门诊病历本 封面封底和记录单模板 A4纸张快速打印电子版
《常用门诊病历》word版参考模板
常用门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
抚顺通用门诊病历印刷格式标准
附件1抚顺市通用门诊病历印刷格式标准抚顺市通用门诊病历的印刷应严格执行本标准，各印刷单位不得擅自更改内容和格式。
印刷格式具体说明如下：一、规格及尺寸全本病历以白色为基础色调。
尺寸为21（长）×14.85（宽）厘米。
依次为封面、封二（病历须知）、门诊初次就诊记录及续页、病历续页（共20页）、报告单粘帖页（共3页）、封三和封底。
封面、封底采用157克铜版纸，内芯采用60克双面胶纸。
二、封面“抚顺市通用门诊病历”为方正小标宋体一号黑色字，居中，距上页边距4.5厘米；卫生标志为红底白色十字，3.5*3.5厘米，居中，距上页边距8.1厘米；医疗保险选项框中文字为华文楷体五号黑色字；其他文字均为华文楷体四号黑色字。
三、封二“病历须知”为华文楷体二号黑色字，居中，距上页边距1.4厘米；其他文字为华文楷体小三号黑色字。
四、病历内容（一）门诊初次就诊记录及续页1、“门诊初次就诊记录”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米；其他文字为华文楷体小四号黑色字。
2、“门诊初次就诊记录续页”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米；其他文字为华文楷体小四号黑色字。
（二）病历续页“病历续页”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米；其他文字为华文楷体小四号黑色字。
共20页。
（三）报告单粘贴页“报告单粘贴页”为华文楷体小二号黑色字，居中，距上页边距1.6厘米。
共3页。
五、封三及封底（一）封三可印刷本医院和特色科室简介，根据实际情况自行设计版面。
（二）封底除右下角为本通用病历印刷的医疗机构名称外，不显示其他内容，名称为华文楷体小四号黑色字。
六、注意事项严禁在印制通用病历中加入任何商业广告。
门诊电子病历模板
局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。
头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。
眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
有的病人结膜上出现小出血点或出血斑分泌物呈粘液脓性有时在睑结膜表面形成一层灰白色假膜角膜边缘可有灰白色浸润点严重的可伴有头痛发热疲劳耳前淋巴结肿大等全身症状早期会感到双眼发烫畏光自觉眼睛磨痛像有沙子般的紧接着眼皮红肿流泪早晨起床时眼皮常有分泌物粘住不一睁开有的结膜炎上出现小血点严重伴有头痛发热疲劳等症状双眼睑无肿胀充血结膜结状充血结膜囊内未见异常分泌物角膜下方可见点状上皮浸润前方清深浅正常
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。
抚顺市医疗机构通用门诊病历(样式)
封面
附件2
（印刷医疗机构名称）
抚顺市通用门诊病历
联系电话：
（本病历全市通用，患方保存，复诊携带）
病历须知
尊敬的市民：
为使您顺利安全就诊，请认真阅读本须知：
1、本病历为抚顺市通用门诊病历，可以在全市各级医疗机构使用。
2、因病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据，请您以实名（身份证姓名）就诊。
3、病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用。
4、请按时间顺序粘贴各项检查报告（结果）
单
5
6
内容连续性。
7
抚顺市卫生和计划生育委员会（可设计、制作医院及特色科室简介、公益广告等，
严禁印制商业广告！）
报告单粘贴页门诊初次就诊记录
姓名：首诊医疗机构：
首诊科别：
首诊时间：年月日时
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史、月经史：
家族史：
体检：
门诊初次就诊记录续页辅助检查：
初步诊断：
治疗、处理：
医师签名（盖章）：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：
病历续页就诊时间：医疗机构：。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
门诊病历示范(使用的模板)
体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月25日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月22日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。
科别：内科
就诊时间：2016年5月24日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
体格检查：体温36.6℃，脉搏78/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
辅助检查结果：血常规：WBC 4.2×109／L L1.5×109／L M 0.4×109／L HB 122g／L
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历模版【范本模板】
慢性哮喘性支气管炎喘息，胸闷,咳嗽患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷，痰不多.在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。
自诉时可闻及“喘鸣”声。
近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚.无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。
