急性心肌梗死围手术期管理
急性心肌梗死支架植入围手术期护理及应急预案
5.冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。 常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿 冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值 的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原 则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口， 若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、 抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药 静注及静脉补液等。
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⒉股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明 显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合，对未能自行 愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封 闭瘘管。
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3.前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征
前臂血肿：其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可 为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。前臂血肿可使用弹 力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。
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பைடு நூலகம்
⒈假性动脉瘤
指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血 肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性 动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织 结构。
其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血 管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管 收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。
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7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。 8、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、 尿量的变化，严格记录出入液量。 9、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心 律失常可用阿托品，度或度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起 搏器治疗，突发室的应尽快采用非同步直流电除颤。 10、绝对卧床体息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐， 保持大便通畅。 11、做好相关护理记录。
急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期护理
内蒙古中医药*贵州省遵义市第一人民医院介入室（563000）2012年2月25日收稿摘要：随着中国人口老龄化和人们生活习惯的改变，心血管疾病已成为了21世纪威胁人类生命健康的“头号杀手”；而急性心肌梗死是冠心病中危险性最大，夺取人生命最多的一种疾病。
近年来，介入治疗走进了急性心肌梗死的治疗领域，介入治疗具有创伤小、诊断迅速、疗效显著等特点，可有效降低病死率。
