电子病历1
电子病历操作手册1
1点击桌面上的输入工号和密码,原始密码为0000登陆后就可以看到下面的界面上面的图是看到的你自己的病人如果想看到全科的病人点击工具栏上的就可以看到选择全科就可以看到整个科室的病人了.2,如果科室来了新的病号,点击左上角的就可以看到点击接诊就可以看到新的入院病人,选中后点击确定即可。
3，双击要书写电子病历的病人。
就可以进入上面的界面在此界面有更名这个按钮，它的作用是病人在入院登记后名字写错了，那么只需要在住院登记处修改病人的名字，然后点击更名这个按钮，病人的名字就改过来了。
点击相应的按钮进入例如住院志，那么我们就可以看到在左面的一列就是我们已经做好的模板，双击模板就可以载入模板内容病人的一些基本信息入下图如果在住院的时候这些基本信息填入的话，那么会自动载入进去，而不需要医生手写。
如果没有填入，那么需要医生再添加进去。
5这个是我们写病历时候上面显示的工具栏点击文件这个按钮就会看到，这四个是可以切换到其它的界面，如果我们住院志写完了，我们需要进入病程记录写病程，点击病程记录就可以进去了。
这里的保存按钮是，我们在书写的过程中，可能中途有事情还没写完病历，那么这个按钮就可以起到暂存的作用，我们可以继续写下去。
点击保存之后在已写这一栏里，我们可以看到这个状态下的电子病历是可以继续编辑的。
右击一下这个就可以看到删除文件，那么我们就可以删掉整个住院志，然后重新编辑。
6 其它的这些按钮，整洁病历这个按钮点击后就会把电子病历中的一些等过滤掉。
诊断续打和选择续打就是可以接着上次打印，接着续打下面的内容。
7编辑这一栏，上面的撤销，恢复等其它功能都是和我们平时用的word版本的功能一样的。
8点击知识库，我们可以看到下面的双击我们要的内容，然后编辑下面的内容，点击写回就可以把这些内容放在我们的电子病历里了。
9在插入这一栏，他的作用和数据库那个是一样的可以插入一些我们需要的内容，在这里我就不一一演示了10在我们导入的住院志模板里面，可以看到这些列，它们也是可以做模板的。
电子病历操作手册医生
电子病历操作手册医生随着科技的进步和信息化的发展，电子病历系统已逐渐取代传统的纸质病历，成为现代医疗机构中不可或缺的重要工具。
作为一名医生，熟练掌握电子病历的操作技巧是提高工作效率，并保证医疗质量的关键。
本文将从以下几个方面，向医生介绍电子病历的操作手册。
1. 登录与权限管理首先，医生需要了解如何登录电子病历系统以及如何管理自己的权限。
通常，医生需要使用自己的工作账号和密码登录系统，在登录后，应根据自身的职责和需要进行权限设置，以便在合理的范围内进行病历的浏览、编辑和保存等操作。
2. 病历查阅与编辑医生使用电子病历系统主要是为了查阅和编辑病患的病历信息。
在查阅病历时，医生需要了解如何根据不同的查询条件，如姓名、患者号、科室等，进行病历的检索。
此外，医生还应学会如何查看患者的病情摘要、就诊记录、检查结果等详细信息。
对于需要修改病历的情况，医生应掌握正确的编辑方法，并了解系统中的撤销和保存功能，以便及时修正错误操作或保存修改后的病历。
3. 医嘱和处方管理医生在电子病历系统中还需熟悉医嘱和处方的管理。
医嘱管理包括开立、停止和管理长期医嘱、临时医嘱等。
医生应了解系统中医嘱的撤销、调整和重新开立等功能，并正确操作。
处方管理则涉及处方的开具、调整和打印等。
医生应了解电子病历系统中处方模板的使用方法，以便快速、准确地开具处方。
4. 医疗报告与交流电子病历系统为医生提供了方便的医疗报告和交流渠道。
医生可以通过系统生成各类医疗报告，如手术报告、放射检查报告等，并可将报告发送给其他临床科室或患者。
医生还可通过系统内部的交流平台与其他医生、护士等进行交流与协作。
医生应了解如何正确生成和发送医疗报告，以及如何使用系统内部的讨论和协作功能。
5. 数据安全与隐私保护在使用电子病历系统时，医生还需充分重视数据安全和隐私保护。
医生应遵守相关的数据保护法律法规，严格遵守医院或机构对于电子病历的安全管理规定，确保病历信息不被非授权人员获取或篡改。
中医电子病历模板
首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。
双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：m2。
辅助检查：随机血糖：L心电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。
电子病历基本内容
1、门急诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成;包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目;在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息如婚姻状况、职业、工作单位等并留有历史记录;
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号;
F.转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别录入的记录;包括转出记录和转入记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等;
6、门急诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类医保、自费等、临床诊断,所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等;
急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方,需按照有关规定设标识区分;
7、门急诊辅助检查报告单是指患者门急诊期间所做各项化验、检查结果的记录;内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等;
G.阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结;阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等;
交接班记录、转科记录可代替阶段小结;
H.抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录;因抢救急危患者,未能及时录入病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等;
中医电子病历1
