脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合症的诊断和防治

关键词脂肪栓塞综合症诊断预防治疗

脂肪栓塞综合症（fat embolism syndrome，FES）主要是指骨盆或长骨骨折后24~48h 出现呼吸系统、神经系统、血液系统和皮肤的一系列症状和体征，FES发生率较低（＜1%)，脂肪栓塞综合症的发病机制仍具争议，可能为多种因素共同作用的结果。现行的治疗主要为支持疗法，本文着重讨论FES的诊断和防治。

1 脂肪栓塞综合症的诊断

1.1 临床表现

脂肪栓塞可无临床表现，实际发生率较高，有临床表现和体征才称FES。其诊断主要依靠临床表现。脂肪栓塞综合症的临床表现不具特异性，其诊断常为排除性诊断。其临床三联症为：没有颅脑外伤的神经系统症状，没有胸部外伤的呼吸系统症状以及皮下瘀点。高热和贫血常出现在脑、肺部症状之前，高热有时是第一症状[1.2]。邱广义等[2]认为长骨或骨盆骨折患者，出现不能解释的高热和不能解释的血红蛋白下降即是FES的开始。本病可以在术中发生，也可以在术后12－36h出现，Gurd[3]于1974年提出了FES诊断标准，将临床表

现分为以下几个方面。⑴主要表现：①皮肤粘膜出血点；②呼吸困难双肺吸气性捻发音；③咯血，X线两肺弥漫性阴影；④神经症状：意识障碍、抽搐。⑵次要表现：①心动过速>120次/分；②发热；③视网膜：出血点或棉絮状物质；④黄疸；⑤少尿或无尿。⑶实验室检查：①血小板减少，低于正常的50%；②血红蛋白减少20%；③红细胞沉降率>71mm.h-1；④微球蛋白血症。长骨骨折病人具有任何二项主要表现和四项次要表现或微球蛋白血症即可诊断FES。Lindeque[4]建议使用呼吸指标来诊断FES，其标准为：① PaO2持续低于8Kpa；②PaCO2持续超过7.3Kpa或PH小于7.3；③在充分镇静的条件下呼吸频率持续超过35次/分。任何股骨或胫骨骨折的病人具有一项以上指标即可诊断FES。利用此标准得到FES的发生率高达29%，远高于其他标准。Johnson等[5]认为动脉血气分析是最有诊断价值的检查。Mod等[6]主张对有FES危险因素的患者早期应用脉搏血氧计进行无创、动态监测。测得的血红蛋白氧饱和度≤94%时，可诊断为亚临床型FES。75%的脂肪栓塞有肺部表现，呼吸急促导致过度换气，有时会出现轻度紫绀。Bulger[7]报导27例诊断为FES的病人有44%需要进行机械通气。大部分PaO2水平低于6.67Kpa，部分病人有咯血。FES病人神经系统的症状也很常见。可以从嗜睡、谵妄不安到意识模糊，直至昏迷。轻度偏瘫的病例也有报道。如果治疗及时，严重的神经系统症状常可恢复。有人报导FES病人出现了神经系统症状而没有出现肺部症状。约50%-60%的病人中，常在伤后24-48h内在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现瘀

点。瘀点样变化同样出现在大脑和肺，瘀点是脂肪滴阻塞毛细血管，引起的周围出血所致。

1.2 辅助检查

目前FES的诊断主要依靠病史和临床表现，不具100%的特异性。因此，许多学者都在探索早期辅助诊断方法。

血小板减少症(<150x109L-1)可能为骨髓中血栓形成激活血小板，或DIC导致血小板消耗过多造成。由于游离脂肪酸(FFA)与钙亲和力比较高，导致低钙血症， FFA与白蛋白结合可以减弱其对身体的损害，常伴有低白蛋白血症。脂肪栓塞病人血浆脂肪分解酶和磷脂酶A2(PLA2)升高，但不具有特异性[8]。对脂肪滴的检测假阳性率比较高，无临床诊断意义。一些学者探索从肺微血管血液、支气管肺泡灌洗液和心腔内发现脂滴并加以量化来获得早期诊断。Castella 等报告经肺动脉导管行肺微血管细胞学检查，具有很高的特异性，能早期诊断FES。但Chastre等却认为此检查具有危险，其特异性和敏感性也值得怀疑[9]。Chastre等发现创伤患者支气管肺泡灌洗(BAL)液中含脂滴的细胞数>5%时就能确诊；而Aoki等[10]报道15例下肢骨折行髓内钉固定，未形成FES和按Gurd标准确诊为FES的患者，其BAL中含脂滴的细胞数分别为36.2%和32%，二者无显著性差异，Aoki 认为BAL并非特异性诊断方法。国内学者滕青山等[11]采用异体犬长骨骨髓静脉注射建立实验模型探讨亚临床FES的特点及早期诊断方法，取得了较大进展。

