昏迷病人的护理评估
昏迷的病情评估及护理
病
•颅内病变：
因
颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等
•颅脑疾患：
脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SA H、脑栓塞等 •脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等 •颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等 •癫痫
临床表现
目前临床上对意识障碍的分级方法不一。 传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。 诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计 分）
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 4 3 2 1 言语反应 回答正确 回答错误 乱说乱讲 只能发音 5 4 3 2 运动反应 吩咐动作 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 6 5 4 3
不能发音
1
刺痛伸直
无反应
2
1
伴随症状
伴发热 伴呼吸缓慢 伴瞳孔散大 伴瞳孔缩小 先发热后意识障碍见于重症感染； 先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。 呼吸中枢抑制的表现。见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒表现。 见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。
家庭护理
指导家属掌握护理要点，防止发生并发症 主要有： （1）饮食护理 ：应给予高热量、易消化流质食物。不能吞咽者给予鼻饲（牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁 水等），也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量
200～350毫升，每日4～5次，鼻饲时应加强餐具清洗、消毒。
护理诊断
P1：急性意识障碍：与原发病有关 P2 ：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 P3 ：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关 P4 ：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关 P5 ：尿失禁：与意识障碍有关 P6 ：大便失禁：与意识障碍有关 P7 ：有受伤的危险：与躁动不安有关
【可编辑全文】昏迷瘫痪患者的护理及体位摆放
可编辑修改精选全文完整版昏迷病人的护理一）观察要点1.严密观察生命体征（T P R BP）2. 评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。
3.观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。
4. 注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
（二）护理要点1.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
3.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
4.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
5.促进脑功能恢复：抬高床头30~45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
6.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时注意无菌技术7.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡、修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高度抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舍颊部；固定各种管路，避免滑脱。
9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不宜超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位清洁、平整。
每1—2小时翻身一次。
11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
（三）健康教育1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
昏迷病人的护理评估
昏迷病人的护理评估昏迷是指人的神经系统功能丧失，导致意识丧失、感觉和运动功能减退或丧失的状态。
对于昏迷病人的护理评估是非常重要的，因为及时评估可以帮助医护人员确定病人的状况，采取相应的护理措施，提高治疗效果并减少并发症的发生。
下面将详细介绍昏迷病人的护理评估内容。
1. 意识状态评估：评估病人的意识状态是昏迷病人护理评估的首要任务。
可以根据Glasgow昏迷评分（GCS）来评估，包括眼开放性、语言反应和运动反应三个评分项，总分为15分。
评估结果可以反映病人的意识水平和神经功能状态。
