同意意终止妊娠证明
人流同意书
上蔡县协和医院
人工流产知情同意书
患者姓名———————性别———年龄————科室————住院号——————————诊断为————————————————————————————。
根据孕妇的要求（或选择）做人工流产终止妊娠，有关人工流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1流产不全，必要时需要第二刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；
□2 出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；
□3 药物流产失败，需要手术终止妊娠；
□5 盆腔感染；
□6贫血；
□7 月经不调；继发不孕；
□8 漏吸可能；
□9 其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，同意接受药物流产终止妊娠。
患者签名：————家属签名：—————与患者的关系：—————————
日期：———年———月———日———时———分
医生签名：————日期：————年————月————日————时————分。
坪山妇幼引产手术知情同意书
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
药物流产知情同意书
万州嘉豪医院
药物流产知情同意书
经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后通过服用米非司酮合并前列腺素药物终止妊娠的一种非手术方法。
药物流产一般用于停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。
药物流产适用于对手术有惧怕心理者及手术流产的高危对象，具有损伤小、无须手术就可终止妊娠的特点，但常有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等副反应，个别有药物过敏，少数人服药后出血量较多，可出现月经失调、感染及发生不孕等。
因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
我同时了解到用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫。
我也了解到，万一发生手术意外，医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全，事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，并按要求定期复诊。
本人（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日。
药物流产知情同意书【可编辑范本】
患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题,如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。
任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
此手术可能发生的风险:
1）药物过敏或其他不良反应；
2）药流不全，必要时需要刮宫；
3）出血多,出血时间长,甚至大出血、休克;
4）药物流产失败;
5）盆腔感染;
6）贫血；
7）月经不调;
8）继发不孕;
9）其他不可预料情况。
我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
孕妇签名：或法定监护人签名: 与孕妇的关系：
日期：年月日
医生签字
药物流产服用方法:
第一天早上８：00服用米非司酮片２片,晚上８:00服用米非司酮片1片；
第二天早上８:00服用米非司酮片2片,晚上８：0０服用米非司酮片１片;
第三天早上8:0０空腹来医院服用米索前列醇片3片；
服用药物前后两小时禁食,如出血量过多即时来院就诊。
妇产科终止妊娠工作制度
妇产科终止妊娠工作制度一、目的为了规范妇产科终止妊娠的操作流程，保障患者安全，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和临床实践指南，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院妇产科在开展终止妊娠手术过程中，对患者的管理、手术操作、术后康复及并发症处理等方面的各项工作。
三、终止妊娠指征1. 孕妇自愿要求终止妊娠的。
2. 孕妇因重大疾病，继续妊娠可能危及生命安全的。
3. 孕妇因胎儿异常，经产前诊断确认胎儿不能存活或出生后生存质量极低的。
4. 孕妇在妊娠期间发生严重并发症，继续妊娠可能危及母婴生命的。
5. 法律、法规规定的其他情形。
四、终止妊娠流程1. 孕妇向妇产科提出终止妊娠的申请，并提供相关证明材料。
2. 妇产科对孕妇的申请进行审核，符合条件的纳入终止妊娠计划。
3. 妇产科为孕妇制定详细的终止妊娠方案，包括手术方式、时间、术前准备及术后康复措施等。
4. 孕妇在充分了解终止妊娠方案及相关风险后，签署知情同意书。
5. 妇产科按照终止妊娠方案，为孕妇实施手术。
6. 术后对孕妇进行严密观察，及时处理并发症，确保患者安全。
7. 术后对孕妇进行随访，了解康复情况，提供相应的康复指导。
五、术前准备1. 孕妇进行全面的术前检查，包括血液、尿液、凝血功能、心电图等，确保身体状况符合手术要求。
2. 妇产科医生对孕妇进行详细的病史询问，了解终止妊娠的原因、意愿及家庭情况等。
3. 妇产科医生为孕妇制定个性化的手术方案，并向孕妇及家属解释手术方案的必要性、可能的风险及术后注意事项。
4. 孕妇在充分了解手术方案及相关风险后，签署知情同意书。
5. 妇产科为孕妇预约手术时间，并告知术前禁食、禁水等相关事项。
六、术后管理1. 妇产科医生对术后孕妇进行严密观察，监测生命体征，了解手术切口愈合情况，及时发现并处理并发症。
2. 术后为孕妇提供必要的药物治疗，包括抗感染、止痛等。
3. 妇产科护士为孕妇提供的生活护理，包括饮食、卫生、休息等。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