中医健康体检姓名：___________ 性别：____年龄：____出生：_____ 年____月____日职业：___________________ 籍贯：_____ _____ 婚否：_____ 身高：_____cm 体重：_____kg 肤色：_____ _____ 体形：_____ _ ___有无不良嗜好( □抽烟□喝酒□熬夜等等):现住址：______________________________________________________ 主诉：___________________ ___________________ __________________ _ ___________________ ___________________ ___________________ __ _________________ ___________________ ___________________ _____ 现病史：___________________ ___________________ ________________ ___ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____ _______________ ___________________ ___________________ ________既往史：___________________ ___________________ ________________ ___ ___________________ ___________________ ___________________ 请选择下列身体部位所具症状面色（与平常是否不同□红□黄□白□黑□青□有无光泽□）眼象：（红□肿□痛□白睛颜色：色青□色黄□有无血丝□有无瘀斑□有无黑点□有无干涩□昏花□流泪□胀感□眼下颜色----左□右□）舌象、舌质颜色：（红□淡红□淡白□深红□紫红□青□紫□是否有瘀斑瘀点□何处--------舌尖红□舌边红□）舌体：（瘦□胖□舌边有无齿痕□舌体是否干燥□湿润□适中□）舌苔：（厚□薄□黄□白□黑□腻□腐□或有无苔□或有无裂痕□或是否光洁如镜□有无剥脱□）脉象：__________________________________________________________ ________________________________________________________________ *左：（快□慢□有力□无力□粗□细□浮□沉□迟□数□松□紧□是否有停顿□时快时慢□）*右：（快□慢□有力□无力□粗□细□浮□沉□迟□数□松□紧□是否有停顿□时快时慢□）头（痛□晕□胀□麻□木□昏□沉重□在头顶□两太阳穴□后枕部□前额部□全头□）颈（僵□痛□酸□重□胀□部位_____何时加重：睡醒□活动干活□）目（干涩□昏花□眩晕□流泪□左□右□）耳（鸣□聋□痒□痛□左□右□）鼻（不通□流涕□左孔□右孔□全孔□鼻涕稀稠□颜色□有无鼻息肉□鼻中隔偏曲□鼻炎□（副）鼻窦炎□）口（口干、渴否□口苦□口腻□口甜□无味□有无泛酸□有无异味□溃疡□肿痛□睡时是否流口水□）口唇（红润□淡红□深红□淡白□苍白□青黑□干裂□口疮□）呕吐（有□无□食入即吐□早上吃晚上吐□晚上吃早上吐□呕吐为未消化食物□酸水□干呕而不吐□）咽（干□痛□痒□吞咽困难□感觉有异物□）胸（满□闷□胀□痛□热□凉□）乳（胀□痛□增生□肿块□左□右□）胁（胀□痛□热□凉□左□右□）心（烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快□）心下（满□堵□胀□烧□痛□）胃（胀□痛□满□酸□凉□热□疼痛性质□何时加重：饭前□饭后□）腹（肿□胀□痛□满□硬□凉□热□喜按□拒按□喜冷□喜热□有无膨隆□腹部有无静脉曲张□有无肠鸣音□）肩（痛□凝酸□麻□胀□凉□热□部位？左□右□）臂（痛□凉□热□酸□麻□部位？左□右□）手（凉□热□干燥□出汗□麻□抖□部位？左□右□）背（痛□酸□重□麻□胀□凉□热□部位？左□右□）腰（酸□重□痛□麻□凉□热□胀□部位？左□右□上□下□中间□）外阴（肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩□）腿（痛□酸□重□麻□木□肿□胀□凉□热□僵□软□部位？左□右□）膝（痛□肿□胀□酸□麻□凉□热□软□骨痛□左□右□）足（痛□麻□胀□凉□热□左□右□）足跟（痛□凉□热□麻□胀□左□右□ )足趾（麻□痛□胀□凉□热□部位？左□右□）请选择与下列项目对应的身体状况饮（多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜□）食（多□少□喜凉□喜热□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□）睡眠（多□少□平时是否易困倦□是否失眠□多梦□失眠为不易入睡□或睡后易醒□时时惊醒□醒后入睡:容易□困难□）：大便（次数□干□湿□粘□腻□便秘□失禁□颜色□溏泻□是否成形□解时肛门有无灼热□有无不消化食物□有无虫卵□有无脓血□是否感觉总欲大便□但便出不爽□）小便（次数□量多□少□不畅□不禁□颜色□频数□有无血尿□有无浑浊□有无灼热感□小便时有无疼痛□通畅否□气味有无异常□皮肤情况（有无斑疹□斑疹颜色□皮肤颜色□有无肿胀□肿块□质地□疮疖□局部颜色□痒否□痛否□肤温□）★女性还附加以下几条月经（周期□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经□）白带（有□无□多□少□白□黄□腥□臭□）胎产情况（有无经历胎产□孕几产几□□有无流产史□）请回答身体是否有如下这些症状发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□心烦□易恐□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□不喜卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕□）七情何者为重（喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸□）所做过的检查：血常规□大小便□肝肾功能□ x片检查□ b超□内窥镜检□ CT□核磁□其他：__________________________________________________________ ________________________________________________________________。
电子病历模板(
[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。
无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
未予治疗。
近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。
3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。
于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。
现为进一步诊断治疗，来我院就诊。
门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。