2.生命体征评估：包括血压、呼吸频率、心率、体温等指标的监测。
这些指标可以反映病人的生命体征稳定程度和是否出现异常。
3.病史询问：了解病人的既往病史、用药史、过敏史等，这有助于确定病因和制定合理的护理方案。
4.头部神经系统评估：包括瞳孔大小、形状、对光反应、眼球运动和面部肌肉的活动情况。
这些指标可以反映颅内压的变化和是否有脑干功能障碍。
5.感觉和运动功能评估：评估病人的感觉和运动功能，包括四肢的活动度、肌力、感觉异常等。
这有助于判断病人是否有神经系统损伤或功能障碍。
6.呼吸系统评估：包括呼吸频率、呼吸深度、氧饱和度等指标的监测。
这可以帮助判断病人是否有呼吸功能障碍或低氧血症。
7.心血管系统评估：包括心率、血压、心律等指标的监测。
这有助于判断病人是否有心律失常、循环衰竭等病变。
8.消化系统评估：包括口腔黏膜的湿润程度、吞咽功能、腹部触诊等。
这有助于判断病人的水电解负平衡、饮食摄入问题等。
9.尿液和排便评估：观察病人的尿液情况和排便情况，可以帮助判断病人的肾功能和肠道功能是否正常。
10.皮肤评估：包括皮肤的颜色、温度、湿度、有无损伤等。
这可以帮助判断病人的皮肤完整性和是否有压疮等并发症。
综上所述，昏迷病人的护理评估是一项复杂而细致的工作，需要全面、系统地观察和记录相关指标，以便制定合理的护理计划和及时调整措施。
只有进行充分的护理评估，医护人员才能根据病人的状况进行正确的护理操作，提供有效的治疗和护理。
急诊昏迷患者的护理评估和信息收集方法
脑血管病 １２例 ， ４ 急性创伤 ４ ７例 ， 急性 中毒 ４ ３例 ， 心血 管疾 病３ １例 ， 低血糖昏迷 ２ ７例 ， 糖尿病高渗性昏迷 １ ， 昏迷 ７例 肝 ９例 ， 宫外孕失血性休克 １ ， ２例 尿毒症 性 昏迷 ３例 ， 其他原 因
昏迷 ８例 。转 归 ：３例 低 血糖 昏迷 和 ３例 癔 症 假 性 昏迷 经 急 １
进行快速血糖测定。本组 ２ ７例低血 糖 昏迷 、７例糖 尿病 高 １
渗 性 昏迷 ， 就 诊 的 １ ｉ 在 ０ｒ ｎ内都 是 通 过 此 项 检 查 ， 步 明 确 ａ 初
病因 ， 分别给于高渗糖 、 生理盐水加胰岛素及碳酸氢钠等抢救 治疗 ， 病情很快得到控制 。其 中有 １ １例低血糖 昏迷 患者 ， 指 测血糖 在 ０ ７ｍ ｏ Ｌ以下 ， ． ｍ ｌ ／ 由于抢救及 时 ， 避免 了大脑 的不
关键词 急诊 ； 昏迷 ； 降阶 梯 思 维 ； 评估 ； 息 收集 信 ｄ ｉ１ ．９ ９ｊｉ ｎ １７ ｏ：０ ３ ６／ ．ｓ ．６ ２—９７ ．０ ０２ ．４ ｓ ６ ６ ２ １ ． １０ ９
昏迷 是 急诊 科 常 见 的一 种 危 重 症 ， 现 为病 理 样 睡 眠 状 表 态 ， 者 对 刺 激无 意 识 反 应 ， 能 被 唤 醒 … 。 其 病 因 复 杂 ， 患 不 涉
估、 动态评估方法； 从发病过程和既往史到年龄与季节 的详细病史采集。结果 ：３ ３９例急诊昏迷患者抢救成功率为 ８ ．５ ， ５ ５ ％ 急诊病死率 为 ６ １ ％。 ．９ 结论 ： 快速简便 的识别 评估 、 准确有效的信息 收集 ， 是把握抢救 时机 的关键 ； 是提高抢救成功率 的重要环节。
昏迷评分法
昏迷评分法是一种评估患者昏迷程度的方法，通常用于临床治疗和护理中。
不同的评分法有不同的评分标准和评分项目，但基本目的是相同的，即通过评估患者的意识、反应、反射和自主运动等方面，来确定患者的昏迷程度。
一般来说，昏迷程度越深，评分越低。
常见的昏迷评分法有格拉斯哥昏迷评分法（GCS），该评分法包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面的评估，总分为15分。
其中，睁眼反应为5分，包括自动睁眼4分，呼唤刺激刺激时睁眼3分，刺激后无反应2分；语言反应为4分，回答切题3分，回答刺激后简单词语2分，对刺激无反应1分；运动反应为6分，双侧对称运动5分，单侧运动4分，无运动3分。
这三个方面的分数相加，即为总分。
根据总分，患者的昏迷程度可以分为轻度昏迷（9-12分）、中度昏迷（3-8分）和重度昏迷（≤2分）。
除了GCS评分法，还有其他的昏迷评分法，如CAM-ICU等。
这些评分法通常包括一系列评估项目，如对患者的意识水平、觉醒状态、注意力以及认知能力等方面进行评估。
根据患者的评估结果，可以确定患者的昏迷程度。
昏迷评分法的意义在于帮助医护人员了解患者的昏迷程度，进而制定相应的治疗和护理方案。
轻度昏迷的患者需要保证呼吸道通畅，避免误吸和窒息的风险；中度昏迷的患者则需要定时翻身、拍背、吸痰，预防褥疮、吸入性肺炎等并发症；重度昏迷的患者则需要密切监测生命体征的变化，维持内环境的稳定。
同时，医护人员需要根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，以提高患者的生活质量和预后。
总之，昏迷评分法是评估患者昏迷程度的重要工具，可以帮助医护人员制定相应的教学和护理方案，提高患者的生活质量和预后。
在临床实践中，医护人员需要根据患者的具体情况，选择合适的昏迷评分法进行评估，并根据评估结果制定个性化的护理方案。
同时，医护人员还需要不断学习和掌握新的昏迷评分方法，以提高评估的准确性和有效性。
昏迷病人的护理(护理查房)
神经内科
1、昏迷的概念及意识的分类
2、GCS评分
3 、病例汇报 4、昏迷病人的护理及健康指导
一、昏迷概念
昏迷
昏迷是一种严重的意识障 碍，是大脑皮质和皮质上 网状结构发生高度损伤的 结果。病人的运动和感觉 完全丧失，任何刺激都不 能唤醒。
二、意识的概念
意识是大脑的功能，是人类反映客观显示
七、护理问题
1、气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关
2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而黏稠，咳 嗽无力，意识障碍有关
• • • • •