关键词：急性心肌梗死；急诊介入治疗中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）08-0168-02急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的护理骆建霞*余显文*[1]谢运珍.负压在小儿静脉穿刺中的临床应用[J].黑龙江医药，2007.[2]杨桂莲，李桂清.小儿静脉穿刺一次成功的护理体会[J].山东医药，2009，[3]殷秀伟.中国实用医药，China Practical Medicine ，编辑部邮箱2010，36.[4]陈亚新，张红艳，董美华.提高小儿头皮静脉穿刺成功率的临床分析[J].临床护理杂志，2007.[5]吕淑芬，邸卓源，刘桂芳，王晓琳.提高小儿静脉穿刺成功率的护理体会[J].中国实用医药，2007.我科自2008年11月开展了急性心肌梗死的急诊介入“绿色通道”，到2011年10月已对139名患者采取了急诊介入治疗，治疗效果显著。
针对急诊的特点，现将我们的护理体会总结如下。
1临床资料1.1一般资料：本组共138例，其中男性103例，女性36例；年龄最大76岁，最小32岁，平均年龄45.3岁；发病时间均在发病1～6小时间内；其中广泛前壁心肌梗死46例，前间壁心肌梗死25例，下壁、后壁心肌梗死38例，有合并右室心肌梗死29例。
1.2方法：急性心肌梗死的介入治疗主要包括经皮冠状动脉成形术和冠状动脉内支架置入术。
急性心肌梗死介入治疗的护理主要包括术前、术中对患者不良心理反应、心电图和冠脉内压力的观察，与医生操作及抢救患者的配合，术后病情的观察、护理及并发症的紧急处理。
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
1例急性心肌梗死患者PCI术围手术期应用替罗非班的观察与护理72
1例急性心肌梗死患者PCI术围手术期应用替罗非班的观察与护理经皮冠状动脉介入(percutmleous coronary intervenfion， PCI)能尽快地明确病变血管的位置、性质及程度，使冠状动脉早期得到有效再灌注，是急性心肌梗死治疗最有效的方法。
但是作为一种有创操作，PCI可以使血小板进一步的活化，增加了血栓发生的危险，同时操作本身也会增加病变血管血栓脱落并且引发远端微循环栓塞的可能性[1]。
替罗非班作为血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，阻断血小板聚集最终环节，被认定是现如今最强的抗血小板聚集药物，能改善患者的症状和预后[2]。
1.病例介绍患者，男，69岁，70kg，于2015-01-18，10时因“反复胸痛5天，加重7小时”入院。
诊断是冠心病，急性下壁心肌梗死。
患者于2015-1-13开始于平路行走时出现胸闷、胸痛，休息后缓解。
此后上述症状反复出现，口服硝酸甘油后数分钟症状缓解，2015-01-18，凌晨3时左右开始出现胸痛加重，伴颈部放散，全身出汗，口服硝酸甘油不能缓解，10时门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
入院查体：神志清、精神紧张、少量出汗、T36.4℃，BP120/70mmHg，HR54次/分，R20次/分，SPO2 98%。
心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平倒置并ST段抬高0.05～0.1mv，Ⅰ、avL、V3-5导联ST段压低并T波深倒置。
化验：TnT（2015-01-18）示1.29ng/ml。
入院后13:50入导管室经桡动脉行PCI术，16:30安返病房，同时给予加压止血器加压止血，穿刺口无渗血渗液，术侧肢体血运良好。
术中3min注射替罗非班（艾卡特）12ml，术后继续予艾卡特4ml/h泵入维持48h。
1月19日患者生命体征平稳，无胸闷胸痛，无气急气喘，8:30撤除加压止血器，1月24日出院。
2.观察和护理2.1 用药前2.1.1护士准备护士在使用前要了解该药的药理作用，适应证，用药方法，使用剂量不良反应。
围手术期处理
二、卧位 1、全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免
误吸；
2、蛛网膜下腔麻醉者，平卧或头低卧位6小时，防 头痛；
3、全麻清醒后、腰麻6小时后、硬脊膜外腔麻醉、 局麻者，可根据手术需要安置卧位：
（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取 150~300头高脚低斜坡卧位。
（2）颈、胸部手术后，多采用高半坐位卧式，以 利呼吸及引流；
3、择期手术：良性疾病，有时间充分 准备，对预后无影响。
1、急症手术：在最短时间内完成手 术的基本要求，立即手术。
创伤：机械因素（锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击）
烧伤：电流、高热、化学物质、放射线
２、限期手术：恶性疾病，可充分准备 ，但尽量快手术。
气管肿瘤
气管肿瘤CT图片（三维立体重建）