自发病以来，神志清，精神、食欲可。
大便无异常。
既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。
无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史：出生并生活于陕西西安。
无疫地接触史，无放射物毒物接触史。
无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。
婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。
生育史：1-0-0-1。
家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。
电子病历操作说明(一)2024
电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。
本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。
正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。
2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。
二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。
2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。
3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。
4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。
三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。
2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。
3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。
四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。
2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。
3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。
五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。
2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。
总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。
熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。
电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
心内科入院记录-电子病历模板1
姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。
未引起注意，未行任何治疗。
4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。
未引起重视，自服行军散症状无缓解。
就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。
查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。
为进一步治疗急诊我院收入我科。
发病以来，精神差，睡眠欠佳。
大小便正常。
过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。
否认手术外伤史及食物药物过敏史。
预防接种史欠详。
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。
有抽烟，无嗜酒等不良习惯。
中专毕业，从事小学教育。
家族史：否认家族遗传病史及类似病史。
体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。
颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。
门诊电子病历模板
XX市XX院以下空白门（急）诊病历单姓名：XX 性别：男年龄：5岁科室：发热门诊就诊时间：2021年08月31日09:15主诉：咳嗽咳痰4天，发热1天。
现病史：患儿家属代诉患儿4天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳少许黄痰，伴流涕，1天前开始出现发热，最高体温达38.1℃，具体热型不详，无畏寒、寒颤，无胸痛、气促，无咽痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，曾至某诊所就诊，药物治疗后症状无明显好转，仍反复咳嗽、咳痰，为求进一步诊治，遂来我院发热门诊就诊，自发病以来，患儿神志清楚，饮食、睡眠可，大小便正常。
个人史：否认新型冠状病毒肺炎疫区及相关患者接触史。
既往史：否认药物过敏史；否认蚕豆病病史。
查体：体温：36.9℃，体重：19Kg，神志清楚，双侧睑结膜无充血红肿，咽红充血，双侧扁桃体未见明显肿大，无异常分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，呼吸：24次/分，心率：110次/分，心律齐，手足及臀部未见明显疱疹。
诊断：急性支气管炎。
诊治计划：1.行新型冠状病毒核酸检测并已送检。
2.（2021年08月30日本院）血常规+CRP：WBC：9.5*109/L，N%：68.7%，L%：20.7%，RBC：5.23*1012/L，PLT：201*109/L，CRP：＜10mg/L。
3.用药：愈酚喷托异丙嗪颗粒 5g 口服每日3次；吸入用布地奈德混悬液0.5mg联合硫酸特布他林雾化液2.5mg 加入注射用水2ml雾化吸入立即（护士签字：）。
4.注意休息，多饮水，加强营养，按时服药，加强翻身拍背促进排痰，监测体温、咳嗽、咳痰、呼吸、神志、饮食、尿量及夜间睡眠等变化情况，注意卫生、勤洗手、戴口罩、居室通风。
5.必要时转上级医院进一步诊治，不适随诊。
医师签名：XX日期：2021年08月31日。
电子病历的介绍
电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。
电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。
