胸腰椎骨折治疗方法大起底

胸腰椎骨折治疗方法大起底

胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤。所谓的胸腰段骨折是指T11~L2节段的骨折，约在所有胸腰椎骨折的62.4%，其中T12和L1占44.8%。

胸腰段是脊柱活动程度的转化区域，由相对固定的胸椎过渡到活动度较大的腰椎，胸腰段转换特点使其更易发生骨折。此种骨折多发生于青壮年，高能量损伤是主要的致伤因素。

胸腰椎骨折的解剖和分型

脊柱由32个椎骨组成，每个椎骨包括椎体、推弓根、椎板、上和下关节突、横突和棘突。胸腰段一般指T12～L1，或T11～L1段脊柱。此段为活动的腰椎与固定的胸椎的转换点，躯干活动应力集中于此，且为胸椎与腰椎两生理曲度的衔接点，肩背的应力集中于此。因此脊柱骨折多发生于此，并往往合并有脊髓损伤。腰椎椎体厚大，关节突长，有较好的活动性和稳定性。其生理前凸的存在，对人体适应站、坐、卧的姿势极为重要。脊柱椎管内在L1以上为脊髓，L2以下为马尾神经。

Ferguson于1984年对 Denis提出将脊椎胸腰椎分为三柱，即前、中、后三柱的概念进行改进。将前柱定义为前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3；中柱包括椎体和椎间盘的后1/3及后纵韧带；后柱包括关节突关节和关节囊、棘间韧带和黄韧带（图1）。

Denis 三柱结构分型

诊断标准

1、有明确的外伤史

2、胸腰椎部疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。

3、影像学：①X-Ray：可明确骨折及椎体移位；②CT、MRI：对椎体后缘的移位及椎管狭窄等有较好的诊断意义。

治疗方法

手术治疗：经过详细检查，有明确手术指征者，皆应行手术治疗。

保守治疗：患者骨折后，椎体稳定性好，无椎管狭窄、脊髓及神经受压症状，疼痛不明显者，患者拒绝手术治疗者，可行保守治疗。

一、经皮穿刺椎体成形术（PVP）

1、PVP手术方式

（1）入路选择：在良好显像效果的C臂机透视下，胸腰椎手术可用经椎弓根入路或后外侧入路。经椎弓根入路减少了节段神经损伤、椎旁渗漏的危险。

（2）肿瘤性病变最好先取活检，然后操作准备注射骨水泥。

（3）注射骨水泥：在灌注剂呈糊状时再注射，当注射感到阻力增大或灌注剂达椎体后壁时停止注射骨水泥；一旦发现灌注剂向硬膜外、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立即停止。

（4）根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射，对于血管瘤或骨质疏松椎体，灌注剂常分布均匀，可单处注射；对于转移瘤或骨髓瘤，充填情况变化很大，可能需要多处注射

（5）骨水泥量：注入量应根据椎体破坏情况及椎体水平而定，平均一个椎体总的注入量为5～10ml，越来越多的学者认为病变椎体强度和韧度的恢复、止痛效果与注射骨水泥的量无明显相关性，过量的注射骨水泥反而会增加外渗等并发症的发生。

（6）注射完毕后，针芯插入针套内，将其内剩余骨水泥推入椎体内，以防其外泄。

2、PVP手术示意图

3、PVP手术适应症

（1）各种原因引起椎体压缩性骨折：如骨质疏松性椎体压缩骨折、创伤性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤和骨髓瘤等疾病导致的椎体压缩性骨折。

（2）椎体转移性肿瘤导致疼痛而全身治疗效不佳者。

（3）虽然没有椎体压缩性骨折，但是椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者。

4、PVP手术优势

（1）椎体成形术具有创伤小，操作简便，手术时间短，价格低廉的优点，能够有效减轻患者痛苦，使患者早期恢复活动，提高生活质量，避免长期卧床产生的并发症。

（2）椎体成形术能有效治疗骨质疏松、溶骨性转移瘤、血管瘤所致椎体压缩骨折，增加椎体骨强度，提高脊柱稳定性，减轻疼痛。

5、PVP手术常见并发症

（1）骨水泥泄漏：可导致全身和局部症状，如骨水泥注射时的一过性恶心、椎管及椎间孔狭窄、神经根病（炎）、椎间盘炎、脊髓受压和截瘫等。

（2）穿刺针插时导致的皮下血肿、腰大肌血肿、脊柱旁血肿、肋骨骨折、肋间神经痛、硬膜撕裂、横突骨折、微骨折等。

（3）注射骨水泥邻近椎体新发骨折，一些学者认为，PVP后注射骨水泥邻近椎体新发骨折的发生率增高，但目前调查表明，新发骨中有61.3%并不在注射骨水泥邻近椎体。

（4）肺栓塞和深静脉血栓：如果穿刺针与椎体内静脉相通，骨水泥过稀、注射量过快时易产生。在骨水泥的严重并发症中，以肺栓塞和深静脉血栓为主。

（5）骨水泥导致死亡：PVP后，可相继出现低血压、肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等，并且与高龄、既往肺动脉高压及冠心病等高危因素相关。

（6）感染：骨水泥进入血管将使机体处于感染的危险之中，尤其是使用免疫抑制剂的患者，更容易使感染扩散。

6、PVP手术并发症的预防

（1）正规的操作培训，严格把握手术适应证，熟悉脊柱解剖结构，尽量避免穿透椎弓根内壁，注意保持椎体皮质完整。

（2）术前尽量对患椎进行CT检查，椎体后壁完整及椎体内血管

不与椎管相通方能采取PVP。

（3）术中最好采取局麻，便于术中观察。

（4）骨水泥应在黏度大时（如牙膏状）进行椎体内注射，骨水泥黏稠度要适度，推注压力不可太大。

（5）椎弓根穿刺针须至椎体的前1／3处，注射时不停变换针尖方向，使骨水泥尽量均匀分布在椎体内，达到椎体后2／3时则应停止注射。

（6）术中全过程须在C型臂X光机监控下进行，一旦发现灌注剂随静脉回流迅速扩散，或向硬膜外、椎间孔渗漏，应立即停止推注；不要为追求填充效果盲目加大注射量。

单节段PVP术后正侧位片

两个节段PVP术后正侧位片

PVP术后骨水泥进入血管正侧片

PVP术后骨水泥进入椎间盘

二、经皮椎体后凸成形术（PKP）

1、PKP的优势

PKP采用可膨胀的球囊装置，降低了骨水泥的渗漏发生率，能一定程度地恢复椎体的高度，减轻后突畸形，克服了PVP的不足。但球囊后扩张的定向性较差，而且其价格昂贵。从而限制了使用。

2、PKP手术示意图

三、Sky骨扩张系统

2005年以色列DISC-O-TECH公司推出的Sky椎体成形器引进国内并应用于临床。Sky骨扩张系统既具有PKP的特点，又部分克服了球囊后凸成形术的不足,而且在费用方面，其远低于PKP。

SKY系统优点

（1）sky成形器采用可控性定向扩张的方式，以工作通道为中心在冠状面上扩张，不会对椎体侧壁产生压力，最大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生。

（2）sky成形器主要在椎体的高度方向膨胀，因此能一定程度地恢复压缩骨折椎体的高度。