拆线时间： 头面颈部在4~5天， 下腹部、会阴部6~7天， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9天， 四肢10~12天， 减张缝线14天。
六、引流装置的处理
引流装置：
妥善加以固定，
记录引流量和颜色的变化。
拔除时间：
乳胶片引流一般在术后1~2日拔除，
烟卷式引流2日拔除，
引流管需视具体情况决定拔除时间，一般为2~3日，
不需特殊准备
⑵口服降糖药者
继续服用至手术的前一天晚上；如服长效降糖 药如氯磺丙脲，应在术前2～3天停服。改用短效 胰岛素皮下注射。
⑶禁食者
GS+胰岛素ivgtt，使血糖控制在轻度升高状
态（5.6~11.2mmol/L）为宜。
⑷平时用胰岛素者
术前GS+胰岛素ivgtt,（5:1的比例）
表 心脏病与手术耐受力的关系
急性心肌梗死围手术期管理PPT课件
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术中特殊情况的处置
➢ 心原性休克
• 迅速建立静脉通道（两条以上）； • 吸氧； • 血管活性药物使用（多巴胺、肾上腺素等）； • 观察液体通路是否通畅，严密观察患者应用药物时的病情变化； • 观察尿量
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术中特殊情况的处置
➢ 再灌注心律失常
急性心肌梗死围手术期管理
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内容
一、急性心肌梗死的特点及救治原则 二、术前管理 三、术中管理 四、术后管理
2
急性心肌梗死的特点
➢ 发病紧急、病死率高 ➢ 年龄分布宽，病情差异较大 ➢ 并发症多：心力衰竭、心原性休克、恶性
心律失常、心脏破裂等
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胸痛中心目标：最大限度缩短总缺血时间
出现症状
院前急救系统 运转时间
起搏器
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介入术后患者特点及管理要点
➢ 虽然行再灌注治疗，但已存在心肌坏死，易出现各种并发症（即刻或 延迟）
➢ 主观症状缓解，容易放松警惕（患者及家属的主观良好偏好和医务人 员的过度自信）
➢ 易出现手术相关的并发症（包括穿刺部位血肿、支架内血栓形成、冠 脉穿孔心包填塞）
➢ 未脱离危险的重症患者，需要密切监护及进一步生命支持治疗
患者相关延迟
院内绿色通道
总缺血时间
医疗系统绿色通道
胸痛中心-区域协同救治
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急性心肌梗死的救治原则
➢ 尽快建立静脉通道、镇痛、吸氧、持续心电/血压监测等 ➢ 及时发现和处理致命性心律失常 ➢ 维持血流动力学和生命体征稳定 ➢ 立即准备、尽早开始再灌注治疗 ➢ 抗血小板和抗凝治疗 ➢ 保护缺血心肌，缩小梗死面积，越快越好 ➢ 防止严重并发症
• 处置包括： 1. 微小冠脉穿孔可使用球囊封堵后观察； 2. 穿孔较大者可使用带膜支架封堵； 3. 存在急性心脏压塞时需行心包穿刺引流术。
围手术期急性心肌梗死(1)
围手术期急性心肌梗死(1)围手术期急性心肌梗死是指在手术前、手术中或手术后发生的急性心肌梗死。
该病病情急剧，死亡率高，严重威胁患者的生命安全。
本文将从诱因、病因、临床表现、治疗和预防等方面探讨围手术期急性心肌梗死相关内容。
一、诱因围手术期急性心肌梗死的诱因包括手术创伤、应激反应、神经内分泌变化、局部缺血缺氧等多种因素。
其中局部缺血缺氧是最主要的原因。
手术前、手术中患者可能会经历血流动力学改变、缺氧、麻醉药物等不良刺激，这些因素会引起心肌供血不足和心肌损伤，导致围手术期急性心肌梗死的发生。
二、病因围手术期急性心肌梗死的病因主要与冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等心血管疾病有关。
这些疾病会导致冠状动脉内膜增厚、动脉硬化、血管狭窄、血流阻塞等，从而引起心肌缺血缺氧，形成心肌梗死。
三、临床表现围手术期急性心肌梗死的临床表现主要包括胸痛、呼吸困难、心率不齐、低血压、晕厥等。
其中胸痛是最常见的症状，多数患者描述为胸部灼热、压迫感或胀痛等不适感觉。
随着病情的发展，患者还可能出现心衰、休克等并发症。
四、治疗围手术期急性心肌梗死的治疗主要包括急救、药物治疗和手术治疗。
急救措施包括氧气吸入、口服硝酸甘油等，以缓解症状、降低心肌负担。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、肝素等，以预防血栓形成、减少心肌缺血缺氧。
手术治疗主要是进行冠状动脉搭桥术、腔静脉-冠状动脉搭桥术等，以改善血流、缓解心肌缺血。
五、预防围手术期急性心肌梗死的预防包括加强心血管疾病的治疗、定期体检筛查心血管疾病、积极控制手术前患者的病情，减少手术风险等。