（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。
因此，病历内容更全面充分。
电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。
2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。
3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。
4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。
5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。
6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。
7、电子病历提供更高效的服务。
电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。
电子病历模板
1.主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。
为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}[][][][][]{}3.查体：{T：[36.8]℃； P：[120]次/分； R：[30]次/分； BP：[0]/[0]mmHg}。
[发育正常]，[营养中等]。
神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部[无畸形，前囟未闭。
平坦（15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。
[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。
[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。
心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。
电子病历模板
电子病历模板
患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。
现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。
患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。
查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。
头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。
神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。
诊断
急性部分性脑血管发作。
医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。
复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。
电子病历操作说明
电子病历操作说明电子病历是医疗机构记录和管理患者病情的一种方式，相比传统的纸质病历，电子病历具有更高的可靠性、安全性和便捷性。
以下是电子病历的操作说明：1.登录系统：进入电子病历系统前，首先需要进行登录。
输入用户名和密码，点击登录按钮即可进入系统。
2.患者信息录入：在系统中，点击新建病历按钮，进入患者信息录入界面。
在此界面中，输入患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等，并上传患者的照片。
确认信息无误后，点击保存按钮进行保存。
3.病历录入：在患者信息录入后，进入病历录入界面。
根据患者的主诉、病史、体格检查结果等内容，进行详细的病历记录。
可以使用系统提供的模板进行录入，也可以手动输入。
在录入时，需要详细、准确地记录病情，并可以上传相关的检验结果、影像资料等。
确认无误后，点击保存按钮进行保存。
5.病历打印：在系统中，可以将电子病历打印出来，方便医生进行诊断和治疗。
选择需要打印的病历记录，点击打印按钮，进行打印设置，包括打印纸张大小、打印份数等。
确认设置无误后，点击打印按钮进行打印。
6.病历归档：对于已经诊治完成的患者，可以将其病历进行归档，以便后续查看。
选择需要归档的病历记录，点击归档按钮，选择归档位置和方式，进行归档操作。
7.病历管理：在电子病历系统中，可以对病历进行管理，包括查询、排序、筛选等。
根据患者的姓名、疾病类型、就诊日期等信息，进行病历的查询和排序。
可以根据需求进行筛选，筛选出满足条件的病历记录。
8.病历安全和隐私保护：在电子病历系统中，要确保病历的安全和隐私保护。
采取必要的措施，防止病历信息的泄露和篡改。
只有授权的人员才能进行病历的访问和修改操作。
9.数据备份和恢复：定期进行电子病历数据的备份，以防止数据丢失。
同时，建立数据恢复机制，确保在发生故障或灾害时，能够及时恢复病历数据。
总结：电子病历的操作包括登录系统、患者信息录入、病历录入、病历查看和修改、病历打印、病历归档、病历管理、病历安全和隐私保护、数据备份和恢复等步骤。
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什么是结构化
医嘱：5%葡萄糖500ml静滴，2次/日 药品： 5%葡萄糖药品名称分类字典编码 剂量：500ml剂量单位字典编码 频次： 2次/日频次字典编码 途径：静滴给药途径字典编码
什么是结构化
医嘱：明日全麻下行右肾肿瘤切除术 时间：明日标准时间 麻醉方法：全麻麻醉方法字典编码 手术名称：肿瘤切除术手术编码 部位：右肾解剖部位字典编码
（2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息； （3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； （4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗； （5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、
资源计划和业绩管理的数据； （6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； （7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共
院间集成 ：
不同医院的各种系统里的病历信息， 各种卫生服务系统（计划免疫、妇幼保健、社区卫
生）的健康信息
跨地域集成：
不同地区系统里的健康信息
电子病历的信息集成
界面集成 点对点接口
电子病历的信息集成
数据集成
HIS EMR PACS LIS 社区卫生 病案 ….