FES病人胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪

样”改变，尤其在肺的上中部多见。CT扫描早期不能显示FES颅内病变，但有助于排除颅脑外伤。MRI T2加权像是目前诊断FES最敏感的影像检查[12，13]。能准确显示脑损害的严重程度，优于T1加权像和CT扫描；也有助于判断预后。Takahashi等[13]的临床研究表明FES神经系统症状出现4h后，颅脑MRI T2加权像显示出阳性改变：深层白质、基底神经节、脑干、小脑弥漫性高信号改变，随着神经系统症状的消退而转为正常；迟发的脑萎缩和残留有多发性小梗塞提示预后不良。

2 预防和治疗

髓内钉的插入和人工关节置换术易致脂肪栓塞。如用钝的钻孔器比用锐的钻孔器产生的压力要大，而中空的髓内钉比实心的髓内钉产生的压力要大。反复地抽出和插入髓内钉也可导致髓腔内压力增高，这些都和FES发生率有关。手术时机的选择也很重要，无胸部创伤早期（创伤后24h内）手术固定长管状骨骨折可显著降低FES的发生率，这以达成共识。Bosse等[14]的临床资料则显示：在合并胸部损伤（AIS≥2）的股骨干骨折中，117例早期扩髓固定组和104例早期钢板内固定组ARDS的发生率分别为3%和1%，无显著性差异，两组肺炎、肺栓塞，多器官功能衰竭（MOF）的发生率也均无显著性差异。提示早期扩髓髓内钉固定和胸部损伤的股骨干骨折并不增加呼吸系统损害。Schemitsch等[15]也具有同样的看法。防重于治，并可不让亚临床型发展恶化。具体措施有伤后早期的制动，避免不必要的搬动，及时适当的补液，防止低血容量的发生。检查动作要轻柔温和，必要

时预防性氧吸入，以及应用假体及髓内钉时防止骨髓内压力骤然升高，必须应用减压导管等。此外，多发伤患者常有脂肪代谢障碍，不宜应用脂肪乳剂。

3 治疗

迄今为止，脂肪栓塞尚无有效的特异性治疗，主要依靠支持疗法，维持水电解质和酸碱的平衡，加强营养物质和热量的补充、广谱抗生素的应用以及对症治疗。导致FES死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致的呼吸衰竭。必须密切监测肺功能的改变。常通过脉搏血氧监测来早期发现低氧血症。早期给氧是否能通过防止低氧血症、阻止FES 的发生，不能肯定。但是部分FES病人肺部受损后，通过机械通气，肺功能在几日之内得到恢复。符气祯等[16]通过应用高频正压呼吸机支持呼吸治疗FES7例，效果显著。近来有动物实验表明[17]，高压氧能明显提高血中PaO2水平，因此可能是治疗FES的一种有效方法。皮质类固醇对脂肪栓塞治疗作用研究得比较广泛。理论上，它可以通过多种途径来防止FES的启动。研究表明，利用9mg.Kg-1至90mg.Kg-1（分次剂量）的甲基强的松治疗是有益的。临床实验表明，FES的发生率减少了10倍。随机可控实验表明，FES的症症状得到显著改变[13]。但有人认为甲基强的松并不改善肺部高压状态。对于它的使用剂量及作用效果，仍有分歧，有待进一步阐明。肝素能够加强脂肪酶的活性，但对外伤病人有增加出血的危险。曾经有人用葡聚糖来预防游离脂肪酸的动员，但现已摒弃不用。酒精可以降低脂肪酶的活性[18]。白蛋白一方面纠正低白蛋白血症，另一方面减少FFA对机体的