房颤的处理

心率控制组
306
5.7% 70% 30% （70-80%达目标）
心律控制组
356
7.3% 78% 60%
P值
＝0.058
＝0.283 无区别
2002/3，ACC
AFFIRM试验的临床意义
心室率控制：持续性AF一线治疗，与心律控制等效
药物：心率组：地高辛51%、BB49%、CCB41%，
心律组：胺碘酮39%、索他洛33%、心律10%、 普鲁卡胺6%
具体措施：依布利特，预治可降低复律阈值
双相输出脉冲，提高成功率
药物：用于无急诊复律指征，成功率35-75%
证实有效
疗效差/未全证实
多非利特
氟卡尼（O/V） 胺碘酮（O/V）—保持窦律好 普罗帕酮（O/V） 依布利特（V） 奎尼丁（O）
普鲁卡因胺（V） 地高辛（O/V） 索他洛尔（O/V）
AF/AFL药物治疗促心律失常
心室率控制组
心律控制组
地尔硫卓226-234mg/d
胺碘酮600mg/d ×3WKS，200mg/d
心率（次/分）
86-78
88-81
保持窦律
10%
56%（3周内复律22%） ＜0.001
运动耐力（6分步行）
胺碘酮组明显优越
＝0.008
住院(因1项副作用) 24%
69%
＝ 0.00
撤药-副作用
14%
复律还是控制心室率（控率）
复律成功的可能性 是否能长期维持窦律
决定复律成功因素
心房大小 AF持续时间 AF的原因是否可逆或是否能加以纠正 有效药物
AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
事件
1.9%
7.9%
＜ 0.0001
死亡（血管） 6.4%
11.8%
＝ 0.002
严重出血
2.1%
2.4%
食管超声指导复律与常规抗凝比较（前期试验）
[ACUTE] Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal Echocardiography
AF＞2天，126例，TEE阴性转复，阳性正规抗凝
慢性AFL不多：防止血栓栓塞，建议与AF不同
无危险因素：阿斯匹林325mg/d，（n＝892）（SPAF-3）。
原发事件
卒中/栓塞
颅内出血
（缺血卒中，致残，TIA）
2.2%/年
0.1%/年
非调整华法令：SPAF—Ⅲ：（1044例＋≥1危险因素）
华法令
华法令＋阿斯匹林
P
（年率） （INR2-3）
（低剂量＋325mg/d）
AF复律—血栓处理建议
LAA血栓①≤3天形成（SR时）②血栓机化＞15天③顿抑恢复，复律＞1月
AF病程 ＜48h（50%±自行复律） ≥48h
栓塞率：
不用抗凝
用抗凝
0.8%
4.5-7.1%
0-1.6%
抗凝处理
AF ≥48h 或不明确，
充份抗凝：华法令-前3周，后4周
AF ＜48h，复律前6-8小时，TEE检查--
TEE新发现：血栓13%-左房耳6例，右房1例 自显阴（SEC）阳性79% LVEF↓，LA大，LAA内SEC83% 抗凝6周，50%仍存在
TEE阴性：直接复律好处—早复律，↓电重构， ↓复犯，延长窦律
住院日期 1月仍SR
TEE阴性 0.2±0.4月
75%
正规抗凝 1. 2 ±0.9月
45%
P＜0.01
（2）危险因素
2.超声心动图
TTE（经胸）：LV功能障，（LA扩大）
TEE（食管）：敏感及特异高
辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC
心源性栓塞
主动脉硬化班
块
LAA功能
血流速↓
TEE（食管）：指导复律
严重出血因素（颅内，需输血）
出血率
年出血率 严重出血 颅内出血
各试验总计
华法令1.3%
对照0.3%
25%
＝ 0.036
生活质量
无差别
控制心室率（1）
①一线干预治疗 ②急诊，高危病人 ③老年无症状，保持窦律失败
适合心室率：静息 60-80bpm， 中度活动＜90-110bpm, 24°平均＜80bpm,不超过100bpm 平板运动(3分内)—不超过85%最大预计值
药物：无心功能不全，β-B，CCB（心绞痛，心梗，高血压） 伴左心功能不全，首选地高辛＋ β-B 地高辛或β-B，控制不理想，分别加用地尔硫卓AF
华法令(INR2.5-3.5,或更高)
抗凝—具体问题
病情需要停药： 无人工瓣：可停1周
高危：需停＞1周，肝素（普通/低分子）-皮下/静脉
低分子肝素更优越（长效，吸收排泄，利用率，副反应少）
阿斯匹林：效果少，可能较佳于高血压/糖尿病
慢性房扑：不少见
卒中危险与正常窦律比较：AF1.6倍，AFL1.4倍
＞75岁中出血率(SPAF-II)