此外，手术团队应根据患者的基础疾病和手术的特殊要求，制定个性化的围手术期管理方案，以避免不必要的手术创伤和应激反应。
综上所述，围手术期急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，预防和治疗都需要针对其病因和症状，积极采取措施。
手术团队需要密切观察患者的病情变化，及时采取措施，以最大程度地保障患者的安全。
围手术期管理规范
围手术期管理规范为了确保手术安全和提高手术疗效，我们制定了围手术期关键环节管理制度，以规范围手术期的各项工作程序。
根据卫生部有关诊疗操作规范，本制度旨在加强围手术期管理。
围手术期是指从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。
为了尽可能减少和避免并发症等不良后果，我们必须高度重视围手术期管理。
术前管理是围手术期管理的关键环节，包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、签署手术、麻醉和输血知情同意书等。
具体来说，我们应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。
在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。
术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实记载。
手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使病人能在较好的状态下进行手术。
医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。
术前由术者或主要助手同患方进行谈话。
外院专家来院术者手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。
对手术病人应严格履行书面知情同意手续，在术者和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。
但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。
麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。
急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的护理
急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的护理目的：总结急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的合理护理措施，以期提供理论基础。
方法：选择我院2012年2月—2013年1月介入手术治疗的40例急性心肌梗死急诊心肌梗死患者，针对这40例患者进行临床资料的分析，把40例患者进行临床资料无差异性分组，分为观察组和对照组各20例，两组患者均进行介入手术治疗，对照组给予围手术期的常规护理，观察组则在对照组常规护理的基础之上，给予针对性的围手术期护理，对术后3d内的患者进行调查分析。
结果观察组不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05），患者满意度明显高于对照组（P＜0.05）。
结论：急性心肌梗死的急诊介入治疗是一种安全、有效的治疗方法，可有效降低疾病的死亡率。
而对手术治疗进行围手术期的护理对于提高急性心肌梗死急诊介入治疗的成功率，减少患者术后的并发症发生率，有着重要的临床意义。
标签：急性心肌梗死介入治疗围手术期护理前言：急性心肌梗死（AMI）的发病机理是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供大幅度减少或中断，从而使相应的心肌持续性的严重急性缺血。
AMI的病情发病急，且一旦发病，往往病情都比较严重，发病时会并发严重心律失常、心源性休克、心功能衰竭，从而会导致患者死亡。
因此，及时充分开通梗死相关血管（IRA）能够为挽救更多的存活心肌提供条件。
本文通过对实施PCI （经皮冠状动脉介入治疗）手术，探讨术前、术中和术后的护理要点，从而总结对AMI患者急诊介入治疗的合理护理治疗策略。
1资料与方法1.1一般资料本组共40例患者，其中男性29例，女性11例；年龄最大75岁，最小30岁，平均年龄（45.5±4.3）岁；发病时间为30 min～23 h。
本组40例病例均有急性心肌梗死的典型症状和心电图变化，在我院经冠状动脉造影确诊为急性心肌梗死，心梗范围：前壁15例，前间壁8例，下壁7例，广泛前壁4例，正后壁2例，高侧壁4例。
围手术期急性心肌梗死课件
目录
CONTபைடு நூலகம்NTS
• 围手术期急性心肌梗死概述 • 围手术期急性心肌梗死的症状与诊断 • 围手术期急性心肌梗死的治疗 • 围手术期急性心肌梗死患者的护理与康