3、肢体活动障碍 4、有受伤的危险 5、有误吸的危险 6、焦虑 7、知识缺乏：与文化水平有关
潜在并发症：水电解质紊乱，酸碱失衡，应激性溃
八、护理及健康指导
日常生活中，我们经常遇到二种情况。一种是我们身边突然出 现病人昏迷；另一种是病人因脑血管病或颅脑外伤等已昏迷一 定时期，病情稳定后需回家中恢复和修养。
2 - 疼痛刺激睁眼
1 - 无睁眼
语言
5 - 正常交谈
4 - 言语错乱
3 - 只能说出(不适当)单词 2 -只能发音
1 - 无发音
治疗： 1、给予低盐低脂糖尿病饮食饮食，Ⅰ级护理，吸氧，心电血压指脉氧监 护： 2、给予阿司匹林200mg qd，阿托伐他丁20mg qd，丹红30ml iv，奥拉 西坦4g iv，醒脑静20ml iv，泮托拉唑40mg iv，依达拉奉30mg bid， 20%甘露醇250ml qd 3、完善血尿常规，24h动态心电图，心脏彩超，凝血四项，生化，血流 变学，脑血管疾病危险因素筛查，心电图，TCD等相关检查。 2016-09-24检查回报:心电图示：1、窦性心律 2、右心室高电压 3、T波 改变 4、QTc>0.44s。血气分析示低氧血症，改为面罩吸氧3~5L/分。 2016-09-25 胸部CT示双侧胸腔积液，血气分析示Ⅰ型呼衰，多功能监 护示SpO298%，昏睡状态，给予抗感染治疗。 09-25 22:00 SpO276%，给予血气分析，存在Ⅰ型呼衰，心电图示：1、 窦性心律 2、心电轴不偏 3、T波改变 4、QTc>0.44s，建议气管插管， 呼吸机辅助通气，家属拒绝以及拒绝转入icu进一步治疗。 09-26 00:14 患者呼吸衰竭，指氧波动于60%~80%，家属拒绝气管插 管，呼吸机辅助通气，要求离院，签字后退院。
昏迷病人的护理常规
昏迷病人的护理常规昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。
按程度分为浅昏迷和深昏迷。
浅昏迷表现为意识丧失、大小便失禁，常有躁动、谵妄等。
吞咽、咳嗽、闭脸、瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。
深昏迷时意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅、快、慢或不均匀。
观察要点1严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。
2评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程2度，发现变化立即报告医生。
3.观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
4注意检查患者粪便，观察有无潜在反应。
护理措施1、绝对卧床休息，取侧卧位头偏向一侧。
保持呼吸道通畅，及时吸出口腔中的黏液、痰液等，防止误吸。
2保证患者足够的营养和水分：鼻饲高热量、高蛋白质、高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。
3、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
4、密切观察病情，专人守护，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救治疗。
5、做好皮肤护理，预防压疮。
每2小时翻身1次，受压的骨突处垫以海绵或气圈，用50%酒精按摩骨突处：2次/天。
及时更换尿布、尿垫，男患者可以用尿壶接尿，保持床褥干燥、平整、皮肤清洁。
6、保持大小便通畅，3天无大便者给予灌肠或泻药通便。
有尿潴留者定时用手轻压膀胱区使尿排出，必要时放置尿管，尿管定时更换，观察尿量、尿色，防止泌尿系感染。
7、做好口腔护理，每日清洁口腔2一3次，口唇涂以甘油防裂。
活动牙齿及早拔除，以防脱落造成意外。
8、保护眼睛，防止感染，每日用0.25%氯霉素眼药水滴眼，眼睑不能闭合者，用凡士林油纱布覆盖。
9、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌扳（包有纱布）将上下牙齿隔开，以防舌咬伤。
有躁动时，适当约束，防止坠床。
使用热水袋时，水温勿超过50℃，以免烫伤。
急性脑梗死昏迷患者的循证护理要点及护理效果评价
急性脑梗死昏迷患者的循证护理要点及护理效果评价
急性脑梗死是一种严重的中风病变,通常会导致患者意识丧失和生命危险。
在临床护
理中,循证护理是一种基于清晰、系统和可验证的科学实践方法,对于提高患者的护理质量、降低护理风险和提高生活质量都具有重要的意义。
下面是急性脑梗死昏迷患者的循证护理
要点及护理效果评价。
1. 要点
（1）定期记录体温、脉搏、呼吸、血压和尿量等生命体征。
（2）保持呼吸道通畅和氧气供应充足。
（3）密切观察神经系统表现,包括意识状态、特征性定向反应和瞳孔大小。
（4）促进患者的肢体运动和转移,预防压疮和肌肉萎缩等并发症。
（5）定期评估患者疼痛感受和神经系统反应。
（6）进行药物治疗,包括溶栓治疗和抗凝治疗等。
2. 护理效果评价
（1）生命体征稳定,氧气供应充足。
（2）呼吸道通畅,尿液正常,神经系统表现改善。
（5）药物治疗显效,血栓溶解,血液流通畅通。
总之,急性脑梗死昏迷患者的循证护理要点侧重于生命体征监测、呼吸道管理、神经
系统观察、肢体运动、疼痛管理和药物治疗等方面,以期提高护理质量和患者的生活质量。
相应护理效果评价有助于护士实施科学化的护理管理和有效的护理措施,提高患者的康复
率和预后效果。
昏迷评分标准
昏迷评分标准昏迷是一种常见的急救情况，对于昏迷患者的评估和分级是非常重要的，它可以指导医护人员进行相应的治疗和护理。
昏迷评分标准是根据患者的意识状态、生命体征和神经系统功能来进行评估的，下面将详细介绍昏迷评分标准的相关内容。
一、格拉斯哥昏迷评分（GCS）。
