甲状腺癌外科治疗的回顾性分析

甲状腺癌外科治疗的回顾性分析

摘要】目的探讨甲状腺癌的临床病理特点、诊断和治疗，为进一步提高临床治

疗效果提供新的资料和思路。方法对32例甲状腺癌手术治疗病例的临床资料进

行回顾性分析。结果患侧腺叶全切除2例(6．25％)，患侧腺叶全切除+峡部切除

2例(6．25％ )，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除3例(9．38％)。根治

切除8例(25％)；改良根治切除17例(53．13％)，其中，五保留改良根治切除3

例(9．38％)；无手术死亡，治愈30例(93．75％)，发生并发症6例(18．75％)；

甲状腺癌总体1、3、5年生存率分别为100％、92．86％、85.71％。结论肿瘤

的部位、术中冷冻快速切片、临床分期、术前B超等决定原发灶的手术方式。影

响甲状腺癌预后的因素有：性别、年龄、肿瘤大小、侵犯甲状腺外膜、临床病理

分期。

【关键词】甲状腺癌手术治疗生存率

甲状腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的0.2％(男性)～1％(女性) [1]，其中以甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状腺癌为多见，约占80％[2]。因与较常见的甲状腺结节难以鉴别，故在外科处理上较为棘手。我们自2004年1月至2008年12月收

治均经病理症实的甲状腺癌32例，现就外科治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月～2009年12月我院共收治甲状腺癌32例，男9例(28.13％)，女23例(71.87％)。男女比例为1：

2.56。年龄15～73岁，平均40.53岁，31～50岁为高发年龄。均手术治疗并经病理确诊。

1.2 临床表现病史6天～5年，平均

2.8年。病史<1年13(40.63％)，l～10年16例(50％)，>10年3例(6.25％)。患者均以甲状腺结节入院，经B超检查证实单

发结节18例，双发结节5例，多发结节9例，钙化14例，沙砾样钙化2例。首

发症状多为颈前肿物，伴声嘶3例，伴颈前胀痛2例，伴吞咽不适1例，伴甲亢

症状1例；体检发现1例。所有病例术后石蜡切片均证实为甲状腺癌。

1.3 手术方式患侧腺叶全切除2例(6.25％)，患侧腺叶全切除+峡部切除2例(6.25％)，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除3例(9.38％)。根治切除8

例(25％)；改良根治切除17例(53.13％)，其中，五保留改良根治切除3例(9.38％)。

2 结果

2.1 病理情况本组病理诊断为乳头状癌21例，滤泡状癌7例，髓样癌3例，

未分化癌1例（详见表1）。32例中25例有淋巴转移(78.13％)，气管瘤有淋巴

转移者占53.13％，颈内静脉周围转移者占40.63％，颈后三角淋巴转移者占

21.88％。本院临床诊断的病理符合率为40.63％。病理分期（按中国抗癌协会采

纳的UICC的TNM分期2002年第六版）I期16例(50．0％)，Ⅱ期14例(43.75％)，Ⅲ期1例(3.13％)，IV期1例(3.13％)。

表1 32例甲状腺癌的年龄和病理类型分布

2.2 手术并发症本组病例无手术死亡，治愈30例(9

3.75％)，发生并发症6例(18.75％)，

主要有一过性声嘶1例(3.13％)，永久性声嘶2例(6.25％)，暂时性抽搐1例(3.13％)，永久性

甲状旁腺功能低下2例(6.25％)。

2.3 术后激素抑制治疗术后口服甲状腺片40～80 mg／d或左旋甲状腺素片50～150μg／d，复查时视血清中T3、T4及TSH水平加以调整，维持T3、T4于正常水平线，而TSH水平<0.01 mmol／L。

2.4 随访随访患者28例，随访率为87.5％。随访期1～5年，平均随访32个月，其总体

1、3、5年生存率分别为100％、92.86％、85.71％。其中乳头状癌19例，滤泡状癌6例，

髓样癌2例，未分化癌1例。乳头状癌中有3例术后复发实施再次手术治愈；滤泡状癌中有

2例死于远处转移；髓样癌中有1例死于局部复发或远处转移；未分化癌1例生存期限为1

年2个月。本组就影响术后生存的可能因素进行单因素分析，这些因素包括性别、年龄、肿

瘤大小、淋巴结转移、侵犯甲状腺外被膜、手术方式、临床病理分期等。结果提示性别、年龄、肿瘤大小、侵犯甲状腺外被膜、临床病理分期显著的影响甲状腺癌的预后(P<0.05)，而淋巴结转移、手术方式对预后无显著影响(P>0．05)。

