
Ｃ即check，
Ａ即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
13
三、医疗二组的现场评价范围：
医疗二组： 负责第四章第十节、 负责第四章第十四节至第二十六节的现场
评价内容；
14
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
10节、感染性疾病管理与持续改进 9节
9条款
9条款
15节、药事和药物使用管理与持续改进 14节
31条款 （6条款) 32条款（2条款)
16节、临床检验管理与持续改进 15节
5
二、现场评价依据（不一样）
三级综合医院现场评价的依据为卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
二级综合医院现场评价的依据为卫生部 《二级综合医院评审标准（2012年版）实
施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。
6
二、现场评价依据（不一样）
核心条款：四个要做一个目的一个后 果
2. 住院患者医疗质量与安全监测指标 3. （不一样） 4. 单病种质量指标（不一样） 5. 重症医学（ICU) 质量监测指标（一样） 6. 合理用药监测指标（不一样） 7. 医院感染控制质量监测指标（一样）
21
医院、科室、人员必须要掌握的内容
二级综合医院评审流程及重点内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查路径： 医疗管理组检查流程（外科组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查条款： （共39款，其中2★）
第三章 （共3款） （五）特殊药物的管理，提高用药安全 第四章（共36款，其中2★） （五）住院诊疗管理与持续改进①仅查4.5.2.3-4.5.2.5 （十）中医管理与持续改进 ①仅查4.10.3.1 （十四）药事和药物使用管理与持续改进
（分护理组、院感 组2个组）
2人一组，共11个组。
二级医院评审基本情况
评审程序： 第1天（0.5天）：专家组培训、分组分任务，听取院
长汇报（ 30分钟以内），了解医院 有关情况、制定评审路径。
第2天：现场评审。 第3天：现场评审+总结及专家组反馈。
即：汇报0.5天，现场检查1.5天，反馈0.5天， 专家组每天晚上召开碰头会，完成所查内容的
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查路径： 医疗管理组检查流程（药事组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
三、内科、病案组检查条款： （共43款，其中2★）
第四章（共43款，其中2★） （三）医疗技术管理8 （五）住院诊疗管理与持续改进 18
4.5.2.3-4.5.2.5转药事组 （二十三）病历（案）管理与持续改进 17
评审流程及内容—综合管理组
四、财务党务组检查路径： 综合管理组检查流程（财务党务组）.doc
评审流程及内容
1 综合管理组评审流程及内容 2 医疗管理组评审流程及内容 3 护理院感组评审流程及内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查条款： （共57款，其中6★）
第三章（共8款，其中2★） （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 (三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式错误3 (六)临床“危急值”报告制度2 第四章（共49款，其中4★） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进7 （六）手术治疗管理与持续改进15 （七）麻醉管理与持续改进18 （八）重症医学科管理与持续改进9
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理。
1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。
2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。
3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。
4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。
二、医疗服务。
1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。