复 • 围手术期急性心肌梗死的研究进展与未
来展望
01 围手术期急性心肌梗死概 述
定义与特点
定义
围手术期急性心肌梗死是指在手 术及其相关治疗过程中发生的急 性心肌梗死。
02 围手术期急性心肌梗死的 症状与诊断
症状表现
胸痛
呼吸困难
围手术期急性心肌梗死最常见的症状是胸 痛，通常表现为压迫性疼痛，可放射至肩 部、手臂、下颌等部位。
心肌缺血和坏死导致心功能下降，可能出 现呼吸困难、气促等症状。
恶心、呕吐
心律失常
心肌梗死后，心肌细胞坏死释放的物质可 能刺激胃肠道，引起恶心、呕吐等不适。
围手术期急性心肌梗死与代谢异常的关系
研究围手术期急性心肌梗死与代谢异常的关系，为预防和治疗提供新的思路。
围手术期急性心肌梗死与基因多态性的关系
研究围手术期急性心肌梗死与基因多态性的关系，为个体化治疗提供依据。
感谢您的观看
THANKS
好必要的术前准备。
心理支持
与患者及家属进行充分沟通，解 释手术的必要性及预期效果，减 轻患者焦虑和恐惧，增强信心。
控制病情
根据患者具体情况，采取必要的 药物治疗和护理措施，控制病情，
降低手术风险。
术中护理
01
02
03
监测生命体征
在手术过程中，密切监测 患者的生命体征，包括心 率、血压、心电图等，确 保手术安全。
心肌缺血和坏死可能导致心律失常，如室 性早搏、房颤等。
围手术期急性心肌梗死
一、急性心肌梗死
诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、 腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。
一、急性心肌梗死
诊断：
临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或 心前区压榨性疼痛（部分患者疼痛位于上腹 部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹 症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿 疼痛，易误诊） 2.神志障碍 可见于高龄患者。 3.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下 壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心 肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。
AMI
◆颅脑、胆囊手术刺
二、围手术期与急性心肌梗死 围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡. 氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量 氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)
小板活化、斑块破裂－容易局部血栓； （３）交感亢进－容易痉挛；（４） 粥样硬化－扩张受限；（５）急性发 病－侧枝不足。 ●灌注压下降－围术期常见的各种原 因低血压、心率增快－灌注量下降。 ２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血 红蛋白异常、有影响氧释放因素。
4.心律失常
多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心 动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传 导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。
围手术期心肌梗死
引言
随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的手 术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。
围术期冠心病急性发作具有突发性、隐蔽 性特征，是围术期意外事件和医疗纠纷的 最大起源点。
急性心肌梗死介入治疗围手术期护理安全管理
急性心肌梗死介入治疗围手术期护理安全管理发表时间：2013-08-13T14:15:58.153Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：邵辉[导读] 同时良好的术中护理安全管理是顺利完成急性心梗手术所不可缺少的，控制感染是保证手术护理安全，提高手术护理质量的关键。
邵辉 (新疆库尔勒巴州人民医院介入科 841000)【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）18-0380-02【摘要】目的急性心肌梗死经皮冠状动脉成形术 (PTCA)及支架术治疗急性心肌梗死,病人具有创伤小、出血少、血管再闭塞率低、住院时间短,预后效果好等优点 ,尤其对高危病人有很好的效果，生活质量得到进一步的提高。