3 讨论

3.1 甲状腺癌的诊断甲状腺癌占甲状腺疾病的5．0％[3]。近年来，甲状腺癌的发病率呈

上升趋势，临床上常见的分化型甲状腺癌又多缺乏典型的症状和体征，因此确诊存在很大的

困难，各种检查方法如x线、B超、CT、MRI或核素扫描等在甲状腺癌的诊断上均无特异性，而有创的检查方法如粗针穿刺活检，可能造成血肿，细针吸取细胞学检查，又存在较高的假

阴性率，为提高诊断的准确性，我们认为临床上有以下情况时应高度警惕甲状腺癌：甲状腺

单发结节短期增大迅速，伴随声嘶等症状，甲状腺结节质地硬，活动度差者，超声检查低回

声不均质肿物，沙粒样钙化，无包膜，血运丰富，颈部有淋巴结肿大者，甲状腺核素扫描为

冷结节者，对所有可疑患者均应行术中送快速冰冻切片或细针吸取细胞学检查，可减少误诊率，提高阳性率[4]。

3.2 关于甲状腺癌的误诊甲状腺癌的误诊原因主要有：甲状腺癌发病率较低，临床医师

认识不足，忽略病史及体格检查，分化型甲状腺癌多生长缓慢，病程似良性病变，不易引起

医生重视，忽视了甲状腺癌常与甲状腺良性疾病共存的临床现象，当甲状腺癌合并良性疾病时，习惯用一种疾病解释，忽略进一步检查，B超或甲状腺扫描对诊断甲状腺微小癌灶特异

性及准确性较差，对细针吸取细胞学检查操作不熟练、方法不正确、送检标本不符合要求，

在术前误诊的患者，如能在术中及时纠正诊断，也可显著降低误诊率，使患者免受二次手术

带来的身心痛苦及经济损失，但是术中冰冻病理切片检查存在较高的假阴性率，文献报道可

高达29.8％[5]，也是导致误诊率增高的原因，应向患者交待清楚，本院患者术中快速冰冻检

查尚未出现误诊情况。

3.3 术式选择对甲状腺癌的外科治疗，有学者认为预防性颈淋巴清除，并不能提高生存率，待临床发现有淋巴结转移再手术也不影响预后，肓目扩大根治，喉返神经、甲状旁腺的

损伤几率增加其处理较之癌复发更为困难，一般不主张做颈淋巴结清除[6]。由于甲状腺癌术

前确诊困难，再次手术相对较多，应根据肿瘤的病理分型、分期、年龄、健康状况及肿瘤生

长部位，甲状腺乳头状癌的危险性，确定手术原则与方式。我们认为：甲状腺乳头状癌低危

组癌肿侵犯一叶，对侧叶正常，行一叶全切+峡部切除，或患侧腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除，侵犯两叶或手术探查时发现对侧亦有结节，或头颈部有放疗史的甲状腺癌，宜行甲状腺全切。乳头状癌或近全切除，如为隐性癌或腺叶内癌行包括峡部的腺叶切除，高危组则行甲状腺全

切除，或较轻的一侧行近全切除。体积小、包膜完整的滤泡状癌手术原则按乳头状癌处理，

浸润型滤泡状癌仅有轻度包膜侵犯行腺叶切除加峡部切除，一般不做预防性淋巴清扫，对恶

性程度较高浸润型的滤泡状癌则行患侧叶全切加对侧叶近全切除，有颈淋巴结转移时，行功

能性颈清扫或行改良根治术及根治切除术。近年随着对甲状腺癌认识的逐渐深入及美容要求

的提高，我们对于乳头状癌Ⅲ期及滤泡状癌有转移者均采用改良性根治及“五保留”的改良根

治术(在改良根治基础上再保留肩甲舌骨肌及颈外静脉)，对于髓样癌，亦按上述原则处理，

而对于未分化癌一经确诊，有条件者即应行全颈大野放疗，待肿瘤缩小或退化后再做甲状腺

全切加同侧颈清扫，再加术后放、化疗，一般不做单纯手术治疗。

3.4 甲状腺癌术后并发症的防治长期的肿瘤压迫，可导致气管软化，长时间的全麻插管

对气管的刺激，手术后可气管塌陷或气管痉挛、喉头水肿，对高危病人术前床旁备气管切开包，术后常规应用糖皮质激素，一旦出现呼吸困难及血氧下降、窒息，值班医生应注意检查

呼吸道情况，头过伸位，大流量面罩吸氧，必要时立即行气管切开术；术后紧急大出血需当

即使用身边可用工具(即使是非无菌器械)打开切口止血，确保呼吸道通畅，新鲜活动性出血

量较多时需回手术室止血；因右侧淋巴导管细小，右颈清少有乳糜瘘发生，左侧静脉角处需

行软组织的缝扎，可预防乳糜瘘发生；甲状腺癌患者术前需行间接喉镜检查了解声带活动情况，术中细致的喉返解剖可预防喉返神经的损伤；双侧甲状腺癌切除时，尽量保留病变相对

轻侧的上极，可预防甲状旁腺的损伤。