患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药(具体不详）可缓解。
否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好.神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。
心律齐，无杂音.腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10～9/L，RBC: ×10~12L,HGB：g/L,PLT ×10～9/L, Gran℅：℅。
CRP: ㎎/L支气管激发试验等：外院/待完善慢性支气管炎急性发作咳嗽，咳痰喘息患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。
每年发作时间均持续超过3个月。
3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出,无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。
无流涕、打喷嚏。
食欲睡眠欠佳,两便无异常。
患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。
否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。
无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）.否认冶游史。
客观描述神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。
心律齐，无杂音。
口腔门诊病历模板(新、选)
病史：
口腔检查：
X光检查：
诊断：
治疗计划：
治疗修复有可能出现的问题：
患者签名： 医生签名： 日期：
日期
治 疗 内 容
备注
日期
治 疗 内 容
备注
日期
治 疗 内 容
备注
备注：
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口腔门诊病历
病历号：
姓名：
男女
年龄：初诊日期：地址： Nhomakorabea电话：
其他：
健康状况：肝炎 糖尿病 高血压 心脏病 风湿病 癫痫 晕厥 贫血 出血异常 白血病 艾滋病 传染病其它：
正在服用药物及用途：
药物过敏：
请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要，此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。
门诊病历书写证明（A4纸张制作）
门诊病历书写证明（A4纸张制作）第一篇：门诊病历书写证明(A4纸张制作)门诊病历书写证明福建中医药大学成教院：兹证明XXX同志于2012年7月-2012年11月在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。
特此证明。
XX单位（加盖公章）XXXX年XX月XX日第二篇：门诊病历书写证明门诊病历书写证明福建中医药大学成教院：兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。
特此证明实习单位（盖章）2014年11月日第三篇：门诊病历书写门诊病历书写范文门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
大病历之完美模板A4纸版绝对原创
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8 肋间
肩胛下角线第10 肋间；肺下界移动度6~8cm。
听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm ，搏动范围直径约
2.0~2.5cm。
摩擦音
挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00 次/ 分。
周围血管：未发现周围血管征。
/ 无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。
腹部：
视诊腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
/ 有陈旧性手术疤痕。
听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
叩诊肝上界在右锁骨中线第5 肋间，上下径为9~11cm，无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，肝脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/ 阳性。
触诊腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。
/ 肝下缘在右锁骨中线肋缘下
0 cm （1cm 以内），剑突下0cm（3cm 以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。
脾及第3页
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：。
门诊病历模板33912
望诊/闻诊/切诊:(舌、脉象。)
辅助检查结果：〔符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。〕
中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历)
西医诊断：〔★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)
南宁市第七人民医院门诊病历
医疗机构：南宁市第七人民医院
科别：针灸五科
就诊时间：2021 年03月 16日
初诊日期:2021 年03月 16日
姓名:
性别:
年龄:
联系:
医保证号:Βιβλιοθήκη 住址:婚姻:联系人:
过敏史:
主诉：〔★无主诉单项否决为丙级病历〕
现病史：
既往史：〔复诊病人不需要再次书写〕(女性病人记录月经史)
处理：