2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。
3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。
4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。
三、医疗设备。
1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。
2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。
四、人才队伍。
1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。
五、医院环境。
1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。
2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。
六、患者满意度。
1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准综合医院是指医疗技术全面，服务范围广泛，具备医疗、教学、科研、预防、保健等多功能的医疗机构。
为了确保综合医院的工作质量和服务水平，评审是必不可少的环节。
下面将基于二级综合医院的特点，讨论评审标准及注意事项。
一、医院管理：1. 组织结构：医院应有清晰的组织机构，并建立科学合理的岗位设置和职责分工体系，确保内部管理的有效性。
2. 人员配备：医院应当配备具备相应专业背景和执业资格的医生、护士及行政管理人员，并对医务人员的继续教育进行规划和管理。
3. 质量管理：医院应建立完善的质量管理体系，包括药物管理、医疗设备管理、感染控制等方面，确保医疗安全和风险控制。
4. 信息化建设：医院应推进信息化建设，提高工作效率和服务质量，包括电子病历管理、医疗设备信息化等方面。
二、医疗技术：1. 专科设置：医院应具备充足的专科科室，包括内科、外科、儿科、妇产科等，并拥有合格的专科医生进行诊治。
2. 诊疗设备：医院应配置先进的医疗设备，确保医疗技术的先进性和精确性。
3. 诊疗质量：医院应建立科学规范的诊疗流程和操作规程，保证医疗质量和诊疗效果的稳定性。
4. 医学研究：医院应积极开展医学研究，提高技术水平，同时关注与临床实践相关的研究工作。
三、医疗服务：1. 接诊服务：医院应提供24小时的门诊接诊服务，并制定科学合理的预约和分诊制度，提高患者就诊效率。
2. 医护服务：医院应提供优质的医护服务，包括热情周到的医生和护士态度、合理的医嘱说明等。
3. 医患沟通：医院应加强医患沟通，提供及时准确的病情解释和健康指导，增强患者对医院的信任和满意度。
4. 社会责任：医院应履行社会责任，积极参与社区公益活动和健康宣传，提高社会形象和影响力。
四、卫生环境：1. 医疗场所：医院应保持医疗场所的整洁、舒适，为患者提供良好的治疗环境和就诊体验。
2. 感染控制：医院应建立科学的感染控制措施，包括医疗废物处理、手卫生、病房消毒等，确保患者和医务人员的健康安全。
二级医院评审医政科访谈要点
二级医院评审医政科访谈要点一、医疗一组一、追踪访谈医务科长：新技术新项目准入、审批的相关制度；检验科新技术、项目相关资料；对新技术项目实施情况，职能科室监管记录。
追踪二、访谈医务科科长：临床医师输血合理性医务科监管情况，监管发现有什么问题，不合理输血有没有通报。
访谈质控科长：1:查质控科综合目标质量管理考核方案；2再住院率有没有数据统计；3.非计划再次手术有没有数据；4.全院质控数据重点监控指标；5.医院质控数据在卫计委网络平台有没有同其它医院数据作比较分析；访谈医务科长：1.查医务科医疗质量安全管理信息数据；2.2016年非计划再次手术量及术后情况，各科非计划再次手术有无分析总结；非计划再次手术医务科有无监管，采取什么措施降低再次手术率；3.医务科对危急值如何监管；4.医院临床路径开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管；临床科室你是如何监管单病种、临床路径，发现什么问题，如何整改的；5.医院单病种开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管；查临床路径监管指标：平均住院日，诊疗效果，30日再住院率，非预期再手术，并发症，合并症等数据；访谈医务科科长、科员：1.医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作等）医务科监管情况及监管资料；2.重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）医务科监管情况及监管资料；3.查医院诊疗指南，建议医院每个专业制定5个常见病种诊疗指南；4.