格拉斯哥昏迷评分是一种常用的评估昏迷程度的方法，它通过评估患者的眼睛反应、言语反应和运动反应来确定患者的意识状态。
GCS评分的最高分为15分，最低分为3分，分数越低代表患者的昏迷程度越深。
1. 眼睛反应（E）。
眼睛反应共有4个级别，分别为，4分（自发睁眼）、3分（对语言刺激睁眼）、2分（对疼痛刺激睁眼）、1分（无眼睛反应）。
2. 言语反应（V）。
言语反应共有5个级别，分别为，5分（正常言语）、4分（混乱言语）、3分（单词语言）、2分（无语言）、1分（无言语反应）。
3. 运动反应（M）。
运动反应共有6个级别，分别为，6分（对命令性动作）、5分（对局部疼痛刺激作出适当动作）、4分（对全身疼痛刺激作出适当动作）、3分（强直性屈曲）、2分（肌阵挛）、1分（无运动反应）。
在评分时，分别对患者的眼睛反应、言语反应和运动反应进行评估，然后将三项评分相加即可得到患者的总分。
GCS评分可以帮助医护人员快速准确地评估患者的昏迷程度，指导后续的治疗和护理工作。
二、APACHE II评分。
APACHE II评分是一种用于评估重症患者病情严重程度和预后的方法，其中包括了昏迷患者的评分项目。
APACHE II评分包括12个生理指标和6个临床诊断指标，其中包括了GCS评分、年龄、慢性病情况等因素。
通过对这些指标的评估，可以得出患者的APACHEII评分，从而判断患者的病情严重程度和预后。
三、昏迷患者的护理。
对于昏迷患者的护理工作非常重要，护理人员需要密切观察患者的生命体征、意识状态和病情变化，及时采取相应的护理措施。
在护理昏迷患者时，需要特别注意保持呼吸道通畅、定期翻身、预防压疮、避免并发症等工作。
昏迷患者的评估
病昏迷等 ➢ 间停呼吸：脑膜炎、脑炎、中暑等
呼吸>35次/分可作为病情危重的独立性指标
护理评估--生命体征
➢ 血压
➢ 血压过高：脑出血、高血压危象、颅内压增高 ➢ 血压过低：休克、脱水、镇静药中毒 ➢ 血压进行性下降：宫外孕
护理评估——生命体征
瞳孔
➢ 双侧不等：脑疝 ➢ 双侧缩小：桥脑出血、有机磷中毒、安眠药中毒 ➢ 双侧散大：阿托品中毒，CO中毒 ➢ 固定、居中：脑干病变 ➢ 双眼向同侧凝视:脑血管意外 ➢ 散大、固定：临终
脑梗死及脑出血鉴别要点
发病年龄 起病状态 起病速度
全脑症状
意识障碍 神经体征 CT检查 脑脊液
脑梗死 多为60岁以上 安静或睡眠中 10余小时或1-2天症状达高 峰 轻或无
无或较轻 多为非均等性偏瘫 脑实质内低密度灶 无色透明
脑出血 多为60岁以下 动态起病 10分钟至数小时症状达到高峰
头痛、呕吐、嗜睡等高颅压症 状 多见且较重 多为均等性偏瘫 脑实质内高密度病灶 可有血性
其他
03 安眠药过量、农药中毒、溺水等
护理评估--病史
1 昏迷的发病方式
4 发病现场和环境
2 发病年龄和季节
5 伴随症状
3 既往健康状况和用 药史
6 心理状况
护理评估--病史
伴随症状
➢ 伴随脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、脑膜炎 ➢ 伴随头痛、呕吐：急性脑血管意外、急性颅脑损伤 ➢ 伴随体温过低：药物中毒、休克、急性创伤 ➢ 伴随抽搐：癫痫，严重低血糖昏迷、高血压脑病 ➢ 伴随扑翼样震颤：肝性脑病
昏迷病人的护理评估
昏迷病人的护理评估文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]昏迷病人病情评估及护理概述意识－－机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
意识障碍－－人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损引起昏迷－－是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。
病因颅内病变：1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等2.颅脑疾患脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等癫痫临床表现目前临床上对意识障碍的分级方法不一。
传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。
意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。
昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。
醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。
昏迷三阶段：浅昏迷：1.意识大部分丧失2.无自主运动，对声光刺激无反应3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。
中度昏迷1.对周围事物及各种刺激均无反应2.剧烈刺激可出现防御放射3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应2.深、浅反射均消失格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛伸直2无反应1伴发热先发热后意识障碍见于重症感染；先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。
昏迷病人的护理常规
昏迷病人的护理常规病情观察，密切观察并做好详细记录，包括病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化。
昏迷初期每隔30分钟~1小时观察1次，24小时病情稳定可改2~4小时1次，测量体温每4小时1次。
1、呼吸道护理:保持呼吸道通畅，防止肺部感染。
(1)病人头部保持侧向一侧为宜。