异构系统
异构系统信息集成平台
电子病历目标：智能化主动服务
纸质病历
是医生的自然语言的文字记录，对病情类似的病人， 由不同的医生会书写出两份完全不同的病历，目前 的计算机技术难以处理。
“结构化”的电子病历
按照医学专业要求尽可能地将病历中的知识点及其 逻辑关系提炼出来，在使用统一的医学专业术语的 基础上进行编码，满足计算机处理的要求。
数据集成
抽取各系统的数据，重新组织后统一存储，安全性好，便于后 续处理，但无互操作性（interoperability）。
平台集成
在统一的数据编码与信息模型标准的基础上，通过专门的数据 和业务交互系统，集成各类应用系统，构建医院信息资源中心， 实现日常运营的数据交换和业务协作，在平台上实现医院内部 业务应用系统的协调性和互操作性。
ICD国际疾病分类标准 DICOM数字影像标准
HL7 卫生信息交换标准
LDINC 实验室交换标准
ICPC国际社区医疗分类标 准
ICPM国际医疗过程分类
CCOW应用程序界面的 集成标准
UMLS统一医学语言系 统
RCC——Read临床术语分类 IHE（Integrating the
NANDA护理诊断编码 SNOMED 医学术语标准
EHR是以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主 体健康的信息仓库。
电子病历的定义
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存 储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的 一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不 属于本规范所称的电子病历。
--President George W. Bush, January 20, 2004
电子病历的功能特征- HIMSS
Healthcare Information and Management Systems Society
（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地 访问病人健康记录的能力；
用信息技术，有效开发和利用信息资源。
电子病历的内涵 EPREMREHR
内容信息： 1、内容：健康记录 2、时间：整个人的生命周期 3、形式：数字、文字、图像、声音 4、范围：家庭、医院、地区
卫生信息化总体框架463121
互联互通
公共卫生 医疗服务
信息共享 有效协同
国家级人口健康 信息平台
病历主界面
电子病历浏览
临时、长期医嘱浏览
历次检验结果浏览
同项多次检验值变化曲线
CT图像浏览 超声浏览
DR图像浏览 检查报告浏览
病理影像浏览
大交班病历讨论
肝胆医院七个病区 每周进行大交班的病历讨论
手术麻醉记录单
多路视频录制
三维重建
4.6移动护理
病人列表 检验检查结果
功能列表 输液医嘱执行
返回
检验危急值提醒
医嘱自动审核提醒
安全提醒和控制
数据补录有时间限制 病历归档后不允许修改
更改痕迹保留
患者隐私保护
电子病历的信息集成
院内集成：
病历信息以不同的形式存在于不同的系统里：HIS （医嘱）、LIS（检验）、PACS（图像）、EMR （病历）
同一患者在不同时间的病历
计划生育信Biblioteka 信医疗保障（新农合）
息
省级人口健康
息
信息平台
安
药品供应保障
标
电子病历 电子健康档 全员人口
全
准
综合管理
数据库
案数据库
数据库
保
体
动态更新完善
障
系
区域人口健康信息平台
地市级、县级
体
系
信息网络
基于电子病历的 医院信息系统
基层医疗卫生 管理信息系统
公共卫生 信息系统
计划生育 信息系统
电子病历系统
息化建设试点工作的通知
电子病历相关的规范
2014-5，电子病历基本数据集， 2014-5，电子病历共享文档规范 2014-5，基于电子病历的医院信息平台技术规
范 2014-5，基于电子病历的医院信息平台建设技
术解决方案
中国电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）
C-EMRAM 模型， 2011年下半年（卫生部医院管理研究所）
护理记录录入 体征录入
EHR电子健康档案