昨日检查临床科室临床路径再次追踪检查医务科临床路径监管情况；二、医疗二组1、医务科几个人？2、新技术新项目准入制度、授权、申报？3、如何动态管理，如何考评医师新技术能力（看资料）？4、看手术医师名单，今年刚升职称手术医师名单？5、医疗纠纷谁管？6、有无外出手术，需要办理什么手续，流程？7、去年有何新技术？8、检验科开展多少项目，医务科有无目录？9、病案室有多少人？编码员几人，有证吗？10、看院内扩大会诊资料11、多学科综合诊治与院内扩大会诊的区别12、有无全院诊疗规范？看资料13、病理科室授权，如何监管？看资料）14、如何监管CT阳性率15、单病种、临床路径管理有无分析16、平均住院日指标17、手术安全核查制度如何监管（打印-1份明日手术）18、手术能否按时开始，如何监管19、看手术安全核查制度资料，修订后资料20、如何监督手术标识21、医务科，质控科分工22、非计划再次手术几例，有无原因分析吗？各科室有无原因分析吗？23、剖腹产率多少？24、有非计划再次手术是否上报及时？有无漏报？25、对于常出现非计划再次手术科室有无监管？有无处理措施？26、术前评估监管，静脉血栓高风险评估？27、质控监管，医疗指标由谁监管？28、医学伦理委员会及下层科室，做了哪些工作、讨论及资料、多久开一次会？29、中医科医师如何注册其他科室？30、看超30天住院监管资料？31、伦理委员会有无科室科研项目？32、超30天住院患者原因分析与阶段小结的病程记录，如何规定？33、对病理科的管理？34、对病理科A条款监督资料？35、核定床位、开放床位36、有全院医师注册资料吗37、医技科室医疗应急（抢救）？38、彩超室发生抢救时由谁主导？39、POCT如何授权，有无资料？40、知情同意书如何监管？41、信息科每台电脑时间是否统一？42、信息科人数43、鉴别诊断不全如何介定？44、手术麻醉用血流程？45、如何监管诊疗计划？46、如何体现三级医师查房？47、看电脑上如何监管三级医师查房？1、质控科几人？2、查看信息系统3、如何查看设备空置及调配情况，晚上要调配设备时由谁送设备到相关科室4、质控权限设定5、查看全院质控信息系统6、看质控科室发给各科室文件7、看质控月报问医务科科长1.做了哪些条款监管，有关数据统计分析吗？2.POCT授权，培训资料，有相关数据吗？有组织院感科讨论分析非计划再次手术吗？疼痛病人分诊情况，慢性疼痛病人由哪治疗？3.手术标识监管资料？医疗风险处置制度4.各种授权数据库？大型设备阳性率数据库5.诊疗计划监管？出院，随诊指导，出院小结总结评价数据6.医疗质量控制小组活动如何指导7.病历质量监管，总结数据分析？预约诊治，检查8.临床路径？手术，麻醉医师权限公示9.病理医师人员配置（两个主治医师双签）10.病理科监管哪些项目，看资料建议医务科注意大数据及信息系统建设科教科提问科长：1.放射科防护监管资料2.对医务人员等级配置不合理问题有何措施主治医师聘用问题三、院感科1.问科长：有关1.3.2.1条款内容。
2024年二级综合医院等级评审工作实施方案范文(2篇)
2024年二级综合医院等级评审工作实施方案范文一、背景与目标为进一步提升我国医疗服务质量和水平，规范医疗行业发展，二级综合医院等级评审成为必要的手段。
根据国家卫生健康委员会的要求，制定2024年二级综合医院等级评审工作实施方案，旨在加强对二级综合医院的监管，推动医疗机构向优质、高效、安全、满意的方向发展。
二、评审指标与标准1. 临床治疗能力：评估医院的临床诊疗技术、抢救和急救能力、临床实验研究水平等。
具体评估指标包括医疗技术设备、专科医师数量和质量、抢救和急救设备与人员配置等。
2. 医疗服务质量：评估医院的医疗服务质量和安全管理水平。
具体评估指标包括病案质量管理、感染控制管理、不良事件管理等。
3. 医院管理水平：评估医院的管理体系和管理水平。
具体评估指标包括组织结构和管理制度建设、人力资源管理、业务流程优化等。
4. 病人满意度：评估医院的病人满意度和服务态度。
具体评估指标包括医院服务态度、医患沟通、隐私保护等。
三、评审计划与流程1. 评审计划根据评审目标和评审指标，制定评审计划，明确评审时间节点、评审范围和评审人员配备等。
2. 评审流程（1）准备阶段：评审机构与医院进行准备工作，包括评审标准解读、文件准备等。
（2）现场评审：评审团队对医院的各项评审内容进行现场审核和调研工作。
（3）资料审核：评审团队对医院提供的相关资料进行归档、审核，进行数据比对分析，提出评审意见和建议。
（4）评审汇报：评审团队对评审结果进行整理和分析，形成评审报告，向国家卫生健康委员会进行汇报。
四、评审要求与奖惩机制1. 评审要求（1）评审医院应具备二级综合医院的规模和功能，符合相关的法律法规和规定。
（2）评审医院应具备良好的服务态度和专科医师团队，提供安全、高效、人性化的医疗服务。
（3）评审医院应建立完善的管理体系，高效运行各项管理制度和流程。
