胸腰椎骨折治疗方法大起底
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胸腰椎骨折治疗方法大起底
胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤。所谓的胸腰段骨折是指T11~L2节段的骨折,约在所有胸腰椎骨折的62.4%,其中T12和L1占44.8%。
胸腰段是脊柱活动程度的转化区域,由相对固定的胸椎过渡到活动度较大的腰椎,胸腰段转换特点使其更易发生骨折。此种骨折多发生于青壮年,高能量损伤是主要的致伤因素。
胸腰椎骨折的解剖和分型
脊柱由32个椎骨组成,每个椎骨包括椎体、推弓根、椎板、上和下关节突、横突和棘突。胸腰段一般指T12~L1,或T11~L1段脊柱。此段为活动的腰椎与固定的胸椎的转换点,躯干活动应力集中于此,且为胸椎与腰椎两生理曲度的衔接点,肩背的应力集中于此。因此脊柱骨折多发生于此,并往往合并有脊髓损伤。腰椎椎体厚大,关节突长,有较好的活动性和稳定性。其生理前凸的存在,对人体适应站、坐、卧的姿势极为重要。脊柱椎管内在L1以上为脊髓,L2以下为马尾神经。
Ferguson于1984年对 Denis提出将脊椎胸腰椎分为三柱,即前、中、后三柱的概念进行改进。将前柱定义为前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3;中柱包括椎体和椎间盘的后1/3及后纵韧带;后柱包括关节突关节和关节囊、棘间韧带和黄韧带(图1)。
Denis 三柱结构分型
诊断标准
1、有明确的外伤史
2、胸腰椎部疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。
3、影像学:①X-Ray:可明确骨折及椎体移位;②CT、MRI:对椎体后缘的移位及椎管狭窄等有较好的诊断意义。
治疗方法
手术治疗:经过详细检查,有明确手术指征者,皆应行手术治疗。
保守治疗:患者骨折后,椎体稳定性好,无椎管狭窄、脊髓及神经受压症状,疼痛不明显者,患者拒绝手术治疗者,可行保守治疗。
一、经皮穿刺椎体成形术(PVP)
1、PVP手术方式
(1)入路选择:在良好显像效果的C臂机透视下,胸腰椎手术可用经椎弓根入路或后外侧入路。经椎弓根入路减少了节段神经损伤、椎旁渗漏的危险。
(2)肿瘤性病变最好先取活检,然后操作准备注射骨水泥。
(3)注射骨水泥:在灌注剂呈糊状时再注射,当注射感到阻力增大或灌注剂达椎体后壁时停止注射骨水泥;一旦发现灌注剂向硬膜外、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立即停止。
(4)根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射,对于血管瘤或骨质疏松椎体,灌注剂常分布均匀,可单处注射;对于转移瘤或骨髓瘤,充填情况变化很大,可能需要多处注射
(5)骨水泥量:注入量应根据椎体破坏情况及椎体水平而定,平均一个椎体总的注入量为5~10ml,越来越多的学者认为病变椎体强度和韧度的恢复、止痛效果与注射骨水泥的量无明显相关性,过量的注射骨水泥反而会增加外渗等并发症的发生。
(6)注射完毕后,针芯插入针套内,将其内剩余骨水泥推入椎体内,以防其外泄。
2、PVP手术示意图
3、PVP手术适应症
(1)各种原因引起椎体压缩性骨折:如骨质疏松性椎体压缩骨折、创伤性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤和骨髓瘤等疾病导致的椎体压缩性骨折。
(2)椎体转移性肿瘤导致疼痛而全身治疗效不佳者。
(3)虽然没有椎体压缩性骨折,但是椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者。
4、PVP手术优势
(1)椎体成形术具有创伤小,操作简便,手术时间短,价格低廉的优点,能够有效减轻患者痛苦,使患者早期恢复活动,提高生活质量,避免长期卧床产生的并发症。
(2)椎体成形术能有效治疗骨质疏松、溶骨性转移瘤、血管瘤所致椎体压缩骨折,增加椎体骨强度,提高脊柱稳定性,减轻疼痛。
5、PVP手术常见并发症
(1)骨水泥泄漏:可导致全身和局部症状,如骨水泥注射时的一过性恶心、椎管及椎间孔狭窄、神经根病(炎)、椎间盘炎、脊髓受压和截瘫等。
(2)穿刺针插时导致的皮下血肿、腰大肌血肿、脊柱旁血肿、肋骨骨折、肋间神经痛、硬膜撕裂、横突骨折、微骨折等。
(3)注射骨水泥邻近椎体新发骨折,一些学者认为,PVP后注射骨水泥邻近椎体新发骨折的发生率增高,但目前调查表明,新发骨中有61.3%并不在注射骨水泥邻近椎体。
(4)肺栓塞和深静脉血栓:如果穿刺针与椎体内静脉相通,骨水泥过稀、注射量过快时易产生。在骨水泥的严重并发症中,以肺栓塞和深静脉血栓为主。
(5)骨水泥导致死亡:PVP后,可相继出现低血压、肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等,并且与高龄、既往肺动脉高压及冠心病等高危因素相关。
(6)感染:骨水泥进入血管将使机体处于感染的危险之中,尤其是使用免疫抑制剂的患者,更容易使感染扩散。
6、PVP手术并发症的预防
(1)正规的操作培训,严格把握手术适应证,熟悉脊柱解剖结构,尽量避免穿透椎弓根内壁,注意保持椎体皮质完整。
(2)术前尽量对患椎进行CT检查,椎体后壁完整及椎体内血管
不与椎管相通方能采取PVP。
(3)术中最好采取局麻,便于术中观察。
(4)骨水泥应在黏度大时(如牙膏状)进行椎体内注射,骨水泥黏稠度要适度,推注压力不可太大。
(5)椎弓根穿刺针须至椎体的前1/3处,注射时不停变换针尖方向,使骨水泥尽量均匀分布在椎体内,达到椎体后2/3时则应停止注射。
(6)术中全过程须在C型臂X光机监控下进行,一旦发现灌注剂随静脉回流迅速扩散,或向硬膜外、椎间孔渗漏,应立即停止推注;不要为追求填充效果盲目加大注射量。
单节段PVP术后正侧位片
两个节段PVP术后正侧位片
PVP术后骨水泥进入血管正侧片
PVP术后骨水泥进入椎间盘
二、经皮椎体后凸成形术(PKP)
1、PKP的优势
PKP采用可膨胀的球囊装置,降低了骨水泥的渗漏发生率,能一定程度地恢复椎体的高度,减轻后突畸形,克服了PVP的不足。但球囊后扩张的定向性较差,而且其价格昂贵。从而限制了使用。
2、PKP手术示意图
三、Sky骨扩张系统
2005年以色列DISC-O-TECH公司推出的Sky椎体成形器引进国内并应用于临床。Sky骨扩张系统既具有PKP的特点,又部分克服了球囊后凸成形术的不足,而且在费用方面,其远低于PKP。
SKY系统优点
(1)sky成形器采用可控性定向扩张的方式,以工作通道为中心在冠状面上扩张,不会对椎体侧壁产生压力,最大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生。
(2)sky成形器主要在椎体的高度方向膨胀,因此能一定程度地恢复压缩骨折椎体的高度。