昏迷病人的护理评估
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昏迷病人病情评估及护理
概述
意识--机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
意识障碍--人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍,多由于高级神
经中枢功能活动受损引起
昏迷--是严重的意识障碍,主要特征为随意运动丧失,对外界刺激失去正常反应
并出现病理反射活动。
病因
颅内病变:1.颅内感染:如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等
2.颅脑疾患脑血管疾病:脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等
脑占位性疾病:脑肿瘤、脑脓肿等
颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等
癫痫
临床表现
目前临床上对意识障碍的分级方法不一。
传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被轻度刺激唤醒,醒后能正确简单回答并做出各种反应,但反应迟钝。
意识模糊:病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。
昏睡:病人处于沉睡状态,不易唤醒,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。醒时答话含糊或答非所问。
昏迷:是最严重的意识障碍,表现为意识的中断或完全丧失。
昏迷三阶段:
浅昏迷:
1.意识大部分丧失
2.无自主运动,对声光刺激无反应
3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。
中度昏迷
1.对周围事物及各种刺激均无反应
2.剧烈刺激可出现防御放射
3.角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动
深度昏迷
1.全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应
2.深、浅反射均消失
格拉斯哥昏迷分级(G.C.S.计分)
睁眼反应言语反应运动反应
自动睁眼4回答正确5吩咐动作6
呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5
刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛躲避4
不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3
不能发音1刺痛伸直2
无反应1
伴随症状
伴发热先发热后意识障碍见于重症感染;
先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢呼吸中枢抑制的表现。见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等
中毒表现。
伴瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。
伴心动过缓见于颅内高压症、房室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。
伴高血压见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
伴低血压见于各种原因的休克。
伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病;
口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。
伴脑膜刺激症见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
瞳孔大小及对光反应(P):
正常情况:
瞳孔呈圆形、边缘整齐,两侧对称、相等、对光反应灵敏,自然光线下直径约为 3mm~4mm
病理情况:
瞳孔缩小:虹膜炎症、中毒(有机磷)、药物反应(毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪)等。
瞳孔扩大:外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等。
双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
护理评估
健康史:
1.病人的发病方式及过程,起病缓急情况
2.既往健康状况
身体状况:
1.了解有无意识障碍及其类型
2.判断昏迷(意识障碍)的程度
3.神经系统检查
4.伴随症状与体征
实验室及其他检查:
1.实验室检查
2. EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。
3.影象学检查:CT、ECT、MRI 、DSA 等。
护理诊断
P1:急性意识障碍:与原发病有关
P2 :清理呼吸道无效:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减
弱或消失有关。
P3 :有误吸的危险:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关,与呕吐物误吸有关
P4 :口腔黏膜改变:与免疫力下降有关
P5 :尿失禁:与意识障碍有关
P6 :大便失禁:与意识障碍有关
P7 :有受伤的危险:与躁动不安有关
P8 :营养失调—低与机体需要量:与不能正常进食有关
P9 :有感染的危险(呼吸道、泌尿道):与免疫力下降有关
P10 :有皮肤完整性受损的危险:与不能自主运动有关
P11:照顾者角色困难:与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关
P12 :有废用综合征的危险:与长期卧床少动有关
P13 :其他:各专科疾病的相关问题,如脑疝、低血糖等
护理计划
病人昏迷卧床期间无护理并发症发生
病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理
病人意识障碍无加重或意识转清
护理措施
1.体位:平卧头偏向一侧,防止舌后坠及分泌物吸入气道,谨慎搬动,松解衣领腰
带,取出义齿。
2.安全防护:躁动者用护栏及约束带,防止坠床及意外损伤
3.保持呼吸道畅通:翻身叩背,刺激咳嗽排痰;床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、
气管插管,及时吸净分泌物。
4.实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。
5.备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。
6.建立静脉通道:准确输入液体和药物,纠正水、电解质、酸碱平衡失调,抗炎、
降温、镇静、解毒、促醒。
7.营养供给:给予鼻饲,保证营养供给,防止营养不良。
8.导管护理:输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引
流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅,防止扭曲、折叠、受压等。
9.预防感染:口腔护理、会阴消毒擦洗,防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。
10.预防压疮:按时翻身,叩背、按摩,垫海绵垫、水垫、气垫等。
11.标本采集:按时正确采集检验标本,提供诊断治疗及疗效的依据。