2. 奖惩机制（1）二级综合医院评级结果将向社会公布，作为医院发展的参考依据。
（2）二级综合医院评级结果直接关系到医院的政府扶持政策和经费拨款。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
2023年二级甲等综合医院评审工作实施方案
2023年二级甲等综合医院评审工作实施方案一、背景介绍随着医疗服务需求的不断增长和医疗技术的不断进步，为了提高医院的服务质量和水平，促进医疗机构的良性发展，评审工作成为了医院管理的重要环节之一。
本方案旨在制定2023年二级甲等综合医院评审工作的具体实施方案，以保障评审工作的顺利进行。
二、评审目标1.提高医院服务质量和水平，满足患者需求。
2.促进医院内部各项工作的规范化和专业化。
3.识别和改进医院存在的问题，促进机构持续改进。
三、评审内容1.临床医疗服务：包括医疗诊断、治疗方案、手术操作等，评估医生的临床能力和医疗质量。
2.护理服务：评估护理人员的专业素养和服务质量，包括患者护理计划、护理操作等。
3.医疗设备和设施：评估医疗设备的安全性和有效性，设施的合理性和便利性。
4.医疗管理制度：评估医院内部的管理制度是否健全，包括医务人员的管理、信息管理、质控管理等。
5.科研与教学工作：评估医院的科研与教学工作，包括科研项目、科研成果、教学培训等。
四、评审流程1.评审准备阶段：确定评审时间、评审组成员、评审指标和评审程序，制定评审工作计划。
2.评审执行阶段：（1）面谈评审：评审组对医院管理人员、医生、护士进行面谈，了解其工作情况、服务态度等。
（2）实地调查：评审组对医疗设备、设施、病房等进行实地查看和检查。
（3）文件审核：评审组对医院的各项管理制度、操作规范等文件进行审核。
3.评审总结阶段：（1）评审组对评审结果进行总结和分析，形成评审报告。
（2）评审组向医院管理层提交评审报告，并提出改进意见和建议。
4.评审反馈阶段：医院管理层根据评审报告，进行改进和落实，并向评审组反馈改进情况。
五、评审标准1.参考国家相关法律法规和政策，根据实际情况制定评审标准。
2.评审标准应包括但不限于医疗质量、服务质量、设备设施、管理制度等方面。
六、评审保密与公示1.评审工作严格遵守保密原则，评审组成员需签署保密协议。
2.评审结果公示由医院管理层负责，公示内容应包括评审日期、评审标准、评审结果等。
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案(二篇)
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案一、背景综合医院是国家医疗服务体系的重要基础和基石, 对保障人民健康具有重要意义。
为了提高综合医院的服务质量和管理水平, 推动医疗体制改革和医院发展, 评审工作成为必不可少的环节。
本实施方案旨在规范和指导2024年二级甲等综合医院的评审工作, 确保评审结果客观公正、科学合理, 为综合医院建设和发展提供有力支持。
二、评审目标评审目标是评估二级甲等综合医院在各项指标、业务能力及管理水平方面的达标情况, 确定其等级评价、质量和发展水平, 为下一阶段的医院改革和建设提供指导和参考。
三、评审范围评审范围包括但不限于以下几个方面:1.医院设施和设备情况2.人员配置和队伍建设情况3.医疗技术和医疗质量管理情况4.经济管理和财务状况5.学科专科建设和科研创新情况6.管理制度和规范运行情况四、评审程序评审程序分为以下几个步骤:1.审慎筹备和准备工作2.评审组成员的确定和组织工作3.评审材料的准备和审核4.现场调研和实地考察5.评审意见的编制和评审报告的撰写6.评审报告的复核和最终审定7.评审结果的通报和反馈8.评审结果的实施监督和跟踪五、评审指标和标准评审指标和标准根据国家医疗服务体系建设的要求和综合医院的实际情况确定, 采用定量和定性相结合的方法进行评估。
具体指标和标准将在评审工作前经过细致讨论和明确确定, 并纳入评审指南中。
六、评审组织和人员为了保证评审工作的客观性和公正性, 评审组织和人员将通过公开招募和专业培训的方式确定。
评审组织和人员应具备医疗管理和相关领域的专业知识和经验, 独立性和公正性得到充分保障。
七、评审工作时间和安排评审工作将于2024年年初启动, 按照以下时间安排进行:1.评审准备和组织工作: 1月份2.评审材料准备和审核: 2月份3.现场调研和实地考察: 3-4月份4.评审意见编制和评审报告撰写: 5月份5.评审报告复核和最终审定: 6月份6.评审结果通报和反馈: 7月份7.评审结果的实施监督和跟踪：8月份至年底八、评审结果的应用和推广评审结果将在医院内部进行公示和使用, 并按照评审指南的要求进行相关整改和改进。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院评审细则二类指标分值表
二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。