药物流产知情同意书
通过医生介绍，我已知道药物流产是使用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。
我也有机会向医生咨询、了解到用药后约有10%的人会不全流产或方法失败（继续妊娠），需再行清宫术或负压吸引术。
少数人可能出现：消化道不适、药物过敏、出血等。
根据本人情况，我同意采用药物流产终止妊娠。
受术者（或家属）签名___________医生签名_____________日期：________年____月____日日期：________年____月____日…………………………………………………………………………………………………………药物流产术前记录姓名____________年龄________单位/地址_______________________电话_________主诉__________________________________________________________________________病史__________________________________________________________________________特殊病史（如葡萄胎、生殖系统感染等）____________________________________________________________________________________________________药物过敏史_____________个人史月经史：初潮年龄_______岁期_____日末次月经：________年_____月_____日经量：多、中、少血块：有、无病经：轻、中、重、无婚姻史：未婚、已婚初婚______岁丈夫健康情况___________再婚史________生育史：足月产___次早产___次流、引产__次现有子女：男__女__哺乳：是、否异常妊娠及难产史_____________________末次妊娠终止日期____年____月末次妊娠结局：自然分娩、剖腹产、自然流产、人工流产／引产、葡萄胎、异位妊娠体检T_____℃；P____次/分；R____次／分；BP /mmHg ；心肺______妇科检查外阴_________________阴道_________________宫颈_________________子宫_________________附件_________________化验白带常规______血红蛋白______g/l 尿妊娠试验阴性阳性其它_______B 超检查_________________________________________________________________________诊断妊娠____________周医生签名_____________日期：________年_____月_____日江苏省计划生育技术服务机构药物流产知情同意书经周编号__________用药记录米非司酮：分______次给药，每天____次，每次________mg ，共________mg 米索前列醇：给药时间__________给药________μg流产效果用药后______小时排出胚囊流产是否成功：成功；不全流产；失败处理1、随访药流后阴道出血：①无②有持续天数____天量：多、中、少清宫：有、无药流后月经恢复情况：第一次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少第二次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少2、清宫术（不全流产）行清宫及负压吸引术，则有发生感染，子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、人流综合症、大出血等可能。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
我们经慎重考虑后，决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）———————做——————————————————手术。
人流手术知情同意书
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。
5、术后遵医嘱用药。
6、做好避孕。
7、如有异常随时就医。
8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。
中期妊娠引产手术知情同意书
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
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人工流产及清宫术同意书
人工流产及清宫术同意书同意书：人工流产及清宫术姓名：_______ 年龄：_____ 婚姻状况：_____ 妊娠时间：_______ 手术理由：_______人工流产是一种早期人为终止妊娠的方法，但在手术过程中可能会出现一些并发症。
这些并发症的发生率虽然很低，但仍与个体因素有关。
1.人工流产综合征：通常在手术过程中发生，症状轻重不一，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，严重者会出现休克等症状。
2.宫腔内组织残留：由于子宫位置、形态、性质的改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫等因素，手术可能会带来一定困难，导致组织残留。
如果存在组织残留，会影响子宫的收缩，引发感染等症状，需要再次进行刮宫清除。
3.空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到，甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。
如果是宫外孕，术前的病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。