【关键词】急性心肌梗死介入治疗护理安全管理急性心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断而使相应心肌持久而严重的缺血所致心肌坏死。
由于急性心肌梗死的病情凶猛、急骤、手术较复杂等特点，为保证患者的介入治疗围手术期身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制，我们要把握好围手术期护理安全管理，分析100例患者在我院接受介入治疗的护理安全管理体会。
1 资料与方法1.1一般资料 100例患者中，男性79例，女性21例，年龄27-79岁。
其中广泛前壁心梗20例，下壁心梗32例，前间壁18例，局限前壁18例，下壁合并正后壁12例。
100例中有2例在从急诊科到介入手术室途中行电除颤，均行支架植入后获得成功。
1.2手术方法患者平卧于造影床上，局麻下行右侧股动脉穿刺送入6F动脉鞘，行冠脉造影，确定病变部位、程度及范围，迅速制定手术方案。
通过鞘管送入6F导引导管，从导管内送入导引导丝及球囊导管到达病变部位，球囊扩张后，根据病情决定是否植入支架及型号。
2 术前护理安全管理2.1心理护理急性心肌梗死病情危重，任何刺激都可能加重病情。
患者的心理压力比较大担心手术能否成功，因此护理人员要向患者介绍介入治疗的优点，手术的必要性，手术取得的效果及术后的注意事项，给予患者有力的心理支持、解除患者的顾虑，稳定患者的情绪，取得患者和家属的信任。
围术期急性心梗患者的麻醉管理
髋部骨折手术时机
▪ 近期心肌梗死（过去四周）以及不稳定或严重心绞 痛患者围术期心血管事件风险极高。
▪ 尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC/AHA指南建 议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后择期非心脏 手术
▪ 对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家 推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建。
近期做过经皮冠状动脉介入治疗
病例介绍
▪ 初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能II级（Killip分级）；
2、高血压病3级 很高危； 3、糖尿病？ 4、颈动脉粥样硬化并斑块形成； 5、左股骨颈骨折。
病例介绍
▪ 诊疗经过：入院绿色通道直入导管室行“冠脉造影”，造影结果：1、左 主干正常，未见明显狭窄。2、前降支血管内膜不光滑，未见明显狭窄， 血流TIMI3级。第一对角支粗大，开口至近段管状病变，狭窄最重约 99%，可见血栓影，血TIMI3级。3、回旋支内膜不光滑，远段迂曲， 未见明显狭窄，血流TIMI3级。4、右冠脉内膜不光滑，未见明显狭窄， 血流TIMI3级。5、冠脉右冠优势型分布。
▪ 拟行麻醉方法：全身麻醉（喉罩），排除椎管与深部神经阻滞（替格瑞洛停用时间 未在指南及专家共识中提到）
▪ 术中拟行监测：ABP/CVP/ECG/ETCO2/SPO2/体温、动脉血气、经胸心脏超声。 ▪ 备用设备：IABP/TEE。 ▪ 术后镇痛方案：股神经阻滞+静脉自控镇痛泵。 ▪ 术前准备（五指法则）：麻醉机、监护仪、插管设备、药物（备血管活性药）、超
▪ 低危（心脏风险<1%）1、老年；2、心电图异常（左心室肥厚、束支 传导阻滞、ST-T异常）；3、非窦性节律；4、低体能状态；5、有脑血 管意外史；6、高血压未得到控制。
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内容
一、急性心肌梗死的特点及救治原则 二、术前管理 三、术中管理 四、术后管理
急性心肌梗死的特点
➢ 发病紧急、病死率高 ➢ 年龄分布宽，病情差异较大 ➢ 并发症多：心力衰竭、心原性休克、恶性
心律失常、心脏破裂等
胸痛中心目标起搏器
介入术后患者特点及管理要点
➢ 虽然行再灌注治疗，但已存在心肌坏死，易出现各种并发症（即刻或 延迟）
➢ 主观症状缓解，容易放松警惕（患者及家属的主观良好偏好和医务人 员的过度自信）
➢ 易出现手术相关的并发症（包括穿刺部位血肿、支架内血栓形成、冠 脉穿孔心包填塞）
➢ 未脱离危险的重症患者，需要密切监护及进一步生命支持治疗
再梗死
➢ 支架内血栓引起的再梗死，表现为胸痛加重，心电图改变，心电图定 位同原有病灶。
➢ 处置：
• 尽快完善心电图； • 吸氧，镇痛、镇静； • 立即行冠脉造影检查明确并处理； • 充分双联抗血小板治疗，调整抗凝策略。
消化道出血
➢ 消化道出血的病因包括应激性溃疡、抗栓及抗凝药物的使用 ➢ 高危因素：高龄、既往消化性溃疡/出血病史、联合应用非甾体抗炎药