2024年二级综合医院等级评审工作实施方案范文
2024年二级综合医院等级评审工作实施方案范文一、前言综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，对于提供基本医疗服务和社区医疗服务起着重要作用。
二级综合医院是全国各地区的基础医疗机构，承担着较大的医疗服务压力。
为了确保二级综合医院的服务质量和管理水平不断提升，需要定期进行等级评审工作。
本方案旨在规范二级综合医院的等级评审工作，在2024年开展二级综合医院等级评审工作。
二、评审目标本次评审的目标是确保二级综合医院的服务质量和管理水平达到国家规定的标准，保证医院的发展和运营顺利进行。
三、评审标准评审标准是评价医院等级的具体指标，根据国家卫生健康委员会等相关部门的要求，制定了以下评审标准：1. 医院规模：评估医院的医疗科室数量、床位数、人员配置等情况。
2. 医疗质量：评估医院的医疗技术水平、医疗设备配备情况、医疗服务质量等。
3. 医院管理：评估医院的规范管理程度、人员培训情况、医疗卫生管理制度等。
4. 医疗安全：评估医院的医疗安全管理、医疗事故处理情况等。
1. 评审准备阶段：制定评审工作计划，确定评审标准和评审指标，明确评审要求。
组织评审人员进行培训，熟悉评审标准和流程。
2. 评审申报阶段：医院根据要求，提供相关的申报材料，包括医院概况、医疗质量报告、人员配置情况、医疗设备清单等。
评审组对申报材料进行初步审核，如有不符合要求的情况，通知医院进行整改。
3. 现场评审阶段：评审组对医院进行实地考察和评审，与医院管理人员和员工进行座谈，了解医院的运营情况和管理制度。
评审组对医院的设备、文档、操作、医疗服务等进行抽查，确保医院的实际情况与申报材料一致。
4. 评审结果公示阶段：评审组根据评审情况，对医院的等级进行评定，并出具评审报告。
评审结果公示一周，接受社会监督。
5. 评审结果反馈阶段：评审组将评审结果向医院进行通报，并提出改进建议。
医院根据评审结果，进行整改和提升。
1. 医院要按照评审指标提供真实、完整的申报材料，确保申报信息的准确性。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理和组织结构二级综合医院的管理和组织结构应当符合以下标准：1.1 管理层的组织结构清晰，职责明确，包括院长、副院长和各个职能部门的负责人；1.2 医院应设立医务、护理、行政、财务等职能部门，并明确各部门的职责和权限；1.3 医院应建立有效的质量管理体系，包括制定和落实相关的管理制度和规范；1.4 医院应有规范的人力资源管理机制，包括制定和执行人事管理规定和流程；1.5 医院应有健全的信息管理系统，保证医疗、护理、行政和财务等各项信息的准确性和完整性。
二、医疗服务质量二级综合医院的医疗服务质量应当符合以下标准：2.1 医院应具备开展常见疾病和常见手术的基本医疗技术能力；2.2 医院应设有多学科的医疗团队，包括各个专科的临床医生和护理人员；2.3 医院应有规范的临床路径和治疗方案，确保医疗服务的规范化和标准化；2.4 医院应保证医疗设备和仪器设施的完好性和适用性，确保医疗技术能力的支持；2.5 医院应建立监测医疗服务质量和安全的机制，并及时纠正存在的问题。
三、护理服务质量二级综合医院的护理服务质量应当符合以下标准：3.1 医院应有专业的护理团队，包括护士和护理管理人员；3.2 医院应制定和执行护理操作规范和护理质量标准，确保护理服务的规范化和标准化；3.3 医院应提供全天候的护理服务，包括病房护理和门诊护理；3.4 医院应加强对护理人员的培训和技能提升，确保护理服务的专业性和有效性；3.5 医院应建立护理质量监测和评估机制，及时改进护理服务。
四、设施和环境二级综合医院的设施和环境应当符合以下标准：4.1 医院应具备适宜的建筑和硬件设施，满足医疗服务的需要；4.2 医院应有良好的通风、照明和消毒条件，确保病房环境的清洁和卫生；4.3 医院应建立医疗废物处理和医疗器械管理制度，保证医疗废物和器械的安全处理；4.4 医院应提供便利和舒适的就医环境，包括病房、就诊区和候诊区等。
二、三级综合医院评审标准核心指标对比
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参及支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★9）
【Ｃ】
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度及操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★6）
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、引言随着我国医疗卫生服务水平的不断提高和人民对医疗健康需求的增长，二级综合医院作为基层医疗服务的重要组成部分，在承担基本医疗保健服务的同时，也面临着更高的质量标准和评价要求。