4.子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈、哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。
5.大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。
6.宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。
7.不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输卵管炎性阻塞等，则会引起不孕。
我们的妇产科医师已经告知患者及家属以上内容，如果同意进行人工流产术、清宫术，请签字。
同时建议您将刮出组织送病检，以明确诊断。
患者签字：____________医生签字：____________手术情况：__________________________________________________ _____________________日期：200年月日。
人工流产同意书
黔诚医院
人工流产（负压吸宫、钳刮）术前知情同意书
姓名性别年龄初步诊断末次月经我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）术是一种经较简便、安全的手术终止妊娠的方法，其有手术时间短、出现较少、信后恢复快的发特点。
医生已向我说明术中可能发生麻醉意外、麻醉药过敏、人流综合症、出血。
有极少数人可能会出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况。
当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这种情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
患者签名：身份证：
或家属签名：身份证：
医生签名：签字日期：年月日
人工流产（负压吸宫、钳刮）术须知
适应症：宫内妊娠10周内，要求终止妊娠儿无禁忌症者。
禁忌症：各种疾病急性阶段：生殖器官炎症，如：急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎等：全身情况不良都不能胜任手术者：术前两次体温在37.5°C以上者。
术后注意事项：
1、受术者在观察室休息0.5~1小时，注意阴道出血及一般情况，无异常放可离去。
2、酌情给予子宫收缩药及抗生素。
3、告知受术者信后注意事项：
（1）、嘱两周内或阴道出血未净前禁此盆浴，但应每日清洗外阴。
（2）、嘱术后一周内避免做重体力劳动，1月内禁此性交。
（3）、指导选择适宜的避孕方法。
（3）、如有阴道多量出血、发热、腹痛等异常情况，随时就诊。
一般术后1月应随诊一次。
引产同意书
引产同意书摘要：一、引产同意书的概念与重要性二、引产同意书的内容与相关条款三、签署引产同意书的要求与注意事项四、引产同意书在实际操作中的应用与意义正文：引产同意书是在孕妇因特殊原因需要终止妊娠时，医生与孕妇及其家属就引产相关事宜达成一致意见的书面文件。
它体现了医疗伦理中的患者自主原则和家属参与原则，对于保障孕妇及家属的权益具有十分重要的意义。
一、引产同意书的概念与重要性引产同意书是在孕妇生命健康或基本生命权益受到威胁时，医生为了保障孕妇的安全而采取终止妊娠的医疗措施。
在这个过程中，医生需要充分尊重孕妇及其家属的意愿，与其进行充分的沟通，并在取得同意后签署引产同意书。
这一过程既体现了医疗伦理中的患者自主原则，也体现了家属参与原则。
二、引产同意书的内容与相关条款引产同意书通常包括以下内容：孕妇的基本信息、妊娠周期、引产原因、引产方式、可能的风险及后果、患者的知情同意等。
在签署同意书时，医生应详细解释相关条款，确保孕妇及其家属对引产过程有充分了解。
三、签署引产同意书的要求与注意事项签署引产同意书时，孕妇及其家属应在完全自愿、充分理解的基础上进行。
医生在征得孕妇同意后，应再次征得家属的同意，确保双方对引产决定达成一致。
此外，医生还需注意保护患者的隐私，遵循相关法律法规，确保引产同意书的合法性和有效性。
四、引产同意书在实际操作中的应用与意义引产同意书在实际操作中起到了明确责任、保护权益的作用。
对于医生来说，签署引产同意书可以为其提供法律保障，避免因操作不当而产生的医疗纠纷。
对于孕妇及其家属来说，引产同意书可以确保其权益得到充分保障，避免因信息不对称而导致的误解和纷争。
总之，引产同意书是保障孕妇及家属权益的重要文件，对于医疗操作的顺利进行具有重要意义。
堕胎协议书模板
【堕胎协议书】甲方（男方）：________身份证号码：________乙方（女方）：________身份证号码：________鉴于甲方与乙方之间存在一定的感情纠葛，乙方在甲方不知情的情况下怀孕。
双方经过充分沟通，达成以下协议：一、协议背景1. 甲方与乙方于________年________月________日相识，后因感情不合，于________年________月________日解除男女关系。
2. 乙方于________年________月________日发现自己已怀孕，现双方经协商一致，同意终止妊娠。
二、协议内容1. 乙方自愿进行堕胎手术，甲方对此表示理解并支持。
2. 乙方在手术前应充分了解手术风险，并在手术同意书上签字确认。
3. 甲方负责承担乙方堕胎手术的相关费用，包括但不限于手术费、药品费、住院费等。
4. 乙方在堕胎手术前应进行相关检查，确保手术安全。
5. 乙方在手术过程中应服从医护人员安排，积极配合治疗。
6. 手术后，乙方应遵守医嘱，注意休息，保持良好心态。
三、双方责任1. 甲方应按时足额支付乙方堕胎手术的相关费用。
2. 乙方应如实告知甲方手术过程中可能出现的风险，并积极配合治疗。
3. 双方在协议履行过程中应互相尊重，不得恶意干扰对方正常生活。
四、违约责任1. 如乙方在手术过程中出现意外，甲方应承担相应责任。
2. 如甲方未按时足额支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金。
3. 如任何一方违反协议约定，另一方有权解除协议，并要求赔偿损失。