华法令(INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d)
4.2%
1.6%
1.6%
0.8%
INR:影响因素
➢
多种药物华法令协同
➢
基础血压高
➢
高龄
AF抗血栓治疗建议(Ⅰ级建议)--基于危险分层
＜60岁,无心脏病 ＜60岁,有心脏病,无危险因素 60-74岁,无危险因素 60-74岁,＋糖尿病/冠心病
试验终结 胺碘酮60%
华法令：心率组 85-90%
心律组 70%
持续抗凝对全部AF似有益—减少卒中
试验对象老年为主：心率/心律控制都合适，
靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律 控制
未证实保持窦律优越性：
比较药物控制心律或心率其它试验
1.RACE（2.4，SR40%）
心室率控制组
心律控制组
阵发性AF：症状不严重，可不处理，（控制心室率） 持久性AF：控制HR＋抗凝治疗 持续性AF：
AFFIRM试验：心率控制可作为一线治疗 如果心律控制不易做到，尽早放弃
AFFIRM公布前制定ACC/AHA/ESC指南： 心律控制应优先选择
AFFIRM试验后，某些概念可能修改： 持续性AF，心律与心率控制等效 抗凝治疗的强调：接受了华发令： 心率控制组85-90% 心律控制组70%
无血栓/急诊复律 有血栓/SEC
复律 前-低分子肝素200u/kg 后-充份抗凝4周
充份抗凝：华法令-前3周，后4周
抗血栓栓塞---现存问题
90年代抗栓临床试验：病例可比性差，设计条件受限 老年AF 无症状AF：PAF中无症状12倍＞有症状，发作时间短
不利处：新栓仍有，应抗凝（足量阿斯匹林） 可能导致TCM
问题：各类AF处理标准不具体
房颤中关健问题—保护保护脑
NVAF缺血性脑栓塞：年发生率约5%

栓塞与年龄：50-59岁1.5%，80-89岁23.5%
致残率：永久性25-50%
死亡率：30天 17-34%，1年 25-40%
1989-1992临床试验
一级预防
阿斯匹林
2
华法令
5
二级预防
1
荟萃分析
成功率：96.5%（2000 NASPE 646例） 优点：安全（死亡＜0.5—1%），长远价效比好（EF↑，Qol ↑） 并发症：起搏率过慢可能诱发扭转室速
复律的措施及问题
直流电/药物
促心律失常
效
果
复律并保持窦律（≥7天持续AF）
直流电复律（150-200J）：90%成功率，严重并发症＜1% AF快速HR诱发心衰，休克，严重不适者立即复律 择期复律，去除诱因，抗心律失常药物，抗凝准备
治疗：心律平/心得安1-4周 无症AF减少，分别74%→27%；53% →24%
新，静脉/口服，合并药物
脑血栓—临床危险因素分层
高危 1.血栓栓塞或TIA史 2.高血压病，SBP＞160 3.LV功能↓，心衰 4.高龄（≥75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜
中危 1.糖尿病 2.冠心病，心功能代偿 3.65-75岁 4.甲亢
低危:＜65岁，无以上情况
栓塞率（%/年） 12%
6%-7% 6%-7%
8%-9%
效果：几乎100% 缺点：仍需长期抗凝，或有症状
不同程度降低CO，药物负性肌力作用
控制心室率（2）
AVJ消融，植入VVI（R）＋药物≈100%控制率
适应症：药物控制效果不达满意 年龄大，合并其它疾病，药物耐受差
效果：1年生存率：84%（APT（1996）：157例） EF＞45%—生存率93% EF＜ 45%—生存率74.5%
含一级和二级
1
随诊时间
仅1-2年，最长2.2年
NVAF预防抗血栓
一级临床试验（n＝6500＋，65-80岁）
药物
华法令 对照
阿斯匹林 对照
栓塞事件（%年） ↓RR（%）
1.4
80(%)
4.5
68
40%
6.3
21
8.1
P值 ＜0.001 ＝0.05
结论:预防血栓栓塞事件：华法令—重要地位 阿斯匹林—中等效果。
入选取4060例AF、均69.9岁，前12周证明有过发作，
有≥1个卒中高危因素，随防3.5年，随机二组间基础参数无差别： 心率控制 目标≤100次/分（地高辛，CCB，βB）
心律控制 抗心律失常药物（胺碘酮，索它洛尔，心律平，普卡胺）
结果
全因死亡（数） 二级终点（死亡，脑栓
塞， 大出血，心脏停搏 再住院率 窦性心律(5年)
有危险因素 75岁及以上,尤其女性 HF LV≤0.35 甲亢 风心病-(二狭) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声持续心房血栓