为了确保二级综合医院的医疗质量和服务水平得到有效的监管和保障，制订和实施评审细则是必不可少的。
二、评审内容1.机构设置与管理：评估医院的组织结构和管理体系，包括各部门设置是否合理、职能定位是否明确、工作流程是否规范等。
2.医疗设备设施：评估医院的医疗设备设施是否完备，包括先进性、规模等方面的评估。
3.医疗技术和专科建设：评估医院的医疗技术水平和专科建设情况，包括医疗技术团队的专业能力和专科设置的合理性等。
4.医疗质量管理：评估医院的医疗质量管理制度和运行情况，包括病案质量、不良事件报告、巡查检查等方面的评估。
5.人才队伍和培训：评估医院的人才队伍建设和培训情况，包括医生、护士等高层次人才的数量和质量，以及培训机制和计划等方面的评估。
6.医疗服务：评估医院的医疗服务质量和效果，包括患者满意度、就医环境等方面的评估。
7.医院管理与创新：评估医院的管理和创新水平，包括应急管理、信息系统建设等方面的评估。
1.合规性标准：评估医院是否符合相关法律法规和政策要求。
2.运行标准：评估医院运行是否规范，是否能够提供稳定的服务和保障。
3.管理标准：评估医院的管理是否科学、高效，是否具备应对突发事件的能力。
4.技术标准：评估医院的医疗技术水平是否达到国家或地区的标准要求。
5.服务标准：评估医院的服务质量和效果是否能够满足患者的需求。
四、评审流程1.评审前准备：确定评审目标、编制评审方案、组织评审人员等。
2.评审实施：进行评审工作，包括查阅相关材料、进行实地考察、听取医院负责人和员工的意见等。
3.评审报告编制：根据评审结果编制评审报告，提出建议和意见。
4.评审结果反馈：将评审结果和建议反馈给医院，监督其改进工作。
5.定期复评：按照一定的周期对医院进行复评，评估其改进工作的效果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1 1
讲 课 内 容要点
一、医院现场评价内容 二、医院现场评价依据 三、医疗二组现场评价的范围 四、医疗二组现场评价科室的
特点 五、医院现场评价的——“6个
有没有”重点掌握
2
讲 课 内 容要点
六、医院现场评价的追踪方法重点 掌握
七、医院现场评价的范例重点掌握 八、对接受评审医院的建议重点掌
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
（30）
1 （2）
第六章医院管理
11
60
105
7
（107） （6）
合计
63
321
583 33
（67） （342） （636） （48）
8
三级、二级综合医院现场评价
三、评审表述方式同样 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述
方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
（一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情 况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。
5
二、现场评价依据（不一样）
三级综合医院现场评价的依据为卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
9
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。
判定原则:同样 是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合
“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
10
三级二级综合医院
（二）标准条款的性质结果同样
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,
B级
A级
48
34
10
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
13
三、医疗二组的现场评价范围：
医疗二组： 负责第四章第十节、 负责第四章第十四节至第二十六节的现场
评价内容；
14
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
握 九、医院在医院评审中存在的 主要
问题重点掌握
一、现场评价内容（一样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条 的内容：四个方面
医院周期性评审包括对 医院的书面评价 5分、 医疗信息统计评价15分、 现场评价70分 社会评价10分 等方面的综合评审。