五、协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（男方）：________签字（或盖章）：________日期：________乙方（女方）：________签字（或盖章）：________日期：________【注意事项】1. 本协议仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
2. 在签订协议前，请务必咨询专业律师意见，确保自身权益。
要求终止妊娠申请书
申请终止妊娠者姓名：年龄： 周岁
现住址： 县 乡镇（街道） 村（社区）
现为第 胎，现孕情第 周。生育证号码：
人口计生局:
我现怀孕 周，因
经过慎重考虑，申请要求进行终止妊娠，并愿意承担终止妊娠手术的一切后果和法律责任。
特此申请！
申请人孕妇姓名（盖章）：
丈夫姓名（盖章）：
申请时间： 年 月 日
《丽水市同意终止中期以上妊娠证明》
N0：县乡（镇、街道）年号（存根联）
丽水市同意终止中期以上妊娠证明
乡（镇、街道）村（社区）妇女，
身份证号，现已妊娠周。因
，须终止妊娠。经审核，同意其引产。
经办人：签发人：
二○年月日
-----------------------------------骑缝盖章-------------------------------------------
N0：县乡（镇、街道）年号
丽水市同意终止中期以上妊娠证明
医院（计生指导站）：
兹有乡（镇、街道）村（社区）妇女，身份证号，现已妊娠周。因，须终止妊娠。
经审核，同意其引产。
特此证明。
经办人：签发人：
（盖章）
二○年月日
孕妇身份证号码
丈夫身份证号码
乡镇(街道)审核意见
经办人(签名)：计生办负责人(签名)：年 月 日
分管领导(签名)：年月日
注：1本申请书一式二份，分别由定点引产单位和县人口计生局存档。
2、本申请书适用于非医学需要而要求终止妊娠者。
3、附申报材料：婚育证明、身份证、户籍证明、结婚证、生殖健康服务证或再生育证、医学诊断结果、离婚证明、配偶死亡证明等。
人工流产知情同意书
蒲城县中医医院人工流产知情同意书孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号于年月日在我院就诊，末次月经：年月日。
初步诊断为：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：（）1人工流产综合征反应。
（）2空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能。
（）3子宫穿孔，必要时需剖腹探查。
（）4术中、术后出血。
（）5偶有羊水栓塞发生。
（）6术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况。
（）7术后盆腔感染。
（）8术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生。
（）9月经失调。
（）10继发不孕。
（）11其他不可预料的情况。
手术前后的注意事项：（）１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备。
（）２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。
C时方可进行。
（）３术后休息半月。
（）４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁。
（）５术后一月内禁止性生活及盆浴。
（）６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊。
（）７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生。
（）８按医生指导服药。
（）９术后月经复潮干净后3—7天进行复查。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，同意做人流手术。
孕妇签名：法定监护人签名：与孕妇的关系：医师签名：日期：年月日时分。
打胎协议书模板
打胎协议书模板甲方（以下简称“甲方”）：_____________________乙方（以下简称“乙方”）：_____________________鉴于甲方和乙方就乙方终止妊娠一事达成如下协议，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商，签订本协议书，以资共同遵守。
第一条协议目的甲方同意为乙方提供终止妊娠的医疗服务，乙方同意接受甲方提供的服务，并承担相应的责任和义务。
第二条服务内容甲方应为乙方提供专业的终止妊娠医疗服务，包括但不限于咨询、检查、手术及相关后续治疗等。
第三条费用承担1. 乙方同意支付甲方提供的所有服务费用，具体金额为人民币（大写）____________________元。
2. 乙方应在本协议签订之日起____天内一次性支付上述费用。
3. 甲方应向乙方提供正规的收费凭证。
第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权要求乙方按照约定支付服务费用。
2. 甲方应保证提供服务的专业性和安全性，确保乙方的身体健康和生命安全。
3. 甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方的个人信息。
第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权要求甲方提供专业、安全的终止妊娠服务。
2. 乙方应按照约定支付服务费用。
3. 乙方应配合甲方进行必要的检查和治疗，如实提供个人健康信息。
第六条保密条款甲方和乙方均应保守在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任1. 如甲方未能提供约定的服务，应退还乙方已支付的全部费用，并赔偿乙方因此遭受的直接经济损失。
2. 如乙方未按约定支付服务费用，应按未支付金额的____%向甲方支付违约金。
第八条争议解决本协议在履行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如因不可抗力导致本协议无法履行，双方均可解除本协议，且互不承担违约责任。