• 处置包括冠脉内注射硝普纳、腺苷、替罗非班等药物； • 对于存在血流动力学不稳定的患者需要IABP支持。
术中特殊情况的处置
➢ 冠脉穿孔与急性心脏压塞
• 主要与导丝或球囊操作相关造成的冠脉穿孔，严重者出现急性心脏压塞，表现 为胸闷、呼吸困难、烦躁、恶心、低血压、心动过缓等，病情进展快，若不及 时处理，死亡率较高；
术前特殊情况的处置
➢ 急性心力衰竭的处置
• 利尿、扩张血管，对于早期心肌梗死可考虑小剂量洋地黄类药物
➢ 室颤或多形性室速的处置
• 立即行非同步电除颤 • 心肺复苏
术中患者特点及救治原则
➢ 急性期病情不稳定，存在疼痛、焦虑，或意识淡漠、昏迷等； ➢ 需要应对各种紧急情况，如急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失
介入术后的一般处置
➢ 吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测； ➢ 观察患者生命体征、意识状态、穿刺部位及各治疗管道； ➢ 了解患者血管病变的情况（左主干、前降支、右冠、回旋支、单支、
多支、近段、远段） ➢ 了解术中出现的情况、治疗、用药等情况； ➢ 心律失常和心力衰竭的评估
常规药物治疗
➢ 抗血小板聚集
常、再灌注心律失常、心包填塞；
术中的一般处理
➢ 吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，检查各传感器线路是否正常； ➢ 观察患者意识状态； ➢ 准备除颤仪随时应对室颤； ➢ 备好急救药品，如阿托品、多巴胺、利多卡因、胺碘酮、肾上腺素等。
术中特殊情况的处置
➢ 急性心力衰竭的处置
• 吸氧 • 镇静：予吗啡3~5mg或其他药物，使患者安静，以减少心肌耗氧量。 • 利尿：静脉注射呋塞米，减轻心脏负担，同时观察尿量。 • 应用血管活性药物：严格控制输液的速度和量，应用多巴胺类药物时，最好使
必要时输血； ➢ 快速进展的骨筋膜间隙综合征需外科手术减压； ➢ 对于无诱因的短时间血压快速下降，需考虑腹膜后血肿，补充血容量； ➢ 假性动脉瘤可选择局部压迫、瘤内栓塞或外科手术治疗；
IABP的管理
➢ IABP由球囊系统和控制系统构成 ➢ 通过主动脉球囊的充气和放气，增加冠脉舒
张期灌注，降低心脏后负荷，降低心肌耗氧， 增加心脏心排量 ➢ 管理措施
患者相关延迟
院内绿色通道
总缺血时间
医疗系统绿色通道
胸痛中心-区域协同救治
急性心肌梗死的救治原则
➢ 尽快建立静脉通道、镇痛、吸氧、持续心电/血压监测等 ➢ 及时发现和处理致命性心律失常 ➢ 维持血流动力学和生命体征稳定 ➢ 立即准备、尽早开始再灌注治疗 ➢ 抗血小板和抗凝治疗 ➢ 保护缺血心肌，缩小梗死面积，越快越好 ➢ 防止严重并发症
• 注意保持管道的通畅及压力稳定，注意局部穿刺部 位皮肤颜色，有无渗血，血肿渗出液体和足背动脉 搏动情况。每次冲洗导管，进球囊时或取血标本时 应停止反搏，以防逆向栓塞的危险。
IABP并发症及处理措施
➢ 下肢缺血：选择合适的气囊导管、适当抗凝、持续 反搏、观察下肢情况。
➢ 感染：注意严格无菌操作，抗生素预防感染。 ➢ 腹主动脉及其分支血栓形成：与球囊过大或球囊移
• 处置包括： 1. 微小冠脉穿孔可使用球囊封堵后观察； 2. 穿孔较大者可使用带膜支架封堵； 3. 存在急性心脏压塞时需行心包穿刺引流术。
左主干病变的特点及救治要点
➢ 特点
• 心功能严重受损，极易出现心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克 • 死亡率高
➢ 救治要点：
• 尽早置入IABP辅助 • 尽快开通罪犯血管 • 血管活性药物支持 • 对于存在呼吸循环衰竭的需要行气管插管呼吸机辅助呼吸
➢ 对比剂肾病的防治：
• 水化：持续至术后6-24h，使用 0.9%生理盐水按照 1~1.5ml/kg/h（心衰患 者按照 0.5ml/kg/h使用）。
• 他汀类药物
出院前管理
➢ 早期康复运动：
• 急性期12-24h内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，最早12h后即可允许病人坐床边椅。 • 在活动耐力范围内，要鼓励部分自理活动，以增加自我价值感，逐渐过渡到床边活动。 • 心肌梗塞后第5-7天后病房内行走，室外走廊散步，做医疗体操，在帮助下入厕、洗澡，试着
下壁心肌梗死特点及救治要点
➢ 特点
• 下壁心肌梗死常见于右冠或回旋支闭塞，当累及右心室时，常表现为低血压休 克；
• 易出现缓慢性窦性心律失常或高度房室传导阻滞。
➢ 救治要点：
• 维持右心室前负荷：静脉快速补液扩容，避免使用利尿剂和血管扩张剂 • 静脉使用正性肌力药物，如多巴胺 • 合并缓慢性窦性心律失常或高度房室传导阻滞时，使用阿托品，必要时予临时
➢ 能够识别并处置常见的紧急情况，如急性心力衰竭、心原性休克、恶性 心律失常等
➢ 提高警惕，及时发现手术相关并发症并快速处置 ➢ 准备好各类急救药品及设备，随时应对紧急情况
Thankyou !