4
一、现场评价内容（同样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十七条现场评 价的主要内容包括：
10条款
10条款（可选）
18
医疗二组的现场评价范围
三级医院 节 14节 条款 228 核心条款 14
二级医院 10节 179
7
19
二级医院和三级医院的 比较体 会
1、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度 、要求、规定、内涵没有减少，内容没有 减少；
2、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度 、要求、规定标准没有降低
12条款
12条款
19节、输血管理与持续改进
18节
21条款 （4条款) 18条款（3条款)
16
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
20节、医院感染管理与持续改进 19节
18条款 （4条款) 18条款（1条款)
21节、介入诊疗管理与持续改进
12条款 （二级医院无该项目）
22节、血液净化管理与持续改进 20节
19条款
20条款
（可选，县医院为必选）
17
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
23节、临床营养管理与持续改进
8条款
（二级医院无该项目）
24节、医用氧舱管理与持续改进 21节
12条款 （可选） 10 条款（可选）
25节、放射治疗管理与持续改进
14条款 （可选） （二级医院无该项）
26节、其他特殊诊疗管理与持续改进 22节
3、 医院标准条款、核心条款的内容、要 求、规定标准实用性要求高，难度大
20
医院、科室、人员必须要掌握的内容
第七章 日常统计学评价同样 医院运行基本监测指标（不一样）
住院患者医疗质量与安全监测指标 （不一样）
单病种质量指标（不一样） 重症医学（ICU) 质量监测指标（一样）
合理用药监测指标（不一样） 医院感染控制质量监测指标（一样）
21
医院、科室、人员必须要掌握的内容
四、重症医学质量监测指标（一样） 非预期的24/48小时重返重症医学科率
二级综合医院现场评价的依据为卫生部 《二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。
6
二、现场评价依据（不一样）
核心条款：四个要做一个目的一个后 果
为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求 势必影响医疗安全与患者 权益的标准 列为“核心条款”，带有 ★标志。
Ｄ即do，
重点掌握内容
Ｃ即check，
Ａ即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
11
标准条款的性质结果(同样) PDCA循环在评审的意义(同样)
ＡБайду номын сангаас
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥２０%
达标率≥６０%
达标率≥９０%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
10节、感染性疾病管理与持续改进 9节
9条款
9条款
15节、药事和药物使用管理与持续改进 14节
31条款 （6条款) 32条款（2条款)
16节、临床检验管理与持续改进 15节
29条款
28条款
17节、病理管理与持续改进
16节
25条款
22条款（1条款)
15
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
18节、医学影像管理与持续改进 17节
有持续改进 成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执 仅有制度或规章或流
行
程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
12
第一章至第六章评审结果
牵动医院每一个人的心(同样)
项目 类别
第一章至第六章标准条款 636 （ 583 ）
C级 572 (524)
B级 381
A级 127
其中，48(33)项核心条目
C级
7
二级三级第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
条
款★
第一章医院功能任务
6
27 29
3
三级坚持医院公益
（ 31） （33） （4）
第二章医院服务
8
37
48
3
（33） （38） （5）
第三章患者安全
10 25
26
6
（4）
第四章医疗质量安全管理与持续改进 23
141
322 13
（27） （163） （379） （27）