自助式测量数据管理
闵行设立15个健康小屋，已开展健康检 查53.7万人次、128.8万项次。
心功能仪
脂肪测定
血糖仪 肺功能仪
血压仪 心电图仪
BMI仪 骨密度仪
电子病历相关的规范
2009-12，电子病历基本架构与数据标准 2010-03-04 《电子病历基本规范（试行）》 2010-10-14 关于开展电子病历试点工作的通知。 2011-01-04 《电子病历系统功能规范（试行）》 2011-05-24 关于推进以电子病历为核心医院信
卫生报告和流行病学活动。 （8） 支持临床试验和循证研究。
电子病历系统的定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的 采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、 保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能 化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急） 诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、 影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
EMR与EHR架构
临床数据中心CDR(clinical data repository
电子病历的信息集成
平台集成
电子病历的信息集成医院信息集成
以电子病历为核心的医院信息平台：
集成各类应用系统以及日常运营的数据交换和业务协作平台 实现医院内部业务应用系统的协同行和互操作性 支持不同系统之间的医疗数据整合和交换
电子病历临床文档CDA Clinical Document Architecture ：
目的：满足医疗卫生服务机构信息交互和共享为目的临床信息 记录
方式：结构化+标准化， 完整性：有完整的上下文语义 可读性：机读+人读
业务域
业务活动分类
业务活动记录
电 子 病 历
电子病历数据架构
电子病历共享文档标准（目录）
Health Enterprise）工 作流标准
电子病历结构化的难点和策略
难点：
描述性语言，缺乏规范，难以分解。 内容种类多，缺乏统一结构。 现在的信息技术，无法处理自然语言。
策略：
易于结构化的：
数字、代码
不易于结构化的：
文字描述部分
非结构化内容的处理：
关键词、半结构化、框架性结构化
2011-01-04 《电子病历系统功能规范（试行）》
患者服务
一卡通 预约服务
服务患者
自助服务 APP
其他
电子图书馆 电子期刊
24小时医学频道
远程会诊
以电子病历为核心的临床信息系统
移动医疗
医疗质量监管和控制
临床路径管理（静默式）
电子病历
医嘱
病历
护理
电子 申请
输血
治服疗 务临床手术
……
LIS
超声 手术 麻醉
7级
完整电子病历系统，区域医疗信息共享
0%
6级 5级
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 统一数据管理，各部门系统数据集成
0.56% 0.56%
4级
全院信息共享，中级医疗决策支持
6.74%
3级
部门间数据交换，初级医疗决策支持
43.82%
2级
部门内数据交换
24.16%
1级
部门内初步数据采集
9.55%
– 智能支持：各医疗环节中有智能化支持
5级：统一数据管理，各部门系统数据集成 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享
卫生部电子病历系统功能应用水平等级
终极目标 下一目标 目前水平
电子病历实现与应用的难点
信息的结构化和标准化 智能化的主动服务 电子病历信息集成与共享
《电子病历基本规范（试行）》，卫生部，2010年
电子病历概念
EPR： Electronic Patient Record CPR：Computerized Patient Record EMR：Electronic Medical Record EHR： Electronic Health Record 目标：不是将纸质文字存储到计算机,而是利
电子病历系统的定义 电子病历系统的功能 电子病历应用水平等级评价