➢ ACEI/ARB
• 阿司匹林肠溶片
➢ β受体阻滞剂
• 替格瑞洛/氢氯吡格雷 • ⅡbⅢa受体拮抗剂（替罗非班）
➢ 抗凝
➢ 降血脂药 ➢ 其他
• 低分子肝素：根据患者体重及肾功能 情况
• 比伐芦定
➢ 血管活性药物
穿刺部位并发症
➢ 桡动脉穿刺并发症： 1.桡动脉闭塞 2.前臂血肿 3.筋膜间隙综合征
复律 • β受体阻滞剂、胺碘酮、维持电解质平衡等措
施
➢ 缓慢性的心律失常（包括引起低 血压的缓慢性的窦性心律失常和 二度以上房室传导阻滞）
• 阿托品 • 异丙肾上腺素 • 起搏器
➢ 室上性心律失常，如快速型房颤
• 药物治疗控制心室率或转复窦性心律 • 必要时行同步直流电复律
➢ 心搏骤停
• 立即心肺复苏 • 血管活性药物治疗
位相关，可表现为腹痛、腹泻及呕吐。需关注患者 临床症状，及时告知医生并处置。 ➢ 气栓：气囊破裂漏气造成，用球囊压力监测，一旦 漏气，IABP马上停止工作，保证安全。
并发症的识别
➢ 心室游离壁破裂
• 表现为持续胸痛、心电图改变、迅速进展的血流动力学衰竭、急性心脏压塞和电机 械分离
➢ 室间隔穿孔
• 病情突然恶化，出现心源性休克和心力衰竭；胸骨左缘出现全收缩期杂音
• 冠脉再通后出现的心律失常，包括室性早搏、室速、室颤、缓慢性窦性心律失 常、房室传导阻滞等；
• 多呈一过性，若持续出现并导致血流动力学不稳定，需立即干预。
术中特殊情况的处置
➢ 冠脉无复流（或慢血流）
• 冠脉前向血流的急性下降表现，机制包括远端血栓栓塞、再灌注损伤、微循环 功能障碍等，部分患者可表现为疼痛再发、心力衰竭或心律失常；
➢ 股动脉穿刺并发症： 1.穿刺点出血或血肿 2.腹膜后血肿 3.假性动脉瘤 4.动静脉瘘 5.下肢动脉闭塞
穿刺部位管理
➢ 穿刺部位肢体制动； ➢ 术后常规观察穿刺部位情况及生命体征，观察肢体末端动脉搏动情况，
注意是否存在出血、血肿、短时间的血压快速下降； ➢ 小的出血或小血肿，若无症状可予观察； ➢ 血肿较大、出血较多，出现血压下降者，需充分加压包扎，适当补液，
吸机、供氧装置等，使之处于完好备用状态。 7.备好急救药品，如阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮、肾上腺素等 8.注意时间节点的记录
术前特殊情况的处置
➢ 心脏骤停的处置
• 基础生命支持（BLS）：立即心肺复苏 • 高级生命支持（ALS）：心肺复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸、血管活性药物
➢ 休克的处置
• 低血压休克尽快补充容量 • 泵衰竭所致的心源性休克使用血管活性药物，必要时行IABP置入辅助循环
用微量泵，并防止液体外渗。 • 注意观察脉搏、心率、血压的变化
术中特殊情况的处置
➢ 心原性休克
• 迅速建立静脉通道（两条以上）； • 吸氧； • 血管活性药物使用（多巴胺、肾上腺素等）； • 观察液体通路是否通畅，严密观察患者应用药物时的病情变化； • 观察尿量
术中特殊情况的处置
➢ 再灌注心律失常
物、联合应用抗凝治疗、HP感染等 ➢ 消化道出血的预防及管理
• 监测生命体征，观察大便情况，有无黑便，行便潜血检查； • 根据存在的高危因素预防性使用PPI； • 根据出血和缺血风险决定是否调整或停用抗血小板和抗凝治疗
对比剂肾病（CI-AKI）
➢ 急性心肌梗死PCI术后对比剂肾病发生率高，尤其是行直接PCI的 STEMI患者，可高达28%。
术前管理
➢ 入院至术前的一般处理
1.立即吸氧及心电、血压和血氧饱和度监测； 2.抗血小板聚集：若入院前未予负荷量抗血小板药物，需补足（阿司匹林
300mg，氢氯吡格雷300-600mg/或替格瑞洛180mg） 3.镇痛镇静：伴有剧烈胸痛患者可予吗啡； 4.抽血化验（心梗3项、BNP、血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质等）； 5.手术穿刺部位备皮（双侧）； 6.做好各种抢救仪器的准备，如临时起搏器、除颤仪、IABP、吸痰器、人工呼