坪山区严重精神障碍患者监护责任书

监护责任书

碧岭街道办事处：

本人保证履行以下监护责任：

1.学习政策。主动学习、了解政府关于精神障碍患者救治救助工作相关政策和基本程序。

2.配合管理。主动配合社区五位一体小组和相关部门开展的社区随访、管理等工作；加入本辖区精神障碍患者救治救助工作微信群互助通报情况。

3.监督服药。接受社区精神卫生服务，按照精防医生要求购买或者免费领取药品，监督被监护人按时按量服药，报送服药情况，按时复诊。

4.关怀照料。照顾、看管被监护人日常生活，及时陪送被监护人体检、送院治疗，不虐待、不遗弃被监护人，防止被监护人失踪或下落不明、流浪乞讨、肇事肇祸。

5.协助康复。主动配合或联系社区康复、医院康复机构，做好家庭康复、社区康复和医院康复紧密结合。

6.日常观察。每日观察被监护人服药和病情变化情况，填写《看护管理记录手册》。

7.报送行踪。0-2级严重精神障碍患者的监护人每月定时报送行踪动态，3-5级每周报送，无事报平安；发生被监护人居住地迁移（包括外出务工等）、监护人变更等情况，及时向社区五位一体小组报告，并按要求履行变更手续；被监护人失踪或下落不明时立即报告派出所、社区五位一体小组。

8.发现送治。及时发现和向社区精防医生报告被监护人出

现肇事肇祸倾向；根据医嘱将被监护人送至精神专科医疗机构诊治；根据精神专科医疗机构医学建议履行接出院等相关责任。

9.及时制止。被监护人发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的，监护人应及时制止，并立即向派出所报告。

10.协助处置。协助有关单位对被监护人肇事肇祸案事件的处置，包括将被监护人送至精神专科医疗机构诊治，配合做好将肇事肇祸受害人送医抢救、民事理赔等工作。

11.购买保险。利用政府监护责任补助的少部分购买严重精神障碍患者监护责任补偿保险，提高严重精神障碍患者肇事肇祸所致的民事赔偿、医疗救治、家庭自助等能力，切实减少因肇事肇祸衍生的社会矛盾纠纷。

经家庭内部或相关亲属商议，确定本人为被监护人之监护人，自愿履行各项监护责任，接受管理部门日常管理与服务（监督），按照监护责任落实年度评估结果领取相应补助资金。

监护人：

年月日

监护人姓名：性别：年龄：身份证号：

联系方式：与被监护人关系：

开户银行：银行账号：

被监护人姓名：性别：年龄：身份证号：

户籍所在地址：

被监护人鉴定等级：0☐、1☐、2☐、3☐、4☐、5☐级（选其一）监护人与被监护人共同居住地址：

初审意见

经审核，确定作为患者的监护人，在履行监护责任后领取补助资金。

审核人：

沙湖社区工作站

年月日

复审意见

经审核，同意沙湖社区的初审意见。

审核人：

碧岭街道办事处

（加盖公章）

年月日

注：监护人及被监护人身份证复印件；被监护人居民户口簿复印件；本地居住证明材料复印件（如房产证、房屋租赁合同，社区出具加盖公章的居住证明）；接受属地社区严重精神障碍管理治疗服务的证明；残疾人证复印件等材料附后。