科室环节质控管理规定

科室环节质控管理规定

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本规定。

一、组织机构：

各科室成立质量与安全管理小组，由科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任科室质控小组组长，科室副主任（副护士长）、科室质量与安全管理联络员为小组成员，具体负责本科室质量与安全管理日常工作。

二、质控小组工作职责：

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖

惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办公室。

三、质控内容：

（一）、各临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。

（二）、各护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

（三）、各医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理组等内容。

其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

四、考核办法：

（一）科室质量与安全管理实施情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，给予一定的奖励，并作为晋升考评的重要依据。

（二）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，

取消科室、护理单元、科主任、护士长、质控员年度评优评先资格，并按考核细则相关规定扣除科室绩效分。每个科室每月绩效总分为100分，每扣1分扣除科室绩效200元，按月结算，扣完为止。

科室质量与安全管理工作考核细则表

考评内容分值标准考评方法得分

参加培训和例会考勤情况20

分

出勤率≥90%为满分，每下降10%

扣5分，低于50%不得分

查阅各类培训

记录和到会记

录

质控工作情况

40

分按要求组织科内质量培训和学习

及时审签科室出院病历

每月完成科内自查，填写质量检

查记录本

按时填报科室质控工作月报表

查阅质控记录

和相关部门资

料，1项工作未

达标扣10分

科室质控效果

15

分科室或病区有1起质量缺陷投

诉，扣5分

门诊办和质控

办统计资料

科间质控效果

10

分按要求参加全院质量检查或抽

查，1次未完成扣5分

医务部登记

个人质控工作

情况15

分

每月科内质控员自查20份病历，

科主任自查10份病历。质控员每

少一份扣0.5分，科主任每少一

份扣1分

对科内病历书写存在的问题进行

查阅科室相关

记录本

分析，找出原因，提出解决办法和整改措施，并有持续改进的追踪记录。没有整改措施和改进记录的扣2分