(2)如缺氧，给氧气吸入，氧气导管应每日更换1次，更换时清洁鼻腔。
(3)呕吐物及咽喉部痰液及时用吸引器吸出。
(4)有舌后坠者应托起下巴或将舌拉出，必要时加通气道。
(5)每2小时翻身1次，并叩击胸背部以利痰液排出。
(6)呼吸道不畅，痰液多、粘稠，不易吸出或缺氧严重均应气管切开，按气管切开术后护理。
2、注意口腔护理(方法同口腔护理)。
3、眼睛护理:每日用4%硼酸水或生理盐水洗眼两次，然后用0.25%氯霉素滴眼，并涂以抗菌素眼膏。
4、泌尿道护理:使排尿通畅，防止尿路感染。
(1)有尿潴留者，可留置导尿，注意无菌操作，并做好以下各项:①按要求更换尿管和尿袋，遵医嘱送尿常规及尿培养。
②每日用碘伏清洗尿道口1~2次。
(2)尿失禁病人:男病人用假性尿管(阴茎管)留接尿液，注意局部清洁。
5、大便护理:(1)大便失禁者用尿布垫或卫生纸，并保持局部皮肤干燥。
(2)腹泻病人寻找原因及时处理。
(3)便秘三日者可给缓泻剂或用开塞露。
6、皮肤护理同压疮护理法。
7、各关节要保持功能位，并协助做被动活动，以防肌肉萎缩关节僵直。
8、病人有躁动不安或癫痫发作者应加床档，以防意外。
9、维持营养，昏迷病人一般在2~3天后以鼻饲维持营养，给病人高蛋白、高维生素、高热量的匀浆饮食灌注，但要注意饮食卫生。
10、正确记录24小时出入量。
昏迷的护理
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昏迷的护理
昏迷的护理：
1.密切观察患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。
详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理。
2.确保呼吸道通畅，患者取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道。
准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息。
并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。
3.对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生我们搜’集整理。
4.昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意，可提供便器。
大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。
5.预防呼吸道感染，去除假牙，每日清洁口腔2次，口腔溃疡可涂溃疡膏：或锡类散。
6.张口呼吸的患者应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上。
可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。
7.长期卧床容易发生坠积性肺炎，应随时观察患者体温、呼吸及痰的性质、量、颜色的变化，发现异常及时与医生联系或采取相应措施。
8.保持皮肤清洁，预防褥疮的发生，保持皮肤清洁干燥。
9.应注意防止患者营养不良，做好鼻饲护理。
昏迷病人的护理常规
昏迷患者的护理昏迷:是指意识完全丧失的一种严重情况，病人对语言无反应，各种反射呈不同程度的丧失，施以刺激不可能唤醒。
昏迷又分为浅昏迷、深昏迷。
常以某些反射（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等）的存在或消失作为判断昏迷深度的指标。
浅昏迷时对强刺激有反应，上述反射减弱。
深昏迷时对各种刺激均无反应，上述各种反射消失。
一. 基础护理：1. 口腔护理：分泌物残留可发生口腔炎、口腔溃疡。
一般1~2次/日，根据患者不同情况备开口器、漱口液（长用漱口液有生理盐水、0.02%呋喃西林液、1%~3%过氧化氢溶液、1%~4%碳酸氢钠溶液）。
2. 皮肤护理：重点是防止压疮，与长期卧床有关。
一般2h/次翻身，翻身时不可拖拉以免擦伤皮肤，对于易发生压疮的部位更应注意保护，避免长时间受压，保持床单位的整洁、干燥，潮湿后随时更换。
定期给予擦浴。
保持四肢功能位置，防止足下垂及肌肉萎缩，定时做被动活动和肌肉按摩。
3. 各种引流管的护理：昏迷患者需长期留置尿管防止尿失禁，故2次/日消毒尿道口，防止尿道感染。
引流管根据不同部位观察引流液的颜色、质、量并记录。
确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。
发现异常及时汇报并处理。
4. 眼部护理：预防角膜溃疡，每日早晚用无菌盐水冲洗后涂眼药膏，并覆以凡士林油纱，用眼药水交替点眼。
5. 保持大便通畅：3天无大便者，应使用缓泻剂。
二. 生命体征的监测：一般来说生命体征可直接反映病人全身状况，严密观察生命体征的变化，发现异常，及时汇报并处理。
1.体温的监测：（1）体温过高，一般为术后吸收热、感染，神外科患者一般为中枢性发热或脑干损伤。
应及时物理降温并汇报医生。
（2）体温过低，一般为休克患者或脑干损伤。
应给予保暖并汇报医生。
2.心率、心律的监测：是反映心脏功能状态的重要指标。
（1）中枢性病变所致的心率变化：当心率过快时可用胺碘酮等，当心率过慢时可用阿托品、654—2等。
（2）心血管病变所致的心率变化：在处理上主要以纠正引起心律变化的原因为主，如低血容量性休克，应考虑补液、输血，而对心排量低的患者则以强心利尿，补液时用胶体为主。
ICU护理中的昏迷和脑死亡评估
ICU护理中的昏迷和脑死亡评估昏迷和脑死亡是ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）护理中常见且关键的病情评估指标。
本文将详细介绍昏迷和脑死亡的定义、评估方法以及ICU护理中的应对措施。
一、昏迷的定义和评估昏迷是指意识丧失、无法被唤醒以及无自主反应的状态。
