围手术期急性心肌梗死PPT课件

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二、围手术期与急性心肌梗死
定义
围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的
基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的 一系列表现。
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二、围手术期与急性心肌梗死
流 行 病 学
●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。 ●术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例 3-10%，心 源性死亡1-5%。 ●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例 10-15％， 心源性死亡＞5%。 ● 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为５％． ●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为 16%. ●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达 64.1%． ●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者 死亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．
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一、急性心肌梗死
诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、
各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候 变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解 质紊乱等。
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一、急性心肌梗死
诊断：
临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分
患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表 现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊） 2.神志障碍 可见于高龄患者。 3.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导 阻滞。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9.低血压、休克
心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高
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心电图

2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐 的标准（强调动态观察）：
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心肌酶学
CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰， 升高幅度大，3-4天恢复正常。 cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，710天恢复正常。 cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰，1014天恢复正常。
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所 引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼 痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心 肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、 休克或心力衰竭，常可危及生命。
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一、急性心肌梗死
危险因素：
1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生 活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。 2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60 岁以后。 3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。 4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患 有冠心病则死亡率提高2—5倍。 5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、 酒精可造成血内甘油三脂升高。 6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的 2—8倍。 7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸 烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。
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二、围手术期与急性心肌梗死
围术期急性心肌梗死发病特点
容易漏诊
◆无症状者多 ◆症状不典型多 ◆麻醉镇静状态 ◆易被其它相关症状掩盖 ◆监护心电图不敏感 ◆麻醉师的专业缺陷
容易误诊
类AMI的心肌酶改变 ◆容易将肺感染等罗音误 为心衰进而诊为AMI ◆容易将镇静麻醉的低血 压误认为合并了AMI ◆颅脑、胆囊手术刺激可 以出现类似缺血或AMI的 心电图 ◆迷走神经受刺激可出现 类似缺血或AMI的心电图
围手术期心肌梗死
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引言
随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的 手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐 蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠 纷的最大起源点。

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一. 急性心肌梗死 二.围手术期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预
防
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一、急性心肌梗死
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一、急性心肌梗死
危险因素：
8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。 9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心 脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿 作用。 10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒 1两就可加重心脏病变。 11、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布 多，心肌相对缺血。 12、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对 供血不足。
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二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
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三、心肌梗死的并发症





1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹 性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心 壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左 心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂， 可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。 2.室壁瘤 可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期 由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。 室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 3.附壁血栓形成 多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。 血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。 4.心律失常 多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心 动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传 导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。 5.心力衰竭和心源性休克 可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。 6.心肌梗死后综合征 一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎， 有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过 敏反应。 17
◆某些脏器部位手术也有
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二、围手术期与急性心肌梗死
围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡.
氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量
氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)
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二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧供下降
１、冠状动脉血流量下降 ●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力 增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破 裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬 化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。 ●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注 量下降。 ２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放 因素。