〔★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历〕
〔应记录门诊处方用药〕
〔★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级〕
〔病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名〕
医师签名：〔★无签名单项否决为丙级病历〕
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医院门诊病历模板
医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
(2021年整理)通用门诊病历模板
通用门诊病历模板
通用门诊病历模板
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《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史,应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年)》制定。
成都市**区人民医院门诊部。
电子表格打印病历、电脑打印病例
男60岁科别：1111111姓名男60岁出生地职业工人已婚联系人地址及电话年12月20日14时23本人无无无经常居留地：血型（AB0） Rh（D）输血时间 输血不良反应临床表现:无外伤情况及时间:无手术名称及时间:其他无无无预防接种史运动系统症状:传染病史:预防接种药品:无无神经系统症状：生殖系统症状：手术外伤史：过敏史：性别身份证号刘某某年龄民族姓名：刘某某性别：年龄：内科31既往史：平素健康状况：良好现病史：无呼吸系统症状：循环系统症状：消化系统症状：泌尿系统症状：血液系统症状：无非 手 术 科 室 住 院 志疾病史：(系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状态)住院号：床号：与患者关系主诉：入院时间 2013病史陈述者（姓名）分工作单位及电话家庭（户口）住址及电话婚姻状况某某市某某区 栋 号 电话139********联系人（与患者的关系）本人汉族无刘某无地方病地区居住史：个人史：无无无手术：外伤：输血史：临床表现：内分泌系统症状：过敏药物、食物等名称：******1**212**4939反复上腹部疼痛**市**区**县无男60岁科别：1111111姓名：刘某某性别：年龄：内科31非 手 术 科 室 住 院 志住院号：床号：无年无无年无毒品接触史：无无男岁次产次岁天本次月经年1日天绝经年龄年1日111111次/分mmHg无无无描述:无结膜:瞳孔对光反射：无良好描述：(左 右 )正常形态:正常描述：描述：无黄染角膜:透明1.自然产12月12月周期无特殊家族遗传病史5.早产6.死产描述：描述：描述：3.自然流产 4.人工流产上述病史记录已经征得陈述者同意。
陈述者签名：70115/69良好是正常无水肿体 格 检 查生命体征：体温：表情：体型：营养：步态：正常36.5次/分20自动体位一般情况：发育：呼吸：平均两/日， 时间时间经期患病名称：妊娠配偶健康状况：死因：2.手术产20132013戒烟：饮酒：皮肤黏膜：神志：体位：初潮年龄头部：平均支/日， 时间时间脉搏：血压：无色泽：正常无肝掌：蜘蛛痣：水肿部位及程度：皮下出血类型及分布：皮疹类型及分布：等圆等大左[ ]mm，右[ ]mm头颅大小:清楚正力型自如检查合作：无部位：其他：无充血淋巴结：正常其他:瞳孔：正常已故患病月经史：℃其他：（注意与患者现病有关的遗传病与传热性疾病）家族史：婚育史：吸烟史：结婚年龄父：母：其他：眼：突眼：巩膜:眼睑:时间： 年 月 日 时 分浅表淋巴结肿大：头发分布:其他:戒酒:男60岁科别：1111111姓名：刘某某性别：年龄：内科31非 手 术 科 室 住 院 志住院号：床号：无无鼻：无无描述：无无破溃正常横指无右6左6肋间右8左8肋间右10左10肋间右7左7肋间无无描述：描述：正常描述：鼻翼煽动：鼻翼压痛：分泌物：听力障碍：耳廓：正常（左 右 性质 )颈部：颈部强直：外耳道分泌物：乳突压痛：部位：红润正常无红肿黏膜：齿龈：咽：舌:无声嘶伸舌居中描述：血管杂音：无甲状腺：无肝颈静脉回流征：阴性耳：口腔：扁桃体：唇：齿列：无（左 右 ）无充血声音:肺部：视诊：呼吸运动：正常下颌距胸骨颈动脉：搏动增强颈静脉：正常气管：正中(左 右 )无胸骨叩痛：乳房：正常胸部：胸廓：正常(左 右 心前区 )颈动脉杂音：触诊：语颤：正常无无胸膜摩擦感：皮下捻发感：心尖搏动：触诊：正常(左 右 )部位：正常清音肋间肋间肋间肋间剑突下搏动:距左锁骨中线[ ] 1.内[ ]厘米，2.外[ ]厘米正常叩诊：听诊：正常呼吸音：心：视诊：心尖搏动：心尖搏动位置：肺下界:正常肺下界移动度：肩胛线：腋中线：锁骨中线：(左 右 )正常胸部摩擦音：语音传导：正常无啰音：无部位：223ⅡⅢⅣ部位:时期:前正中线左(cm)右(cm)245.5Ⅴ8震颤：描述：描述：部位：男60岁科别：1111111姓名：刘某某性别：年龄：内科31非 手 术 科 室 住 院 志住院号：床号：心率：82无无性质传导无无无无反跳痛：其他：0度无1、患者男602、因：3、4、5、腹部：视诊：外形：正常胃型：肠型：听诊：次/分心率：周围血管征：附加心音:杂音:时期正常腹部静脉曲张：手术疤痕：(前正中线距锁骨中线[ ]厘米）心音：正常部位（方向）叩诊：阴性肝浊音界：右锁骨中线第[Ⅴ]肋骨间移动性浊音：阴性听诊：肝：胆囊：无压痛脾：肾：腹部包块：双肾无叩击痛未触及无存在Murphy征：肝上界：腹水：气过水声：肋下未及肋下未及脊柱：四肢：神经系统：血管杂音：肠鸣音：无部位：直肠肛门：外生殖器：正常未查未查正常正常部位：正常强度整齐触诊：全腹柔软描述：部位：部位：无部位：压痛：无初步诊断:专科情况（体检）：病史小结：刘某某性别：年龄：岁；门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、检查项目、结果）：反复上腹部疼痛入院治疗体格检查:辅助检查:无无既往史：男60岁科别：1111111姓名：刘某某性别：年龄：内科31非 手 术 科 室 住 院 志住院号：床号：年 月 日 时 分年 月 日 时 分审阅医师签名:记录医师签名:。