昏迷的出现可能是由于脑部损伤、中毒、代谢紊乱等引发的。
在ICU中，昏迷评估是常规工作之一，医护人员需密切关注患者的意识状态。
常用的昏迷评估工具有格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。
GCS通过评估患者的眼睛反应、语言反应和运动反应来评估昏迷的程度，最高分为15分，分值越低代表昏迷程度越重。
此外，还可以进行神经系统的评估，包括对患者的瞳孔反射、脑神经功能等进行检查，以获取更详细的信息。
通过这些评估方法，医护人员可以准确判断患者的昏迷程度，为后续的治疗和护理提供指导。
二、脑死亡的定义和评估脑死亡是指颅内完全不可逆转的脑功能损伤，包括大脑、脑干和小脑等部分的损伤，导致患者失去了自主呼吸、自主心跳和意识等功能。
确定脑死亡的标准主要依据当地法律和医院的规定，一般需要满足以下条件：（1）明确病因，包括脑外伤、颅内出血等；（2）发生原因是明确的，而且是不可逆的；（3）排除其他可能引起昏迷的因素，例如药物中毒、低体温等；（4）进行脑电图检查，显示脑电图是平坦的；（5）进行脑血流动力学检查，证实脑血流已经停止。
脑死亡评估需要由资质合格的医生进行，通常需要进行两次检查，检查之间的时间间隔根据当地法律和医院规定而定。
脑死亡被确认后，医护人员应及时进行家属沟通，并提供相应的支持和援助。
三、ICU护理中的昏迷和脑死亡管理在ICU中，昏迷和脑死亡患者需要接受专业的护理管理，以减少并发症的发生，提供最佳的护理服务。
对于昏迷患者，医护人员应密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等，确保患者的生命体征处于稳定状态。
此外，护理人员还需要保持昏迷患者的皮肤清洁、防止压疮的发生，定期翻身，保持通畅呼吸道，以预防呼吸道感染和肺炎的发生。
昏迷的护理措施
昏迷的护理措施一、关键信息1、护理目标：促进患者恢复意识，预防并发症，提高生存质量。
2、护理频率：根据患者病情，定时进行护理评估和操作。
3、护理人员资质：具备专业护理知识和技能，经过相关培训。
4、患者监测指标：包括生命体征、意识状态、瞳孔变化等。
5、并发症预防重点：如压疮、肺部感染、尿路感染等。
二、护理措施1、病情观察11 密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每 1 2 小时记录一次。
12 观察患者的意识状态，通过呼唤、刺激等方式评估意识反应。
13 注意瞳孔的大小、形状、对光反射，及时发现颅内压增高的迹象。
2、呼吸道管理21 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物和呕吐物。
22 头偏向一侧，防止误吸。
23 定期翻身、拍背，促进痰液排出。
24 必要时给予吸氧，维持血氧饱和度在正常范围。
3、体位护理31 采取平卧位或侧卧位，避免压迫受伤部位。
32 定时更换体位，每 2 3 小时一次，预防压疮。
33 肢体保持功能位，进行被动活动，预防关节僵硬和肌肉萎缩。
4、口腔护理41 每日进行口腔清洁 2 3 次，使用生理盐水或专用漱口液。
42 观察口腔黏膜有无溃疡、感染等情况。
5、眼部护理51 用生理盐水湿润眼部，涂抹眼膏，防止角膜干燥和感染。
52 定期清洁眼睑周围。
6、皮肤护理61 保持皮肤清洁干燥，及时更换床单和衣物。
62 对受压部位进行按摩，使用减压床垫等防护用品。
63 观察皮肤有无红肿、破损等情况。
7、营养支持71 根据患者情况选择合适的营养方式，如鼻饲、静脉营养。
72 保证营养均衡，满足患者的能量和营养需求。
73 定期评估营养状况，调整营养方案。
8、管道护理81 妥善固定各类管道，如胃管、尿管、引流管等，防止脱出。
82 保持管道通畅，观察引流液的性质、量和颜色。
83 严格执行无菌操作，定期更换管道和敷料。
9、预防并发症91 预防压疮：定期评估皮肤状况，加强翻身和皮肤护理。
92 预防肺部感染：加强呼吸道管理，鼓励咳嗽和深呼吸。
医院昏迷病人护理常规
医院昏迷病人护理常规
意识障碍是昏迷病人常见的症状。
根据病人意识障碍的严重程度可将意识障碍分为嗜睡、昏睡和昏迷三种。
1.护理评估
（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，病人处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，很快又入睡。
（2）昏睡：处于较深睡眠状态，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。
2.护理措施
（1）密切观察病情。
定时监测病人生命体征的变化、瞳孔大小及对光反射。
（2）呼吸道护理。
协助昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，及时吸引口、鼻内分泌物，痰粘稠时给予雾化吸入。
（3）预防感染。
每2～3h 翻身拍背一次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。
（4）预防压疮。
保持床单柔软、清洁、平整，勤翻身，勤擦洗，骨突处做定时按摩，协助病人被动活动肢体，并保持功能位，有条件
者可使用气垫床。
（5）控制抽搐。
镇静止痉，首选药物是地西泮 10～20mg 静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠 0.5～1.0g，可在 4～6h 内重复给药。
（6）营养支持。
能吞咽者，可少量多次喂以易消化的食物。
吞咽困难者，则可用鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶。
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昏迷病人病情评估及护理
概述
意识－－机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
意识障碍－－人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于高级神
经中枢功能活动受损引起
昏迷－－是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应
并出现病理反射活动。
病因
颅内病变：1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等
2.颅脑疾患脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等
脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等
颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等
癫痫
临床表现
目前临床上对意识障碍的分级方法不一。
传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。
意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。
昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。
醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。
昏迷三阶段：
浅昏迷：
1.意识大部分丧失
2.无自主运动，对声光刺激无反应
3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。
中度昏迷
1.对周围事物及各种刺激均无反应
2.剧烈刺激可出现防御放射
3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动
深度昏迷
1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应
2.深、浅反射均消失
格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）
睁眼反应言语反应运动反应
自动睁眼4回答正确5吩咐动作6
呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5
刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛躲避4
不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3
不能发音1刺痛伸直2
无反应1
伴随症状
伴发热先发热后意识障碍见于重症感染；
先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。
伴呼吸缓慢呼吸中枢抑制的表现。
见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等
中毒表现。
伴瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。
伴心动过缓见于颅内高压症、房室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。
伴高血压见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
伴低血压见于各种原因的休克。
伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病；
口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。
伴脑膜刺激症见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
瞳孔大小及对光反应（P）：
正常情况：
瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为 3mm~4mm
病理情况：
瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。
瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。
双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
护理评估
健康史：
1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况
2.既往健康状况
身体状况：
1.了解有无意识障碍及其类型
2.判断昏迷（意识障碍）的程度
3.神经系统检查
4.伴随症状与体征
实验室及其他检查：
1.实验室检查
2. EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。
3.影象学检查：CT、ECT、MRI 、DSA 等。
护理诊断
P1：急性意识障碍：与原发病有关
P2 ：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减
弱或消失有关。
P3 ：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关
P4 ：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关
P5 ：尿失禁：与意识障碍有关
P6 ：大便失禁：与意识障碍有关
P7 ：有受伤的危险：与躁动不安有关
P8 ：营养失调—低与机体需要量：与不能正常进食有关
P9 ：有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关
P10 ：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关
P11：照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关
P12 ：有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关
P13 ：其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、低血糖等
护理计划
病人昏迷卧床期间无护理并发症发生
病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理
病人意识障碍无加重或意识转清
护理措施
1.体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰
带，取出义齿。
2.安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤
3.保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、
气管插管，及时吸净分泌物。
4.实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。
5.备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。
6.建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、
降温、镇静、解毒、促醒。
7.营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。
8.导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引
流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。
9.预防感染：口腔护理、会阴消毒擦洗，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。
10.预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。
11.标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。
12.功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。
13.陪同协助外出检查
14.加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理，训练膀胱功
能，做好大小便护理
15.根据各专科特点实施专科护理
家庭护理
指导家属掌握护理要点，防止发生并发症
主要有：
（1）饮食护理
应给予高热量、易消化流质食物。
不能吞咽者给予鼻饲（牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等），也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。
每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次，鼻饲时应加强餐具清洗、消毒。
（2）保持呼吸道通畅，防止感冒
长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒；
卧位时头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；
当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；
每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部，以防吸入性或坠积性肺炎发生。
（3）预防压疮
翻身、拍背q2h
保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿衣服
局部皮肤给予按摩
加强营养供给，增强抵抗力
（4）预防烫伤
长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。
家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。
（5）防止便秘
长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。
3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。
（6）防止泌尿系感染
病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。
如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。
帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。
（7）防止坠床躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。
（8）预防结膜、角膜炎对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。
（9）一般护理每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
Thank you。